楊志旭教授應用四逆散加減方治療ICU譫妄的經驗

李 春

（中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091）

楊志旭為中國中醫科學院中青年名中醫，中國中醫科學院教授、主任醫師，碩士研究生導師，長期從事中西醫結合的教學與臨床工作，致力于急危重癥中西醫結合治療的同時，潛心研究中醫診療，其學術觀點根源于《黃帝內經》、《傷寒論》，集后世諸家之經驗，融會貫通，精心臨證，處方精當，方簡效宏?，F總結楊志旭教授治療ICU譫妄的證治體會以饗同道。

1 流行病學資料

ICU譫妄是重癥患者入住ICU期間常見的并發癥，發病率高，其發病率與患者年齡、疾病嚴重程度、創傷大小之間存在正相關。國外流行病學凋查顯示［1-2］，ICU內接受機械通氣的危重患者譫妄發生率高達60%～80%，老年患者譫妄發生率高達80%以上，未接受機械通氣或者疾病嚴重程度相對較輕的患者，譫妄發生率也達20%～50%。ICU譫妄尚沒有明確的診斷標準，其診斷基于臨床醫生對患者軀體和精神狀態的全面評估。楊志旭教授認為該病屬于中醫神志疾病范疇，病因病機在于心神不寧、肝氣郁結、治宜疏肝解郁，寧心安神，具體方藥選擇應根據患者臨床表現隨證加減。

2 心神不寧、肝氣郁結是ICU譫妄的主要病機

ICU患者由于病情危重、信息缺乏、家庭支持力不足、心理疾病等因素，易致精神空虛、胡思亂想、心神不寧，同時存在視覺刺激、交流障礙、睡眠剝奪等多種因素，導致情志失常，肝失疏泄，氣機郁結。廣義的神，是指整個人體生命活動的外在表現。狹義的神，即心所主之神志，是指人的精神、意識、思維活動。中醫認為神志統屬于心，分屬于五臟。誠如《靈樞·大惑論》云“心者，神之舍也”。因此，神志類疾病必損及于心，使心之氣血耗傷，心神失養，心神不寧，而見失眠、神志錯亂、注意力不集中、焦慮等心神失常表現。肝藏魂，主疏泄，有暢達氣血之功?；晔巧袼缮?，如《靈樞·本神》說“隨神往來者，謂之魂”?；旰蜕瘢íM義）都以血為主要物質基礎，心藏血，故藏神；肝藏血，故藏魂。表明心藏神、肝藏魂，二者關系密切。脾主運化，藏意，脾氣虛則失于運化，精氣乏源，思維活動減慢。肺主氣，藏魄，魂與魄往往并稱，肺氣虛則宗氣不足，魂魄渙散，神智錯亂。腎藏精，藏志，腎氣虧虛，精氣不足，記憶力減退。因此楊教授認為，心神不寧，肝氣郁結是ICU譫妄的主要病機，病位主要在心肝，涉及五臟。

3 疏肝解郁、寧心安神是ICU譫妄的主要治則

ICU譫妄治療當遵“虛實補泄”原則，治宜疏肝解郁、寧心安神之法。前賢諸家創制了許多針對肝郁氣滯的有效方劑，如四逆散、逍遙散等；針對心神不寧的有效方劑，如朱砂安神丸、天王補心丹等。楊教授認為，隨著社會的發展，人類疾病譜的擴大，疾病特點的變化，固有方劑不能滿足臨床實際需要，因此在“欲人師古人之意，而不泥古人之方，乃為善學古人”精神的指導下，依據疾病特點，將古方靈活加減變化，用于臨床實際。

4 四逆散加減方組方特點

通過對病因病機的分析，治則治法的確立，以四逆散加減方為主方進行加減治療ICU譫妄，療效確切。楊教授認為，ICU譫妄病因復雜，加之大多疾病遷延日久，耗傷正氣，體質虛弱，用藥當以平和為要，切不可急功近利，以助危亡。四逆散加減方組成：柴胡、白芍、生鐵落、酸棗仁、石菖蒲、燈心草、生黃芪、枳殼、甘草。方中柴胡疏肝解郁，升清陽使郁熱外透，白芍合營益陰調肝，二者相配，一升一斂，使郁熱透解而不傷陰。生鐵落為內經十三方之一，辛涼質重，入心、肝經，善于平肝鎮驚安神，《素問·病能論》說“帝曰：有病怒狂者……治之奈何？岐伯曰：……使之服以生鐵落為飲，……”。酸棗仁，酸甘化陰，入心肝二經，養心陰，益肝血而安心神，《名醫別錄》云“主虛煩不得眠”。石菖蒲味辛苦，性溫，開心竅，益心智，寧心神，兼能化濕豁痰，《神農本草經》謂“主風寒濕痹，咳逆上氣，開心孔，補五臟，通九竅，明耳目，出音聲”。燈心草入心經，清心除煩安神，又可利尿泄熱導心火下行，《本草述》曰“燈心草，降心火，通氣，為此味專長”。石菖蒲與燈心草均入心經，二者相合，增強安神之效。ICU患者病程日久，正氣漸損，黃芪性溫，味微甘，補氣之力較為平和，長于補氣升陽，補而不滯，《醫學衷中參西錄》云“能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”；同時以防柴胡、枳殼耗損正氣。枳殼味辛性溫，長于理氣寬胸除脹，治療胸中氣滯。甘草，味甘性平，補氣緩急，調和藥性，兼能增強黃芪益氣之功?？v觀全方，藥味精簡，配伍嚴謹，升降并用，心肝同治，共奏疏肝解郁、寧心安神之效。

