國醫大師何任教授治療慢性胃炎驗案賞析

高尚社

(河南省460-01醫院，中牟 451460)

國醫大師何任教授，熟諳中醫四大經典，診治頑癥精妙絕倫，在用中醫藥治療各種疑難重病方面驗識俱豐，醫術精湛，尤其是在治療慢性胃炎方面獨具匠心，療效卓著?，F結合一些醫家對本病因機證治的認識和何任教授治療本病驗案的賞析，冀以弘揚何任教授學術思想和診治經驗，傳承仁術。

1 病機闡微

對于本病的病因，董昕東［1］等認為主要是肝氣郁結，橫逆犯胃，胃氣不和所致。鄭亮［2］等認為乃是由各種原因導致的脾胃虛弱使然。劉紅燕［3］等認為本病之產生多因情志不舒，飲食勞倦和手術損傷所致，病機則以肝郁脾虛，膽失疏泄，上逆犯胃為主，其病在胃，其因在膽，是以脾胃為本，肝膽為標的本虛標實之證。朱繼東［4］、楚紅生［5］等認為，其成因主要為長期飲食不節，情志失調，以及寒熱諸邪等損傷脾胃，而致脾陽不運、寒濕內停，胃氣失和、氣機不利，引發本病。蘆德銀［6］認為本病的發生是飲食不節、勞逸、外感、七情及他病傳變等，其中情志因素影響最大，故臨床上以肝胃不和為多見。孫光榮［7］教授認為，脾胃性平，又賴肝之溫升而升，賴肺之涼斂而降，故方能脾升胃降使水谷清濁有分，各歸所化，則不病矣。脾不升則泄瀉，胃不降則嘔逆，此其常度。而胃痛之因，有本末之別，本者，胃腑之體受寒熱稽留、氣血逆亂、陰濁纏結而作癰也;末者，胃之經氣不暢而癰之謂。臨床分兩端為緒:一者脾腎寒濕，二者肝郁腑滯。又此變生百端。貴襄平［8］力倡金元四大家李東垣的“脾胃傷則百病生”的發病觀，認為飲食、勞倦、情志均是脾胃病的致病因素，脾病與胃病是相互影響、相互轉化的。飲食失節先傷胃，多表現為實證、熱證，癥見胃脘脹痛、惡心嘔吐、口苦口干，大便閉結，火升面熱等，但飲食傷胃有余之證，卻使脾氣虧虛，陰火上行灼肺，出現氣短、精神少、身熱、面如火燎等癥狀;勞倦過度先傷脾，多表現為虛證、寒證，癥見怠惰嗜臥、肢體無力、大便溏泄等，但勞倦傷脾不足之證，卻使胃中津液不布，谷氣下流，導致胃亦隨之而病。袁國東［9］認為本病往往由于飲食寒熱失度，導致脾胃損傷。平素嗜食辛辣厚味，助濕生熱，或脾失健運，釀濕生熱，或積滯宿食，郁而化熱，導致脾胃濕熱或胃火亢盛;或七情失調，氣機不暢，肝氣郁結，氣郁化火，肝氣犯胃，而致肝胃郁熱。慢性胃炎除上述各種原因導致胃火 (熱)壅盛外，胃寒也是本病重要的病理變化，常由于過食寒涼食物，或外感寒邪直中，或過服寒涼藥物攻下傷胃。而寒主收引，寒邪內客于胃，則陽氣被寒邪所遏而不得舒展，致氣機阻滯，胃氣不和，故表現為胃脘冷痛，惡冷飲，喜熱食，得溫痛減，如《素問·舉痛論》中所說:“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引，故痛……”，同時還可伴嘔吐清水、脘脹、口不渴、納差、大便稀溏等表現。邢麗輝［10］認為小兒慢性胃炎其病多為小兒飲食失節損傷脾胃，加之小兒稟賦不足，脾胃虛弱，氣機升降功能失調或寒積胃脘，氣血瘀滯不通則胃痛，久則留瘀生痰，脾胃為濕熱所困，出現納呆，胃失和降，胃氣上逆，則惡心嘔吐，正如《素問·痹論》所說:“飲食自倍，腸胃乃傷”。梁向紅［11］、周勇［12］等認為本病病位雖在胃，而與肝、脾的關系甚為密切，胃與脾以膜相連，胃主受納腐熟水谷，以和降為順;脾主飲食精微的運化轉輸，以上升為常，二者同為后天之本，在生理上相互配合，在病理上亦相互影響。如勞倦內傷，饑飽失常，多為脾胃同病;肝屬木，為剛臟，喜條達，主疏泄，肝氣橫逆，木旺乘土，或中土壅滯，木郁不舒，或肝火亢熾通灼胃陰，胃失滋榮，故胃病多關乎肝。而何任教授認為，本病多屬肝氣犯胃、肝胃不和，胃氣上逆而致。

