2012年ACCF/AHA/HRS關于血流動力學障礙的器械置入治療指南

梁 峰 胡大一 沈珠軍

1.首都醫科大學大興醫院心內科，北京 102600；2.北京大學人民醫院心臟中心，北京 100044；3.中國協和醫科大學北京協和醫院心內科，北京 100730

2012年美國心臟病學院基金會/美國心臟協會/美國心臟節律協會（ACCF/AHA/HRS）關于血流動力學障礙的器械置入指南更新2008年版，主要由于：治療心力衰竭方面取得巨大的進展，包括藥物和器械治療；器械治療技術發生重要的進步，可治療、延緩和預防緩慢性和快速性心律失常以及心力衰竭導致的臨床發病和死亡。更新了心臟再同步治療（CRT）和隨訪指南[1]。

1 心臟再同步治療適用于血流動力學障礙的起搏治療

雖然起搏治療最常用于治療或預防異常心律，但起搏可使起搏心臟的腔室活動順序變化，影響局部收縮和中心血流動力學。這些變化平常臨床不明顯，但在某些臨床疾病有益或有害。對阻塞性肥厚型心肌病患者起搏可減輕癥狀。

與2008文檔相比。目前文檔推薦CRT治療最顯著的變化是：（1）Ⅰ類適應證僅限于QRS波間期≥150ms患者；（2）Ⅰ類適應證僅限制左束支阻滯（LBBB）模式的患者；（3）擴展Ⅰ類適應證于紐約心臟協會（NYHA）心功能Ⅱ級，以及合并LBBB和QRS間期≥150ms；（4）一種另外Ⅱb適應證推薦于左室射血分數（LVEF）≤30%的患者，心力衰竭病因為缺血，竇性心律，LBBB QRS間期≥150ms，以及NYHA心功能I級。這些變化在臨床實踐患者的選擇具有重要的含意，這些變化均有合理的解釋。

LV收縮功能不全進展為臨床心力衰竭常伴有電機械耦聯損傷，進一步減弱心室的收縮力。最常見的損害是AV傳導延長（一度房室阻滯）和心室間傳導延長，常見LBBB。心室間和室內傳導延長導致左室局部機械延遲，導致心室收縮功能降低，改變心肌的代謝，功能性二尖瓣返流，以及心室擴張和心室重構[2]。QRS間期延長發生于約1/3的嚴重心力衰竭患者[3]，導致心室電機械延遲（失同步），如多項復雜的超聲心動圖指標可明確診斷。QRS間期延長和失同步均被認為是心力衰竭惡化、猝死和總死亡的預測因素[4]。用多部位心室起搏校正心室電機械延遲可改善心室收縮功能（通常稱雙室起搏或CRT），降低代謝能量損耗，改善功能性二尖瓣返流，以及在某些患者，誘導逆轉重構降低心腔直徑[5]。運動耐力增加證實得到功能性改善，峰值氧耗1～2mL/（kg·min）增加以及6min步行距離50～70m增加，以及明尼蘇達心力衰竭生存105點計分量表，心力衰竭癥狀10點或以上的減輕[6-8]。

CRT多項臨床試驗的分析比較復雜，由于試驗在其入選標準上包含了一系列LVEF，以及一系列預后指標。對死亡率，試驗顯示NYHA心功能Ⅲ和Ⅳ級患者獲益，通常包括LVEF≤35%%的患者[9-10]。NYHA心功能Ⅱ級患者，顯示死亡率獲益的試驗包括LVEF≤30%的患者[11-12]。用CRT對NYHA心功能Ⅰ級患者未顯示死亡率獲益[12]。依據證實的心功能改善（如顯著的LV容積減小和射血分數改善）的試驗包括LVEF≤35%以及NYHA心功能Ⅲ和Ⅳ級的患者[10]。相似地，對LVEF≤40%的患者，證實心功能改善的試驗包括NYHA心功能Ⅰ和Ⅱ級的患者[9]。關于重構和心力衰竭事件的CRT試驗總體結果一致提供依據，支持NYHA心功能Ⅱ到Ⅳ心力衰竭的患者LVEF低于35% CRT治療獲益。雖然也有證據NYHA心功能Ⅲ和Ⅳ癥狀患者，CRT-D和CRT-P獲益，但對NYHA心功能Ⅰ和Ⅱ級心力衰竭，所有試驗僅僅檢驗了CRT-D而非CRT-P起搏，因此這種類型患者盡可能推薦CRT-D[9-12]。

