PFNA治療老年不穩定股骨轉子間骨折并發癥分析

李獻 浙江省松陽縣古市醫院 松陽 323406

PFNA治療老年不穩定股骨轉子間骨折并發癥分析

老年不穩定股骨轉子間骨折 股骨近端防旋髓內釘 內固定 并發癥

2007年1月—2011年10月筆者運用股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）治療老年不穩定股骨轉子間骨折40例，其中8例術中、術后發生并發癥，現對其原因進行回顧分析，報道如下。

1 臨床資料

本組40例，男15例，女25例；年齡60～83歲，平均72.6歲；受傷原因：摔傷28例，車禍傷12例；骨折按Evans分型：II型6例，III型21例，IV型10例，V型3例；其中伴有內科合并癥26例。

2 治療方法

先完善術前相關檢查，以確定有無內科合并癥，如有相關內科疾病進行積極治療，對手術的耐受性進行評估。采用持硬麻或全麻，行開放復位或半閉合復位PFNA內固定：患者仰臥于骨科手術牽引床，患肢內收10°、內旋15°在C臂機透視下骨折閉合復位，滿意后消毒鋪巾，在股骨大轉子上方5㎝處作手術直切口，沿肌纖維方向鈍性分開臀中肌及臀小肌，觸及大粗隆頂點中央或稍外側為進釘點，插入導針，擴髓，沿導針將PFNA主釘插入股骨髓腔內，操作困難時切開復位，在C臂機監測下調整主釘的深淺以便使螺旋刀片在合適的位置打入股骨頸，確定螺紋導針的位置良好（X線正位片在股骨頭的中下1∕3，側位片在股骨頭頸的中間），測量所需的螺旋刀片長度，將選好的螺旋刀片處于解鎖狀態敲入，鎖定刀片，最后依據瞄準器擰入遠端固定螺釘，上好尾帽?；顒踊贾?，檢查固定牢固程度，徹底沖洗切口，放置引流管，逐層關閉切口。術后鼓勵患者行髖膝伸屈功能鍛煉，服用抗骨質疏松藥物，定期X線檢查。

3 結果

術中并發癥：置釘困難2例，大粗隆劈裂1例，螺旋刀片位置不佳1例；術后并發癥：螺釘切出股骨頭1例，髖內翻2例，深靜脈血栓形成1例。

4 討論

老年不穩定股骨轉子間骨折的治療，現在多主張對有條件的股骨轉子間骨折盡早行手術內固定治療，以減少長期臥床帶來的嚴重并發癥。

股骨近端防旋髓內釘（PFNA）適用于治療各種類型的股骨轉子間骨折。但是，使用PFNA術中、術后也會出現一些并發癥：①置釘困難：是指大粗隆頂點開口擴髓后PFNA主釘不易插入，早期由于缺乏經驗，本組發生2例，發生率5%。遇大粗隆頂點開口偏差、髓腔偏小、股骨干過度前弓、患者偏胖等情況下容易發生。術前拍攝健側股骨正側位X線片，與患側進行對比，了解髓腔的大小，股骨的形態是否有解剖異常，以便及時選擇或更換內固定物，否則會發生置釘困難，甚至造成股骨干醫源性骨折；手術開口時一般位于大粗隆頂點或稍偏外側作為進針點，沿導針充分擴髓，一般要求近端髓腔擴髓至17mm［1］，置入后及時X線監測，進釘點有誤時及時調整；體形偏胖者可適當擴大切口，有時可采用側臥位以方便主釘打入。②大粗隆劈裂：近端擴髓不充分、進釘點有誤和體位不當，或使用過強的暴力，強力推進主釘，容易使大粗隆后外側區劈裂，骨折端重新移位，導致手術時間延長，出血增多，手術時應盡可能用手邊轉動邊向前推插髓內釘進入髓腔，或安裝打入器在手柄上，用錘子輕敲協助髓內釘進入，切不可盲目使用暴力。③螺旋刀片位置不佳：根據PFNA的設計原理，螺紋導針理想的位置應該是X線正位片位于股骨頸的中下半部分，側位片位于股骨頸的中央，深度要求位于關節面下5～10mm，必須掌握好前傾角和頸干角，若有難度時可延長切口，顯露骨折端直視下復位，調整主釘位置使導針位置滿意，否則正確安裝螺旋刀片有一定難度，造成位置不佳，因為它只能一次成功，不允許重復操作。④螺釘切出股骨頭或髖內翻：盡管PFNA治療老年不穩定股骨轉子間骨折時，不要求小轉子的復位固定，由于股骨頸內后側骨質缺損，壓應力難以通過股骨距轉導，手術時螺旋刀片置入沒有把握好前傾角和頸干角，如遇嚴重的骨質疏松患者，影響了螺旋刀片的錨合力，再加上患者負重過早，容易造成螺釘切出股骨頭或髖內翻，導致手術失敗。手術時準確操作，寧可多幾次X線監測，只有導針位置正確，才能確保螺旋刀片的正確置入，術前應嚴格根據骨折的類型結合骨質疏松程度，選擇長短合適的內固定物，對粗隆下骨折，可以使用加長型的PFNA主釘；對于高齡骨質疏松及不穩定型骨折患者，應持保守謹慎的態度，可采取先被動后主動，先床上鍛煉后負重鍛煉的常規練習方法［2］，而不必一味追求下床時間早；對一些高齡的嚴重骨質疏松患者，骨質量太差，身體狀況不允許的患者不妨采用生物型加長柄人工股骨頭置換［3］。⑤下肢深靜脈血栓（DVT）形成：血管內皮損傷、血液成分改變和血流緩慢是DVT形成的三大因素。老年人手術本身是引起DVT的最危險因素，活動受限，臥床導致血流相對緩慢，遇全麻、手術時間延長，急性失血或隱性失血，禁食禁飲體液丟失等，血小板異常升高，血液黏度增高，容易導致DVT的發生；可行D-二聚體的檢查，靜脈造影，預防性使用低分子肝素類藥物、阿斯匹林等，對已發生DVT，可予尿激酶抗凝、溶栓等治療。

［1］徐松，張雄文，王建龍，等.PFNA治療老年不穩定股骨粗隆間骨折的療效分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2010，25（8）：721.

［2］范忠明，曹陽，伍瓚，等.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2009，24（2）：151.

［3］呂龍，牛嘯博，張劍君，等.生物型加長柄關節置換治療高齡股骨轉子間骨折［J］.中華骨科雜志，2012，32（7）：637.

2012-12-04