2 治則探幽

對于本病的治療，張明艷［13］認為宜遵循胃腑以通為貴原則?！端貑枴の迮K別論》:“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”。胃主通降，不通則痛。急則治標，藥專量大宜生用。緩則治本，丸散久服收功。同時，本病初期證型單一寒熱易辨，后期證型較多見寒熱錯雜、虛實夾雜之證，若證已轉化，則及時調整治療方案。如果陰陽表里不分，虛實寒熱不辨，狹義理解“胃氣以降為和”、“通則不痛”等，治療往往無效，甚至會產生副作用。向建忠［14］認為，本病的病位在胃，但與肝、膽有密切的關系，理氣和胃是主要的治法，但宜辨病與辨證論治結合，分型論治:肝氣犯胃型，治宜疏肝理氣，和胃降逆;肝胃郁熱型，治宜疏肝泄熱，和胃降逆;脾胃虛弱型，治宜理氣健脾，和胃降逆。谷守敏［15］等認為其病機以氣滯為要，因氣滯而變證百出，所以，治療也要抓住這一關鍵因素。正如《黃帝內經》所說:“謹守病機，各司其屬”。故治療上以通降為大法，再根據不同病因病機，寓通降于各治則中。正如清·高士宗說:“通之之法各有不同，調氣以和血，調血以和氣，通也;上逆者使之下行，中結者使之旁達，亦通也;虛者助之使通，寒者溫之使通……”。周和平［16］認為本病多是因脾胃虛寒引起，因此治療應以溫脾健胃止痛，調和脾胃升降為治則。劉浩端［17］認為根據本病的病機特征，治療應以補中益氣、活血化瘀、化濕消脹、調和氣機為大法。吳慶和［18］等在治療上極力推崇清代名醫葉天士的“滋養胃陰”說。葉天士對脾胃有獨到的見解，提出:“納食主胃，運化主脾……太陰濕土，得陽使運;陽明胃土，得陰自安……以脾喜剛燥，胃喜柔潤也?！睂ζ⑽傅墓δ苓M一步細化，同時明確提出了“胃陰”的概念，接著進一步指出胃陰失調的大法，“所謂胃宜降則和者……不過甘平，或甘涼濡潤，以養胃陰，則津液來復，使之通降而矣”。余紹源［19］在臨床上也善用“滋養胃陰”之法，并創“益胃飲”以滋養胃陰為主，活血化瘀為輔，治療慢性胃炎，收到了良好效果。孫光榮［20］教授認為，本病病位雖然在胃，而與肝、脾的關系最為密切。在生理上，脾為臟而胃為腑，脾主升主化，而胃主降主納，有經絡相連，同居中焦，互相制約、互相配合，是氣機及水谷精微升降運動的樞紐，升則上輸心肺，降則下歸于肝腎。在病理上，如內傷、饑飽失常，多可導致脾胃同病。而肝屬木，主疏泄，肝氣橫逆，木旺乘土;或肝郁化火，迫灼胃陰等都可影響脾胃之升降功能，導致本病的發生。因此在治療時要以溫陽健脾以升清，和胃降逆以順通，疏肝理氣以止痛為大法。楊占英［21］認為治療本病應據本虛標實、寒熱錯雜之病機特征，以辛開苦降、和胃降逆、開結除痞為大法。張聲生［22］等認為其病因雖有寒凝、食積、痰飲、濕熱、瘀血阻胃，或肝氣犯胃，或陰虛、陽虛，胃失所養等不同，但終致胃之氣機壅滯，胃失和降，不通則痛則是共同的病機。因此，理氣和胃止痛是治療胃病的根本大法。要結合具體病機，采用相應的治法。主要有疏肝和胃、散寒溫胃、瀉熱清胃、消導瀉胃、補虛暖胃、滋陰養胃、化瘀通胃、清化醒胃、芳化胃濁、疏通胃氣、升降調胃、補中益胃、止血護胃、化痰順胃、驅蛔安胃等，臨床可靈活運用。而何任教授認為，本病多因肝氣犯胃而致，因此宜疏肝和胃，行氣止痛為大法。