總之，CRT-D隨機試驗的證據，在LVEF降低和NYHA心功能Ⅰ或Ⅱ級患者，顯示CRT可提供心功能改善和心力衰竭事件和復合預后事件風險降低[9-11，13]。仍然，CRT-D也顯示降低NYHA心功能Ⅱ級患者的死亡率，但NYHA心功能Ⅰ級患者不降低死亡率[11-12]。結果，對LBBB和QRS間期≥150ms，以及NYHA心功能Ⅱ級患者，資料支持CRT置入為Ⅰ類推薦。由于缺乏死亡率益處和較小的樣本量，相信CRT可能考慮于LVEF＜30%、心力衰竭病因為缺血性，竇性心律，LBBB合并QRS間期≥150ms，以及在指南指導藥物治療的基礎上NYHA心功能Ⅰ級的患者為Ⅱb類推薦（證據級別B)。

CARE-HF試驗限制個體患者QRS間期＞150ms（89%的患者）或QRS間期120～150ms但由超聲心動圖證據心室失同步（11%的患者）。第一個試驗顯示，再同步治療無備用除顫治療較藥物治療顯著降低死亡率（36%）[14]?，F在的文檔，QRS間期≥150ms的患者為Ⅰ類推薦。本資料有關QRS間期延長的區別性分類基于CRT益處的多因素分析結果。證實機械失同步發生在40%以上的擴張型心肌病及QRS間期＞120ms，以及高達70%的QRS間期＞150ms和室內機械延遲，如幾種超聲心動圖技術確定[4]。但是，累積的臨床經驗一致證實，CRT的臨床益處在QRS間期≥150ms患者最大[15-16]。在5項試驗涉及6501例患者的薈萃分析，CRT顯著降低QRS間期≥150ms患者死亡或心力衰竭住院主要終點事件（HR：0.58；P＜0.00001），但并非在 QRS間期＜ 150ms的患者（HR：0.95；P=0.51）[15]。另外，多項研究的亞組分析提示，QRS間期＜150ms是對CRT治療無反應的風險因素[16-17]。CRT觀察到的差別性益處在NYHAⅠ到Ⅳ不同級中可觀察到。但不可能可靠地確定短QRS間期患者收益，短QRS間期患者其他方面符合CRT治療，在指南中給予Ⅱ類推薦。

總之，CRT在LBBB和非LBBB患者效果的差別具有顯著的統計學差異（P=0.0001）（571a）。但是其他研究顯示，如果患者具有明顯的QRS間期延長，CRT在嚴重心力衰竭和非LBBB形態患者可能更有效[12，18]（見RAFT[12]討論如下）。而且，由于頻繁右室心尖部起搏導致的QRS間期延長患者，CRT的其他標準又符合則可能得益于CRT[19-20]。還沒有大規模試驗證實無QRS間期延長的患者臨床獲益，即使超聲心動圖指標失同步的患者[21]。右束支阻滯或非特異性室內傳導延遲患者CRT無益處。

當器械置入或再置入被考慮為需心室起搏的患者，謹慎地復習DAVID試驗結果[22]。該試驗結果顯示，與竇性心律相比，雙腔頻率應答性起搏增加心力衰竭住院和死亡率。觀察到約40%以上的右室起搏對患者有害。相似地，MADIT-Ⅱ亞組分析，與右室起搏時間小于50%的患者相比較，右室起搏＞50%時新發心力衰竭或心力衰竭惡化發生率增加[23]。

對所有患者，最佳的預后需要心室電極有效地置入，用神經激素拮抗劑和利尿劑持續心力衰竭治療，對某些患者晚期裝置的最佳程序化，尤其房室和心室之間的間期[24-25]。

與推薦的這些研究入選標準一致，僅當LVEF符合指南的標準，非缺血性心肌病患者接受3個月以上的指南指導的藥物治療，才應進行CRT的置入?；驅θ毖孕募〔〉幕颊?，當無干預性的再血管化，心肌梗死后40d接受指南指導的藥物治療，或進行再血管化后＞3個月，才應進行CRT的置入。假定最后的策略決定，建議CRT將依據LVEF的評價，在適當的等待期后作出，期間實施指南指導的藥物治療。最后，證實CRT有效的關鍵性試驗，主要集中于置入和長期隨訪中提供裝置治療和心力衰竭治療專業性指導的中心。

