中醫治療H7N9亞型禽流感病毒所致重癥肺炎的臨證實踐

常 寧 仲 景 指導 奚肇慶

（江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029）

H7N9型禽流感是于2013年初在上海和安徽率先發現的新亞型流感病毒?；颊卟∏榧敝?，出現高熱、呼吸困難、肺部炎癥實變等重癥肺炎表現。盡管有呼吸機支持、類固醇激素、輸注免疫抗體、維持器官功能等治療措施，但危重病患仍迅速發展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、急性肝腎衰竭并死亡。雖然目前人際傳播尚未得到確認，也不能完全排除今后發生大流行的可能。筆者結合江蘇省中醫院通過中西醫結合方法成功救治的1例重癥患者，分析其病情特點，總結診治過程中的實踐經驗，為今后中醫規范高效地救治重癥肺炎提供參考。

1 病案資料

付某，男性，55歲，3月底宰殺母雞1只，4月5日出現發熱惡寒，咳嗽，咯黃膿痰，痰中帶血，予頭孢曲松等治療無效，體溫高達40℃，2013年4月10日收住江蘇省中醫院呼吸科。當時：T 39.2℃、P 88次/min、R 22 次/min、BP 108/70 mmHg，神清，無皮疹，淺表淋巴結無腫大，鞏膜無黃染，咽部無充血，兩側扁桃體無腫大，雙肺呼吸音稍粗，左下肺聞及濕啰音，動脈血氣：pH 7.471、PO260.5 mmHg、PCO233.7 mmHg。中醫診斷為風溫（風熱犯肺）；西醫診斷為右肺肺炎?；颊?012年9月因摔傷行“右鎖骨骨折切開復位內固定術”，2013年3月診斷為緩和的血清陰性對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征，有煙酒史20余年，無過敏史或遺傳病史。治療予莫西沙星抗感染，氨溴索化痰，中藥麻杏石甘湯合銀翹散疏風清熱，肅肺平喘。但患者高熱不退，胸悶氣喘，脈氧下降，4月11日白細胞計數1.80×109/L、淋巴細胞絕對值 0.70×109/L、血小板89×109/L、超敏C反應蛋白63 mg/L，胸部CT示右中肺及兩下肺感染。懷疑病毒性肺炎，改用奧司他韋（達菲）75 mg，每日2次，美羅培南1.0 g，每8小時1次，無創呼吸機輔助通氣，取深部痰送疾控中心檢測H7N9病毒。動脈血氣：pH 7.459，PO262.2 mmHg，PCO230.6 mmHg，4 月 12 日轉入EICU，診斷：重癥肺炎；急性呼吸窘迫綜合征。救治措施包括美平、莫西沙星抗感染，奧司他韋抗病毒，無創呼吸機輔助通氣，烏司他丁拮抗炎癥反應，胸腺肽及靜脈用人免疫球蛋白提高免疫，留置胃管鼻飼營養和中藥清熱解毒，化濕透表，靜脈注射中藥針劑熱毒寧，使用甲潑尼松龍減輕中毒癥狀。江蘇省疾控中心回報：咽試紙甲流抗體通用檢測陽性。

4月15日患者谷草轉氨酶240 U/L、谷丙轉氨酶318 U/L，予天晴甘美、易善復保肝，達菲加量至150 mg bid。4月16日省專家組診斷為人感染H7N9禽流感確診病例，復查胸部CT：“兩肺感染，較4月11日病灶范圍增大”。呼吸機增加PEEP改善肺通氣，行液體負平衡，限制靜脈入量，輸注白蛋白支持，抗生素降級為特治星+萬古霉素防治繼發感染，補充腸道有益菌，促進胃腸動力，積極中醫辨證施治，清氣滌濁，寬胸開痹，益氣化痰。4月17日治療顯效，患者體溫下降，胸悶緩解，咳嗽減輕，咯痰量少，唯動則氣喘，仍有少量血絲。4月18日呼吸機氧濃度下調，停用球蛋白。4月19日能間斷脫機，甲基強的松龍劑量減半，停用奧司他韋和熱毒寧。4月20日鼻導管吸氧5 L/min下，動脈血氣：pH 7.45，PO290 mmHg，PCO247 mmHg。4 月 21 日呼吸機完全撤離，復查胸部CT提示“兩肺感染，與2013年4月16日片比較，左肺感染明顯吸收，右下肺病灶進展，左上肺肺大泡，左側少量胸腔積液，兩側局部胸膜增厚粘連”。4月22日停用甲基強的松龍、萬古霉素、易善復和白蛋白，4月26日停止靜脈用藥和輸液，患者能下床活動，自主飲食，粒細胞、淋巴細胞、血小板和肝功等指標恢復正常，4月28日轉回呼吸科?；颊咛礖7N9病毒核酸檢測連續3次陰性，2013年5月11日出院。出院診斷：人感染H7N9禽流感、重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征。