3 方藥擷萃

對于本病的選方用藥，段飛茹［23］等常用四君子湯加黃連、大黃治療，藥物組成:黨參15g，白術12g，茯苓12g，黃連6g，大黃3g，甘草6g。本方可健脾益氣，清熱解毒，祛濕化濁，治療56例，總有效率為92.86%。葉凡［24］常用半夏瀉心湯加味治療，藥物組成:法半夏10g，干姜6g，黃芩10g，黃連6g，太子參15g，大棗10g，白及15g，三七粉3g(沖服)，蒲公英15g，炙甘草6g。治療56例，總有效率91.07%。趙時雨［25］常用半夏瀉心湯加味治療?；痉?清半夏、黃芩、黃連、干姜、太子參、甘草;腹脹者酌加木香、檳榔、枳實 (殼)、厚樸、佛手;飲食積滯加雞內金、焦三仙、萊菔子;疼痛者酌加延胡索、川楝子、白芷;反酸者加吳茱萸、煅瓦楞子、煅海螵蛸;膽汁反流性胃炎加茵陳、柴胡;HP陽性者加蒲公英、白花蛇舌草。治療63例，總有效率88.9%。王倚東［26］常用加味四逆瀉心湯治療，藥物組成:姜半夏10g，黃連6g，黃芩10g，干姜10g，柴胡10g，枳實10g，白芍10g，黨參15g，吳茱萸3g，煅瓦楞子10g，生麥芽30g，炙甘草6g。治療40例，總有效率95%。徐紅［27］等常用荊花胃康膠丸治療，其主要成分為土荊芥、水團花。本方可理氣散寒、清熱化瘀，治療82例，總有效率97.9%。高云［28］常用香連丸湯劑治療，藥物組成:黃連6g，薏苡仁30g，茯苓15g，生黃芪30g，白芍12g，雞內金15g，山楂、神曲各15g，麥芽、谷芽各15g。治療33例，總有效率為90.90%。盧淵［29］常用和胃降逆湯治療，藥物組成:柴胡15g，延胡索12g，三七參10g，川楝子12g，陳皮12g，白芍15g，焦白術20g，法半夏12g，枳實12g，紫蘇梗12g，莪術15g，百合15g，代赭石30g，煅瓦楞30g，甘草6g。本方可疏肝利膽，健脾和胃，降逆止嘔，理氣止痛，治療膽汁反流性胃炎176例，總有效率為96.67%。胡建軍［30］常用香砂六君子湯治療，藥物組成:黨參15g，白術10g，茯苓10g，陳皮10g，枳殼5g，清半夏10g，砂仁5g，木香10g，厚樸10g，甘草5g。本方可健脾和胃，燥濕化痰，治療38例，總有效率為89.47%。梁玉［31］等常用三黃六君子湯加減治療，藥物組成:黃連、黃芩、黃柏、蒲公英、烏賊骨、黨參、白術、茯苓、陳皮、甘草、法半夏各5～10g。治療42例，總有效率為88.1%。馬春［32］常用葉氏養胃湯加減治療，藥物組成:麥冬15g，生扁豆10g，玉竹10g，生甘草10g，桑葉10g，沙參10g。治療31例，總有效率為90.32%。而何任教授常用自擬脘腹蠲痛湯治療。

4 驗案欣賞

男，54歲。2006年4月27日初診?；悸詼\表性胃炎12年，胃鏡示“慢性淺表性胃炎伴胃竇部糜爛”，近來間歇胃脘脹痛4月，1周前胃鏡示“慢性淺表性胃炎伴胃竇部糜爛”，痛處不固定，時有惡心，飯后疼痛加重，情緒不好時疼痛亦加重，舌淡，苔白膩，脈弦，此人自擬脘腹蠲痛湯加減治療。處方:延胡索20g，白芍20g，生甘草10g，川楝子10g，蒲公英30g，沉香曲10g，烏藥10g，制香附10g，海螵蛸10g，郁金10g，炙刺猬皮15g，九香蟲6g，玉米須30g。煎服，每日1劑。前后共服45劑，胃鏡示糜爛消失，至今未有疼痛復發［33］。

5 大師心法

從何任教授治療此驗案可以看出，胃痛是患者的主要痛苦所在，其病機主要是肝氣犯胃，肝胃不和，氣血郁滯。朱丹溪曰:“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。引起胃痛的病多端，但氣血郁滯是其癥結。而氣血郁滯，受責于肝。故《素問·至真要大論》曰:“木郁之發，民病胃脘當心而痛”。所以，何任教授抓住這一關鍵病機，采取了以下諸法重點解決胃脘疼痛問題。

