外科手段初治分化型甲狀腺癌的相關要點問題

孫榮昊， 樊晉川， 李 超

甲狀腺癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，發病率逐年遞增，尤以中青年女性發病較多。分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、Hürthele細胞腫瘤及嗜酸細胞瘤，發病率占甲狀腺癌的90%以上［1］。除去乳頭狀癌中一些預后較差的組織學亞型(高細胞型，柱狀細胞型，彌漫硬化型等)外，其他DTC的預后較好，通稱為分化良好型甲狀腺癌(well differentiated thyroid carcinoma，WDTC)。通過合理的治療，WDTC的10～15年生存率為85% ～90%［2］，外科手術作為WDTC初治時的主要治療手段，其作用顯得尤為重要。雖然手術治療甲狀腺癌已經有一百多年歷史，且近二三十年對一些手術問題的研究取得了很大進展，但至今仍對初次手術的切除范圍及淋巴結清掃的指征及范圍等要點問題存在較大爭議，本文就其相關熱點問題予以綜述。

1 手術切口的選擇

分化型甲狀腺癌手術的傳統術式包括甲狀腺癌擴大根治術、根治術及改良根治術等，對于淋巴結的清掃則主要采用傳統的頸淋巴結清掃術和改良型(功能性)頸淋巴結清掃術。相應的傳統切口多為L型、Y型、H型、X型及單臂弧形等。這些傳統術式及其使用的切口雖能夠充分有效的暴露術野，利于手術操作，但切口較大且大部分垂直于皮紋，術后頸部瘢痕明顯，同時傳統手術術后靜脈回流較差，常導致耳顳部、頸外、鎖骨下、枕部和肩部皮膚麻木，頸及肩部變形、斜方肌萎縮、上臂功能障礙以及患側面部水腫等術后并發癥。因此，自20世紀60年代以來，國內外學者先后提出了功能性頸淋巴結清掃術(保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈及副神經)以及選擇性或區域性頸淋巴結清掃術，甚至國內有學者從1999年開始對部分甲狀腺癌患者施行保留頸叢感覺神經的功能性頸清掃術。因淋巴結清掃范圍很大程度上決定了切口的選擇，故許多新式切口亦開始運用于臨床，先后出現了領式切口、低位長領式切口、頸部環形切口、頸前正中切口聯合局部小切口及頸部三個皮紋切口等。一些臨床研究也已證實，采用這些新式切口在理論上及技術上有可行性，療效確切，不會增加與手術相關的并發癥，且相對于傳統切口頸部瘢痕小而隱蔽，可以滿足部分患者對頸部功能與美觀的需求，從而提高生活質量。如關于頸部三個皮紋小切口的臨床研究就顯示，該切口行頸淋巴結清掃術既不影響頸淋巴結清掃效果又能兼顧功能與美容，是甲狀腺癌淋巴結清掃的一種較為理想的手術入路［3］。但我們應該辯證的看待新式切口，不能忽略其局限性與適應證。一般低位長領式切口適用于N0及N1、淋巴結轉移僅局限于Ⅵ區、頸內靜脈旁淋巴結較小(＜3 cm)、無包膜外侵犯的甲狀腺乳頭狀腺癌患者，但如術前已有不規范頸清掃術史或淋巴結有明顯外侵、廣泛轉移者則不能選擇該種切口［4］。對于B超、CT等檢查明確V區腫大淋巴結為單一或僅局限于某一部位時可以運用頸前正中切口聯合局部小切口行區域性淋巴結清掃術，而當懷疑發生V區淋巴結多發轉移時，聯合切口的手術視野則存在缺陷，還是推薦運用傳統的L型切口為宜［5］。因此，面對初次就診的DTC患者應該采用新式切口還是傳統切口，術前的準確評估具有舉足輕重的作用。臨床醫生應在術前評估腫瘤的浸潤情況，頸部是否存在腫大淋巴結及其分布情況，腫大淋巴結是否為轉移性淋巴結等。術前可通過體格檢查及頸部B超、CT檢查等明確頸部淋巴結的情況，對于腫大淋巴結的性質，可通過穿刺活檢明確。選擇切口是手術的第一步，其直接影響手術的全過程，有著重要的意義。只有通過全面評估后選擇合適的切口才能使手術順利進行，做到根治性、功能性和美觀性相結合。