兩個其他組織指南美國心力衰竭協會[26]和歐洲心臟病協會[27]，最近發表了CRT的適應證。美國心力衰竭協會和現在更新的文檔存在共同的患者范疇，存在許多一致性。與歐洲心臟病協會的文檔，雖有許多一致的方面，但存在一些差異。一個差別是，本指南推薦NYHA心功能Ⅰ級患者LVEF≤30%，由缺血性心臟病，竇性心律，有LBBB而QRS間期≥150ms為Ⅱb類推薦（證據級別C）[11-12]，而在歐洲心臟病協會文檔中無類似的推薦。歐洲心臟病協會推薦包括QRS間期＜120ms的患者，該指南無論任何心功能級別和射血分數，QRS間期＜120ms不推薦CRT。本指南選擇考慮了LBBB與非LBBB的不同級別推薦，依據心功能級別、QRS形態和QRS間期觀察到的不同益處。

2 心臟再同步治療的推薦

2.1 Ⅰ類推薦

LVEF低于或等于35%，竇性心律，LBBB QRS間期≥150ms，在指南指導的藥物治療基礎上，NYHA心功能Ⅱ[11-12]或Ⅲ級，門診 NYHA 心功能Ⅳ級[6，14，28]癥狀的患者，適應CRT治療（NYHA 心功能Ⅲ/IV級：證據級別A；NYHA心功能Ⅱ級：證據級別B）。

2.2 Ⅱa類推薦

LVEF≤35%，竇性心律，LBBB QRS間期102～149ms，在指南指導的藥物治療基礎上，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ、門診NYHA 心功能 IV 級[6，12，14]癥狀的患者，CRT 治療有用（證據級別B）；LVEF≤35%，竇性心律，非LBBB QRS間期≥150ms，在指南指導的藥物治療基礎上，NYHA心功Ⅲ級/門診NYHA心功能IV級癥狀的患者，CRT治療有用（證據級別A）[6，14]；房顫以及指南指導的藥物治療基礎上LVEF≤35%，（1）如果患者需要心室起搏或其他符合CRT標準。（2）房室結消融或藥物心室率控制使CRT的心室起搏達100%的患者，CRT治療有用（證據級別B）[19，29-30]；在指南指導的藥物治療基礎上，LVEF≤35%，以及進行新的或裝置置入的更換，預期需要顯著的心室起搏（心室起搏需＞ 40%）（證據級別 C）[19，31-32]。

2.3 Ⅱb類推薦

LVEF低于或等于30%，心力衰竭的病因為缺血性，竇性心律，LBBB QRS間期≥150ms，在指南指導的藥物治療基礎上，NYHA心功能Ⅰ級的患者，可以考慮CRT治療（證據級別C）[11-12]；LVEF≤35%，竇性心律，非LBBB QRS間期120～149ms，在指南指導的藥物治療基礎上，NYHA心功Ⅲ級/門診NYHA心功能Ⅳ癥狀的患者，可以考慮CRT治療（證據級別B）[12,18]；LVEF≤35%，竇性心律，非LBBB QRS間期≥150ms，在指南指導的藥物治療基礎上，NYHA心功Ⅱ級，可以考慮CRT治療（證據級別B）[11-12]。

2.4 Ⅲ類推薦：無益

NYHA心功能Ⅰ或Ⅱ級，以及非LBBB模式，QRS間期＜150ms的患者，不推薦CRT治療（證據級別B）[11-12,18]；共患疾病和（或）虛弱，預計良好的代償功能壽命不足1年，不適應CRT治療（證據級別C）[28]。

3 阻塞型肥厚型心肌?。℉CM）

早期非隨機研究證實，雙腔起搏導致LV流出道壓力階梯下降以及AV延期縮短和對某些阻塞型HCM患者改善癥狀[33-34]。一項8例患者長期研究支持該組患者雙腔起搏治療的長期獲益。即使停止起搏后流出道的壓力階梯下降，提示起搏導致一定程度的左室重構改善。兩項隨機試驗證實，約50%的研究參與者主觀改善，但與壓力階梯下降無相關性，具有顯著的安慰劑效應。第三項隨機、雙盲試驗未能證實起搏對生活治療的整體改善，即使提示老年患者可能更得益于起搏（65歲以上）。