5.1 疏肝瀉熱 行氣止痛 由于肝氣郁結，氣血郁滯，胃絡不通，不通則痛;且氣郁又可化火生熱，灼傷胃絡，使胃絡絀急而痛。故何任教授首先選用了《太平圣惠方》的金鈴子散。方中川楝子味苦性寒歸經入肝，本品性主降瀉，能疏肝郁、清肝火、止疼痛、除濕熱，以清熱舒肝，行氣止痛;延胡索味辛苦性溫歸經肝、胃，本品溫而和暢，辛潤走散，能暢血脈、消瘀血、散滯氣、行壅結、通經絡、止疼痛，即可行血中之氣滯，亦可通氣中之血滯，其性和緩，不甚峻猛，為止痛之要藥。如《本草綱目》常用少少碾末溫酒調服，治療胃痛;《沈氏尊生書》玄胡索散、《濟生方》三神丸常用少少與當歸、白芍、莪術、木香等配伍，以治療婦女痛經;《濟生方》之橘核丸、《醫學發明》之天臺烏藥散等常用治療疝氣疼痛。故《本草綱目》曰: “玄胡索能行血中之氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言”?！侗静萸笳妗?“延胡索，不論是血是氣，積而不散者，服此力能通達，以其性溫，則于氣血能行能暢，味辛則于氣血能潤能散，所以理一身上下諸痛，往往獨行功多”。由此可見，二藥相伍，相輔相成，各有側重。金鈴子散清熱行氣，泄氣分之熱而止痛;延胡索活血行氣，行血分之滯而止痛。共奏清肝泄熱，行氣止痛之功。肝郁結，氣血暢，胃絡通，其痛自止。

5.2 酸甘化陰 緩急止痛 肝氣郁結，不僅可以導致肝胃不和，而且肝郁可以化火，致火邪灼傷胃陰，胃絡絀急而痛。經云:“肝苦急，急食甘以緩之”，故何任教授在方中又配用了醫圣仲景酸甘化陰，緩急止痛的名方芍藥甘草湯。白芍味苦酸性微寒歸經肝、脾，本品苦酸而陰柔，入肝經血分，能化陰補血，和營斂陰，一可補肝血而養經脈，斂陰精以和營衛，為肝家要藥;二可調肝血而緩攣急，濡筋脈而柔肝止痛，為止痛上品?！侗静萸笳妗?“赤芍藥與白芍藥主治略同，但白則有斂陰益營之力，赤則只有散邪行血之意;白則能于土中瀉木，赤則能與血中治滯?！备什菸陡市云綒w十二經，本品味厚氣濃，其性平和，一可益氣補虛，緩中健脾，通行百脈，滋養五臟;二可緩中補虛，調和藥味，緩解峻猛，固護正氣?！侗静菡?“甘草，味至甘，得中和之性，有調補之功，故毒藥得之解其毒，剛藥得之和其性，表藥得之助其外，下藥得之緩其速。助參芪成氣虛之功，人所知也，助熟地療陰虛之危，誰其曉焉。祛邪熱，堅筋骨，健脾胃，長肌肉。隨氣藥入氣，隨血藥入血，無往不可，故稱國老?！彼?，方中芍藥與甘草相伍，酸甘化陰、緩急止痛，且與理氣之品合用，既疏肝氣，又緩肝急，一散一收，相輔相成，切中活肝要旨，故取效甚捷。