2 甲狀腺的切除范圍

一直以來關于DTC患者初次手術時的切除范圍存在較大爭議。從腫瘤的角度考慮，廣泛性切除可最大限度地延長患者的生存期，卻以犧牲患瘤器官及功能為代價。局限性切除是在腫瘤根治的前提下盡可能地保全甲狀腺功能，從而提高患者的生存質量，但復發風險隨之而來。就甲狀腺角度考慮，DTC初治手術范圍的主要分歧在于甲狀腺全切術和甲狀腺部分切除術的選擇上，如何掌握“適度”是甲狀腺切除應予重視的原則。國際上，西方國家最新權威指南多主張全切;NCCN指南［6］提出，年齡＜15歲或＞45歲、有頸部放射史、有遠處轉移、有淋巴結轉移、雙側結節、浸潤超出甲狀腺包膜、侵襲性亞型、多個癌灶、臨床上證實存在淋巴結轉移、腫瘤直徑＞4 cm(絕大部分濾泡狀癌，微浸潤癌等也可選擇)等高危因素的患者應該全切;ATA指南［7］認為除去低風險的微小癌患者，腫塊直徑＞1 cm即應全切。然而，甲狀腺次全切除術以及腺葉切除加峽部切除術被廣泛的應用于日本，日本甲狀腺外科醫生協會和日本內分泌外科醫師協會(JSTS/JAES)指南［8］認為只有當腫瘤直徑＞5 cm、淋巴結轉移灶直徑＞3 cm時方使用全切術。相較于歐美和日本截然相悖的態度，國內一些學者支持以患側腺葉切除術或次全切除術等部分切除術為主的傳統術式。2010年的一項臨床研究也顯示，全切術后生存率并沒有顯著提高［9］。但另一方面，越來越多的臨床醫師開始接受西方觀點，主張行全切術，認為其優點在于:(1)因甲狀腺乳頭狀癌的分布42.4%～92.0%呈多灶性，28.8%～43.0%對側腺葉可能會存在影像學無法發現的微小乳頭狀癌病灶［10］，全切術可以提高局部控制率，減少腫瘤的復發及轉移;(2)全切術后有助于應用核素進行全身治療;(3)其利于術后通過血清甲狀腺球蛋白水平監測腫瘤的復發;(4)其可改善高危組分化型甲狀腺癌患者的生存期及死亡率，可有效避免原發灶復發后的二次手術，同時避免術后出現甲狀腺癌去分化的可能。中國抗癌協會頭頸專業委員會［11］提出當腫瘤直徑＞4 cm、有頸部放射史、已知遠處轉移、雙側癌性結節、甲狀腺腺體外浸潤、不良病理類型、雙頸廣泛淋巴結轉移時采用全切術，其他情況考慮部分切除術。筆者認為，選擇術式應該綜合考慮臨床分期和風險分級兩大因素，同時考慮復發和并發癥等其他因素進行綜合評估，注意“同一性”的同時也需注意“特殊性”，有條件的選擇不同術式。