5 臨證加減

臨證之中，病情常于變幻，楊志旭教授則“巧不離乎規矩而實不泥乎規矩”，因人而異，隨證加減。常用的安神藥物：膽怯易驚，心神不寧者，選用煅龍骨、煅牡蠣等鎮驚安神；陰血不足，心神失養者，選用柏子仁、首烏藤等養血安神；陽氣虧虛，心神失煦者，選用黨參、太子參等補氣安神；心火熱盛，擾亂神明者，選用蓮子心、梔子等清心安神；陰虛火旺，擾動心神者，選用生地黃、當歸、茯苓等滋陰清火安神；痰濁上擾，蒙蔽心神者，選用瓜蔞、竹茹等豁痰安神；飲邪上犯，擾亂心神者，選用茯苓、白術、桂枝等化氣行水安神；瘀阻脈絡，心失所養者，選用丹參、桃仁、紅花等活血化瘀安神。

6 驗案舉隅

患某，女性，75歲，2012年10月29日主因“眼瞼及雙下肢浮腫1年余，少尿進行性加重1周”入ICU。中醫診斷：關格，脾腎陽虛。西醫診斷：慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）。常規治療10 d后患者精神恍惚，晝夜不分，焦慮，譫妄，夜間噩夢，胸脅脹滿，時感氣短，腹脹，舌質紅，苔白，脈沉細。證屬心神不寧，肝郁氣滯兼陰虛。治法：寧心安神、疏肝解郁、養陰生津。處方：柴胡15 g，白芍 10 g，枳殼 12 g，生鐵落 30 g，生黃芪 25 g，枸杞子12 g，熟地黃 10 g，生地黃 12 g，益智仁 10 g，厚樸10 g，石菖蒲 12 g，酸棗仁 12 g，燈心草 2 g，甘草 6 g。水煎服，每日1劑。4劑后，神清，夜間噩夢消失，焦慮、胸脅脹滿感、腹脹等癥好轉；原方去燈心草，分別調整柴胡、白芍為12 g，厚樸為15 g。再予4劑后諸癥消失。

按：楊教授認為，患者年老體虛，久病纏身，耗傷心肝氣陰。心陰受損，陰不斂陽，神不能安守，肝陰不足，則肝體不足，魂不守舍，出現精神恍惚，焦慮、譫妄。心神不主，則不能辨別白晝。肝陰不足，肝陽不能為用，則氣機逆亂，逆于胸脅則胸脅脹滿；肝氣犯脾，脾失健運，水谷不運則腹脹滿，津液乏源。氣短一則氣機疏泄不暢，二則氣機運化無力，二者相互作用。舌紅，脈沉細，屬陰虛火旺之像。故予四逆散加減方為主，佐以養陰之品，方藥與病機相符，故療效顯著。

7 結 語

ICU譫妄是影響患者生活質量的重要因素，甚至會導致患者全身功能狀態的下降，進而增加重癥患者的病死率，延長住院時間，加重經濟負擔。目前關于我國ICU譫妄的研究文獻較少，隨著ICU在全國的逐漸興起、成熟，其發病率也將逐漸升高，而中醫對其研究尚處于起始階段。楊志旭教授根據ICU譫妄的臨床癥狀特點，結合自己多年的中醫臨床工作經驗，認為ICU譫妄主要病機為肝氣郁結，心神不寧；治宜疏肝解郁，寧心安神；治療以四逆散加減方為主。中醫對ICU譫妄的認識尚處于初步探索階段，本文總結了楊志旭教授對ICU譫妄用藥經驗，拋磚引玉，不妥之處，敬請同道斧正，以逐步深化對ICU譫妄病因病機、治則治法、診斷與治療的研究與探討。

［1］Pun BT，Ely EW.The importance of diagnosing and managing ICU delirium［J］.Chest，2007，132：624-636.

［2］Pandharipande P，Cotton BA，Shintani A，et al.Prevalenee and risk factors for development of delirium in surgical and trauma intensive cAsre unit patients［J］.J Trauma，2008m65：34-41.