2 病情特點和治療評估

重癥肺炎是指有嚴重的中毒癥狀或有并發癥的肺炎，是一種臨床常見的危重疾病，病死率極高［1］。由于存在嚴重感染、缺氧等誘因，可激活多種炎癥細胞，導致機體合成和分泌大量細胞因子和炎癥介質，形成失控性釋放，引起全身炎癥反應綜合征和多臟器功能不全綜合征。盡管目前各個臟器支持技術及對抗微生物感染治療取得了較大的進步，但是目前重癥肺炎患者的病死率卻仍然很高［2］。多數研究者認為禽流感病毒刺激機體過度免疫反應，形成“細胞因子風暴”，造成肺組織等器官嚴重的免疫病理損傷，是致病致死的主要原因［3］。但也有研究對此表示質疑，因為某些感染禽流感病毒的實驗動物體內，未發現細胞因子大量產生，反而是由于病毒在體內的大量復制最終導致感染死亡［4］。國家衛生和計劃生育委員會公布的人感染H7N9禽流感診療方案指出：重癥患者病情發展迅速，多在5～7 d出現重癥肺炎，體溫大多持續在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現縱隔氣腫、胸腔積液等。截至2013年5月31日，中國內地131例確診病例，其中康復78人，在院治療14人，死亡39人。由此粗略估計，H7N9禽流感的病死率為30%，若是重癥病例，可能死亡率更高，可見現代醫療措施不是完美有效的。

該患者為中老年男性，有可疑接觸史，1周左右發病，持續高熱，咯痰帶血，抗生素治療無效，病情迅速進展，出現胸悶氣喘，呼吸窘迫，急性呼吸衰竭，繼發肝損黃疸，胸部影像顯示右中肺及兩下肺感染，同時外周血白細胞計數和血小板計數減少，符合重癥肺炎的診斷。中醫優勢是整體辨證，通過分析疾病的客觀反應，從而分析和解決臨床疾病問題，諸多中醫學理論的突破大都是以急癥治療作為突破口，與中醫急診治療水平的進步密切相關［5］。因此EICU救治該患者時，充分發揮中醫優勢，堅持全程參與，能夠有效退熱，改善呼吸，緩解癥狀，促進胃腸消化，保護肝腎功能，縮短西藥療程，從而降低救治難度。