3 淋巴結的清掃范圍

DTC頸部淋巴結轉移率很高，通常認為其轉移途徑為:原發灶－中央區淋巴結－頸側區淋巴結－遠處轉移［12］。區域淋巴結轉移率分別為:Ⅵ區(78.8%)、Ⅳ區(72.9%)、Ⅲ區(60.2%)、Ⅱ區(43.8%)和ⅤB 區(16.9%)［13］。頸部淋巴結一旦發現轉移尤其是頸側區，則易出現術后淋巴結復發且縮短無病生存時間，預后相對不佳，所以目前國內外對證實為cN1或是pN1及以上分期的DTC行相應區域的治療性頸淋巴結清掃普遍推薦。對于預防性中央區頸清，由于目前沒有充分證據顯示預防性中央區頸清術能夠提高DTC患者的生存率，歐美等國一反在甲狀腺全切術上的激進態度，顯得較為保守。NCCN指南［6］認為當Ⅵ區淋巴結陰性時，只有具備指南中提到的高危因素時才行預防性頸清;ATA指南［7］只推薦對T3和T4的患者進行預防性中央區頸清。恰恰相反，日本JSTS/JAES指南［8］在這一問題上又顯得比較激進，其認為是否轉移至Ⅵ區通過術前的影像學及病理學資料很難評估，若該區域復發，再手術可能帶來嚴重的并發癥如喉返神經損傷以及永久性甲狀旁腺功能減退等。故該指南推薦常規行預防性中央區淋巴結清掃術。針對預防性頸側區清掃術，因現在還未有證據顯示其能提高患者的總生存率，故西方的指南普遍不推薦，如NCCN指南［6］提出只有當存在可觸及的淋巴結或者淋巴結陽性才清掃Ⅲ、Ⅳ區淋巴結，Ⅱ、Ⅴ區是否清掃主要依據臨床判斷和超聲檢查結果決定。然而有觀點認為該術式雖不能提高總生存率但可以減少淋巴結復發的風險并能提高無病生存率，日本就有研究［14］認為對于具備男性、高齡、大的原發病灶、浸潤到甲狀腺包膜外及存在遠處轉移等特征的DTC建議進行預防性頸側區清掃術。國內對于以上問題同樣存在爭議，考慮到Ⅵ區轉移率極高，推薦無論是cN0還是cN1的患者均行預防性中央區淋巴結清掃術。是否行頸側區淋巴結清掃應根據淋巴引流途徑和術中冰凍活檢結果綜合判定，術中常規逐區行淋巴結冰凍活檢非常重要，若Ⅵ區陽性則需行頸側區淋巴結清掃(Ⅱ～Ⅳ區)，Ⅱ～Ⅳ區淋巴結陽性則需行Ⅴ區淋巴結清掃。必須指出的是，行頸清時容易遺漏的部位包括頸總動脈后方、喉返神經后方、胸骨頸靜脈切跡后方、頸總靜脈表面胸鎖關節后方;術中應注意分離并保留副神經，頸內靜脈和胸鎖乳突肌以期達到功能性頸清;同時可以考慮保留頸部感覺神經。

4 腔鏡手術的進展

20世紀末，腔鏡手術開始逐漸運用于臨床，首例腔鏡下甲狀腺切除術(endoscopic thyroidectomy，ET)由Hascher等于1997年完成，之后ET迅速發展出多種手術徑路和操作方法，適應證也從甲狀腺的良性疾病擴大到低危的分化型甲狀腺癌。腔鏡甲狀腺癌手術大致可分為完全腔鏡手術(total endoscopic thyroidectomy，TET)和腔鏡輔助手術(video-assisted thyroidectomy，VAT)。國內一些經不同入路行TET的臨床研究顯示:TET治療早期DTC能達到傳統手術相同的根治效果，具有安全性、可行性、美容性等特點，但要求術者必須具備豐富的開放手術經驗及良好的內鏡操作技術［15-16］。VAT手術具備諸多優點，與開放手術相比其切口較小，美容效果較好，術后疼痛輕微;與TET相比其更類似于開放手術，學習周期短，不需要CO2充氣維持手術空間，避免了高CO2氣壓帶來的并發癥，且利于在復雜情況下轉為開放式手術。國外有研究分別運用VAT和開放式入路治療DTC，在其他條件相同的情況下平均隨訪(3.6±1.5)年，結果發現復發率和轉移率無統計學差異［17］。也有研究將VAT手術擴大運用于功能性頸清并取得較為滿意的效果［18］。甚至某些腔鏡手術入路為經口途徑，與開放手術相比不僅有利于美觀還更有利于對Ⅵ區淋巴結的清掃［19］。加之近年來在內鏡基礎上還發展起來了甲狀腺機器人手術(robotic surgery)［20］，這些進展都使腔鏡手術的未來充滿希望。但面對這些優點，許多學者仍持謹慎態度。鑒于目前腔鏡手術在DTC的運用上多處于研究階段且可能增加復發風險，故目前不應過分推薦，即使運用也應嚴格掌握適應證，同時運用時應以徹底切除腫瘤的外科觀念為原則。

5 其他熱點問題及今后努力方向

對于DTC的爭論不僅局限于上述熱門話題，隨著學科的發展，其他一系列問題也需要我們在今后的臨床工作及研究中明確。如BRAF、RAS等基因的測定對初次手術方案制定的潛在性指導意義如何;＜1 cm的微小癌的處理問題;妊娠期DTC患者將如何處理;是否應根據腫塊侵襲性的程度對分化型甲狀腺癌分級以及如果初治時由于術式不規范造成復發，二次手術的切除范圍應為多少等問題都是當今外科手段在初治分化型甲狀腺癌的過程中值得注意的，解決這些問題對我們臨床醫師來說既是挑戰更是機遇，需要大家共同努力，使本專業在整體上快速平衡發展，在局部問題上取得關鍵性的突破，為廣大患者造福。

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