在癥狀性、高血壓性心臟肥厚合并收縮期心腔閉塞的小組患者，VDD用提前激動起搏顯著改善運動能力、心臟儲備、以及臨床癥狀[35]。雙腔起搏可能改善兒童患者的癥狀以及左室流出道壓力階梯。但是，快速心房率、快速AV傳導、以及先天性二尖瓣異?？赡茏璧K某些患者的有效起搏[36]。

現在無資料支持起搏改變肥厚型心肌病的疾病臨床過程或改善生存或長期生活質量。因此，對癥狀性阻塞性HCM患者不提倡對所有患者進行常規雙腔起搏器置入。最獲益的患者是那些顯著壓力階梯（靜息時＞30mm Hg，誘發時＞50mm Hg）[34]。室間隔肥厚經冠脈酒精消融后完全心臟阻滯發生的HCM患者，應該用永久性起搏治療[37]。

阻塞型HCM患者處于高危猝死的風險，適應于起搏器置入。應該給予患者猝死的風險分層以及置入ICD進行猝死的一級預防。突然心臟驟停高危的一個簡單風險標志可能足以解釋考慮在選擇性HCM患者預防性ICD置入[38]。

4 HCM患者起搏治療的推薦

4.1 Ⅰ類推薦

SND或AV阻滯的HCM患者適應于永久性起搏治療，依據竇房結功能不全以及成人獲得性AV阻滯建議（證據級別：C）。

4.2 Ⅱa類推薦

藥物難治性有癥狀的HCM患者以及顯著休息或誘發出現的LV流出道阻塞患者，考慮永久起搏器治療（證據級別：A）。作為Ⅰ類適應證，當猝死的危險因素出現時，考慮DDD ICD[33-34,39-40]。

4.3 Ⅲ類推薦

無癥狀或藥物治療可控制癥狀的患者不適應永久起搏器的置入（證據級別：C）；有癥狀的患者無證據顯示LV流出道梗阻的患者，不適應永久性起搏器的置入（證據級別：C）。

5 起搏器的隨訪

對隨訪起搏器、ICD、和CRT系統，許多相同的考慮是合理的[41-43]。置入時進行的程控應該出院前回顧復習，以及隨后的隨訪中做相應變化，根據詢問，測試以及患者的需要。細致地注意程控起搏的幅度，脈沖寬度，以及診斷功能，電池的壽命在不影響患者安全性的情況下盡可能延長。利用可程控的選擇，也可使個體患者的起搏功能最佳化。

隨訪的頻率和方法由多種因素影響，包括醫生牽涉到治療的其他心血管和醫療疾病，起搏器的年限，患者對醫療就診的地理可接近性。某些中心寧愿使用遙測監控以及間斷性臨床評價，但是另外一些中心寧愿大多數或全部患者進行診所隨診。

多年來，遙測隨訪僅僅是通過電話監查（TTM）。但是，最近，遙測監控術語進化到顯示一種技術能夠提供大量的其他信息。自動性能越來越多地聯合到更新的裝置，如自動界限值評價，促使居住于離隨訪診所遠處的患者進行隨訪[44]。但這些自動功能并不是萬能的，不需也不能取代患者直接接觸的優勢，尤其關于病史的采集和體格檢查。

更廣范的臨床隨訪包括患者臨床狀況的評價，電池狀況，起搏閾值、脈沖寬度，感知功能、電極完整性，以及感知驅動的心率應答最佳化，和記錄事件的評價，如AF探查和監視的模式轉換以及室性心動過速事件。臨床隨訪的安排應該依據護理人員的決定，其提供起搏器的隨訪。按照指南，1984年保健財務管理文檔建議，單腔起搏器置入后最初6個月隨訪兩次，以后每12個月1次；雙腔起搏器，最初6個月兩次，以后每6個月1次[43]。

關于TTM規則自從1984以來未進行再版[43]。真正包含遙測監查裝置的指南還未被任何主要專業的學術團體認可。醫療保險和醫療救助服務中心未提供有關運用這項技術的的規則，但提供了關于補償的有限方向。醫療保險和醫療救助服務中心發表了聲明，醫生應該使用現有的程序術語，編碼辦公室的起搏器和ICD訊問碼進行心臟器械的遙測監查。明顯需要專業學術團體的聲明指南，應該以這樣的方式書寫，容許可完成特殊臨床功能的遙測監查。鑒于遙測監控技術的快速發展，指南正在開發。