3 辨治用藥和經驗總結

4月10日至4月16日（熱毒肺痹證）：患者發熱惡寒，咳嗽，咯黃膿痰，痰中帶血，體溫40℃，咽部無充血，左下肺濕啰音，舌質紅，苔薄白，脈浮數。服麻杏石甘湯合銀翹散，但高熱不退，呼吸窘迫，肺部出現濕啰音，需無創呼吸機輔助，體溫40℃，面紅煩熱，體若燔炭，頭痛乏力，胸悶汗出，咯痰量多，色黃質黏帶血，呼吸急促，喘促難續，大便溏稀，色黃綠，量少，日3～4行，舌質淡紫，苔淡黃厚膩，有裂紋，脈滑數。轉入EICU后由江蘇省名中醫奚肇慶教授主診，指出患者為中老年男性，素體虛弱，H7N9禽流感當屬溫熱疫毒，變化迅速，病情危重。肺為清虛之本，宣發肅降，通調水道，今疫毒熱邪蘊肺，氣分熱盛，灼津生痰，以致肺氣閉塞，濕伏痰阻，絡脈受損，故見高熱咳喘，咯痰帶血。治則宗清·葉天士“在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，入血直需涼血散血”之原則，予復方薤白膠囊（瓜蔞、薤白、半夏、黃連）6粒，每日3次，豁痰開痹，熱毒寧注射液（青蒿、金銀花、山梔）20 mL，每日2次，清熱解毒。擬方治以清氣透表，清化痰熱，益氣止咳，組成如下：生曬參6 g，葶藶子12 g，紫蘇子10 g，炙桑白皮10 g，炒山梔 12 g，薏苡仁 15 g，浙貝母 10 g，石膏 30 g，水牛角30 g，熊膽粉1 g，白茅根、蘆根各15 g，甘草4 g。4月17至4月24日（濕熱留滯）：患者體溫下降，胸悶氣憋緩解，可間斷脫機，舌質淡紫紅，邊有齒印，苔黃膩中裂少津，脈細弦滑。奚教授分析，溫熱之邪，最易耗氣傷陰，現氣分熱邪得清，證已有變，且大病后肺脾虛弱，氣虛痰阻，濕濁未化，苦寒不宜過劑。熱毒寧注射液用量減半，轉方扶正祛邪，清肺健脾，化痰散滯。具體組成如下：西洋參6 g，紫蘇子10 g，葶藶子12 g，桑白皮12 g，地骨皮 12 g，焦山梔 12 g，浙貝母 10 g，蘆根、白茅根各 30 g，生薏苡仁 20 g，蒼術 10 g，黃芩 10 g，丹參15 g，甘草4 g。隨后予蔻仁、草果、石菖蒲、茯苓、淡竹葉、六一散、檳榔等芳香祛濁，清熱利濕。藥后患者胸中煩熱得除，膩苔漸化，苔面津液漸增?？紤]濕熱之邪氤氳未清，方中又入丹參、白術活血健脾益氣。

4月25日至5月1日（氣虛陰傷證）：患者干咳偶作，咯痰量少，色黃質黏，無胸悶氣喘，咽干疼痛，胸背部見紅疹瘙癢，夜寐欠佳，體力漸增，舌質淡紫紅，舌苔中前部黃垢膩苔已化，唯舌根部仍見膩苔，脈細滑小數。奚教授考慮溫病之后，正氣虧虛，為防止燥濕利濕之劑過量傷陰，兼顧患者咳嗽、咽部不適、夜寐差，重新組方：西洋參8 g，紫蘇子12 g，桑白皮12 g，生薏苡仁20 g，茯苓、茯神各 12 g，炙枇杷葉 12 g，石菖蒲 12 g，桃仁、杏仁各10 g，蒼術、白術各12g，橘梗皮各8 g，枳殼12 g，炙遠志 8 g，玄參 15 g，板藍根 12 g，蘆根 20 g，黃芩12 g，丹參12 g，生甘草4 g?；颊呖诟裳释春托乇臣t疹瘙癢消減，轉回呼吸科，囑清淡飲食，適度活動，以養正氣，防止食復、勞復，中藥以益氣養陰潤肺、活血化瘀祛痰為主。5月2日至5月11日（調補善后）：患者無發熱咳嗽，胸悶喘息不顯，胸脘覺有氣上沖，進食易汗，舌質淡紫紅，苔薄中裂，脈細弦。證屬氣虛夾痰濁血瘀，治以益氣養肺，化痰祛瘀，佐以行氣降逆之品。組方如下：黃芪12 g，太子參 12 g，葶藶子、紫蘇子各 10 g，白芥子10 g，桑白皮10 g，陳皮8 g，枳殼10 g，旋覆花10 g（包煎）、丹參 12 g，虎杖 15 g，黃芩 10 g，炙甘草 4 g。5月6日起患者氣上沖胸好轉，唯動則易汗，脈細弦滑，方中去旋覆花、太子參，入生曬參6 g濃煎另服。2013年5月11日患者病愈出院，方藥帶回繼服。