5.3 調暢氣機 行氣止痛 由于肝氣郁結，肝失條達，致氣機郁滯，胃絡瘀阻，不通則痛。治宜調暢氣機，行氣止痛，故何任教授在方中又配用了沉香曲、烏藥、香附這三味藥物。沉香味辛苦性微溫歸經脾、胃、腎，可行氣止痛，溫中止嘔，納氣歸元。烏藥味辛性溫歸經脾、肺、腎、膀胱，本品辛開溫通，上行脾肺，下達腎與膀胱，通理上下諸氣，能順氣降逆，寬中快膈，疏散凝滯，散寒止痛?！侗静菥V目》:“烏藥，辛溫香竄，能散諸氣，故《太平惠民和劑局方》(以下簡稱《局方》)治七情郁結，上氣喘急用四磨湯者，降中兼升，滯中帶補也?！薄侗静萸笳妗?“烏藥，功與木香、香附同為一類，但木香苦溫，入脾爽滯，用于食積則宜;香附辛苦，入肝、膽二經，開郁散結，每于憂郁則妙;此則逆邪橫胸，無處不達，故用以為胸腹逆邪要藥耳?！毕愀轿缎廖⒖嘈云綒w肝、脾、三焦經，本品辛散苦降，芳香性平，能疏肝氣、解郁結、寬胸膈、調脾胃、除痞脹、進飲食，可上行胸膈，下走肝腎，散一切氣，解一切郁。故《丹溪心法》之越鞠丸、《局方》之小烏沉湯、《良方集腋》之良附丸、《局方》之快氣湯等，均取其理氣解郁之功?！侗静菥V目》:“香附之氣平而不寒，香而能竄，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和。散時氣寒疫。利三焦，解六郁，消飲食積聚，痰飲痞滿?！庇纱丝梢?，三味相伍，調暢氣機，行氣止痛，力專效宏。氣機暢，絡脈通，其痛自止。

5.4 行氣活血 化瘀止痛 經云:氣為血之帥，血為氣之母;氣行則血行，氣滯則血瘀。肝氣不舒，氣機不暢，久必及血，使血瘀胃絡，不通則痛。治宜行氣活血，化瘀止痛，故何任教授在方中又配用了炙刺猬皮、九香蟲這兩味藥物。炙刺猬皮味甘性溫歸經肝、胃，可理氣止痛，化瘀和胃。九香蟲又名蜣螂蟲，本品味咸性溫歸肝、脾、腎經，可理氣止痛，溫中助陽，乃治療氣滯血瘀疼痛之良藥，臨床常廣泛用于治療各種疼痛。如治胸脅脘痛，可用九香蟲90g，炙全蝎60g。研末，蜜丸，每丸重3g，每次半丸，每日2次;治胃痛、脹氣、呃逆，可用九香蟲、茴香蟲各3個，研末。開水吞服，每日3次;治中焦寒凝氣滯之胃脘痛，可與高良姜為伍，以溫中散寒，理氣止痛;治腰膝酸軟疼痛，可配杜仲以補腎壯陽，強腰止痛［33］。二藥相伍，行氣活血，化瘀止痛，氣暢血和，瘀去絡通，其痛自除。

5.5 清瀉胃熱 制酸止痛 由于肝氣郁結，可郁而化火，使胃中積熱，灼傷胃絡，泛酸作痛。治宜清瀉胃熱、制酸止痛，故在方中又配用了蒲公英、海螵蛸這兩味藥物。蒲公英味苦甘性寒歸肝、胃經，本品能解火郁、化熱毒、泄濕熱、散滯氣、通絡道、消癰腫。其性平和，有苦泄而不傷正，清熱而不傷胃陰的特點。海螵蛸味咸性微溫歸經肝、腎，本品體輕質脆，咸溫善斂，可燥濕制酸，收斂止血。二藥相伍，共奏清瀉胃熱，制酸止痛之功。肝火去，胃熱清，泛酸止，其痛自除。

5.6 清利肝膽 驅邪外出 由于此患者病史已長達12年，久病必虛。而脾虛胃弱，運化失職，可致水濕內停，故見舌苔白膩。同時，肝氣犯胃，克及脾土，也可使健運失職，水濕不化，使胃氣失和更重。治宜清利肝膽，利水滲濕，驅邪外出。故何任教授在方中又配用了玉米須這味藥物。本品味甘淡性平歸腎、胃、肝、膽經，可利尿消腫，清利肝膽?，F代藥理研究證明［35］，玉米須具有良好的利尿、利膽、保肝、降血脂、止血、抗菌等作用。如此配伍，可使肝膽清利，胃腑和暢，胃氣復健，濕、熱、火、積滯之邪等由小便而出。肝膽利則不克脾土，濕濁去則胃氣自復，諸癥自愈。

綜上所述，可以看出，何任大師調治此證，辨證精心入微，立法切中病機，組方配伍巧妙。疏肝郁于輕揚條達之中，養肝體于酸甘化陰之內，清胃火于行氣利濕之際。循機順變，瀉火逐瘀，化濕利水，開門逐邪于導水外出之機。全方寒溫并用，氣血同治，標本兼顧，占盡先機，用藥肯綮，故效如桴鼓。如此長達十余年之沉疴痼疾，月余即收殊功，何任大師妙手回春之術，令人嘆為觀止。

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