按：中醫特色在于整體辨證，個體化治療，此次H7N9型禽流感主要累及中老年人，重癥患者多有慢性基礎病史，病情進展迅速，高熱咳喘，肺部浸潤實變，外周血粒細胞和淋巴細胞下降明顯，具有“本虛標實”的中醫特征?！靶爸鶞?，其氣必虛”，“正氣存內，邪不可干”。觀此例病案，55歲男性，嗜煙酒20余年，有風濕類疾患，肺功能減退，輕微接觸而發病嚴重，服用麻杏石甘湯合銀翹散疏風清熱，肅肺平喘，效果不好。究其原因，患者氣血不足，營衛失固，內有痰濕，感受疫毒后，衛分表證短暫，直犯氣營，熱灼津傷絡損，以致熱盛痰壅，肺氣痹阻，心營大傷，出現呼吸循環衰竭的表現，因此解表清熱肅肺不能奏效。鑒于患者病急勢危，熱毒熾烈、痰壅肺痹、血熱妄動、宗氣欲脫等標實急癥，當依托現代醫療技術，在呼吸支持，穩定循環，抑制病毒等的同時，急從實從標論治，病緩后則補虛固本。奚教授予復方薤白膠囊豁痰開痹，熱毒寧清熱解毒，中藥湯劑則重點清營涼血，瀉肺化痰，方可祛實以安正；藥味清中帶透，不過用苦寒，以防困遏邪毒，肺氣更閉，稍加益氣護津之品，短短數劑，效果即顯。因溫熱之邪，最易耗氣傷陰，故熱邪得清，疫毒漸退后，肺脾虛弱之象俱現?；颊呱裎α?，思睡納呆，咽干口黏，舌苔垢膩，中裂少津，脈細弦滑，辨證為濕濁內閉，氣陰兩傷，余毒未凈，治以益氣化痰，芳香祛濁，清熱利濕。

現代醫學強調重癥患者的營養支持，要求攝入足量的熱量和蛋白質，但對于糾正胃腸道功能障礙卻缺乏較理想的手段方法。清·尤在涇言“谷入而胃不能散其精，則化而為痰，水入而脾不能輸其氣，則凝而為飲”。脾虛胃滯，強食營養液體，尤如過食肥甘厚味之品，使濕熱留滯三焦，氣機氤氳不利，故見苔膩難化。奚教授效仿清·葉天士“分消上下之勢”，重用辛溫芳化、宣肺開郁、淡滲利濕之品，使濕熱從小便而出，彌漫三焦之濕熱自然分解，達到流動氣機，清濁相分之目的。如此水濕得化，脾胃復健，方能吸收營養，而不助長痰濕。其后邪去癥輕，膩苔漸化，津液漸生，但肺傷絡損，氣陰兩虧，痰濁血瘀未完全清除，故及時轉方補虛，予益氣化痰，養陰潤肺，活血祛瘀，扶正以善后。重癥肺炎的救治主要依靠現代醫學的器官功能監測與支持技術，如機械通氣、血液濾過（CRRT）、體外膜氧合（ECMO）、人工營養、免疫支持和強力廣譜抗生素等，但消耗資源多，住院時間長，醫療費用高?？股貫E用、耐藥菌滋生、院內反復感染、胃腸功能障礙、呼吸機氣壓傷和過量藥物造成肝腎損傷等不良情況，在臨床上屢見不鮮。通過此例中醫治療H7N9亞型禽流感病毒所致重癥肺炎的臨證實踐，有理由相信救治重癥肺炎時，依托現代醫療技術，中醫充分參與，科學辨證，合理選方，規范用藥，是完全可以提高臨床療效，達到穩定病情，縮短病程，改善預后的良好效果。

［1］American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America，Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，Ventilator-essociated for the healthcare-associatedpneumonia［J］.AmJRespirCritCare Med，2005，171（4）：388-416.

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［5］奚肇慶.中醫急診的發展與前景［J］.中國中醫急癥，2008，17（4）：425-427.