遙測監控的合理臨床目標應該被確定，以及其能夠從這項技術獲得大量臨床信息，開發指南使護理人員將臨床信息最佳化。TTM合適的臨床目標應該分為這些信息，在非導磁過程可獲得的（如，無監視運轉的）心電圖評價信息以及使用磁鐵過程中獲得的心電圖跟蹤評價。無論這項服務被商業性或非商業性監控服務提供，同樣的目的應該可完成。

TTM非導磁心電圖評價目標如下：（1）確定患者是否顯示自身心律或間斷或持續以程控的設定起搏。（2）描繪患者內部的心房機制，如竇性心律與房顫，房性心動過速等。（3）如果顯示自身心律，確定依據單腔或雙腔起搏器出現正常的單腔或雙腔感知（合適的感知）以及程控的起搏模式。

使用磁鐵時心電圖評價的TTM目標如下：（1）依據單腔或雙腔起搏器，確實合適腔室的有效捕獲，以及確信程控的起搏模式。（2）評價磁頻率，一但確定磁頻率，其數值應該與先前傳輸的數值比較，確定是否發生任何變化。評價TTM的人員也應該注意到磁頻率代表該起搏器選擇性替換適應證。（3）如果起搏器脈沖寬度是選擇性置換的指標，脈沖寬度也應該評價并與先前的數值相比。（4）如果起搏器具有某些機制容許經電話評價臨界值（如閾值邊緣檢測）以及這項功能程控為“開”，該實驗的結果應該證實和分析。（5）如果雙腔起搏器被評價，以及使用磁鐵時磁鐵導致AV間期變化，其變化應該被證實和驗證。

6 遙測隨訪和監查

現在的遙測監控目的如下：審查所有程控參數；審查儲存的事件（如計數器、直方圖和心電圖）；如果審查程控參數或儲存事件，建議需要再程控或治療改變，集中安排一次在診所預約。

現代遙測監查使用雙向遙感勘測用編碼和進行加密射頻信號，容許傳輸和接受植入式心血管電子設備（CIEDs）信息（起搏器、ICD、CRT、可置入環狀記錄儀，以及可置入血流動力學監查儀）[45]。所有主要的CIED生產廠家發展其專利系統容許患者遙測詢問其裝置，多數使用無線單元格技術擴展其雙向遙感勘測連接于患者的部位[45-46]。信息被分析、編排格式以及傳輸到中心服務器，醫生通過網絡進入，通過遙測隨訪的信息包括實際上在辦公室可獲得的所有儲存的信息，包括電磁電壓，ICD充電時間，起搏百分數，感知閾值，當可使用時自動測量起搏閾值，起搏和電擊阻抗，以及用心電圖儲存的心律失常事件[45-46]。CIEDs通過無線遙感勘測能力可以以面對面的形式評價程控，隨后發送多種問題的自動警報，醫生判斷具有重要意義，如異常的電磁電壓、異常的電極參數、或心律失常事件的發作時間和頻率增加[46]。以預先確定的間期進行遙測傳輸或預先設定關于裝置功能的警報以不定期時間進行遙測傳輸，或由于患者的臨床原因而激活[45]。技術、適應證、人員、以及頻率詳細的描述按照專家共識文檔發表[46]。

多項前瞻、隨機試驗實施評價遙測監控有關臨床預后的效果[47-49]。自2008年基于器械置入治療指南發表后（1d）?？傮w，這些試驗證實遙測監控是診室評價CIEDs的另一項安全選擇。與診室隨訪評價CIEDs相比，遙測監控導致臨床可控事件的早期發現，減少臨床對這些事件反應決策的時間，以及更少的診室隨訪[47-49]。在臨床領域用ICD遙測監控患者的長期生存率，有利于與臨床試驗的患者生存率比較[50]。

現在的建議最少的診室隨訪頻率和遙測CIEDs患者的遙測監控已經總結[46]。問題是電極功能故障，不可靠的電池壽命指示器，以及其他裝置和電極的產品召回影響臨床決策，其可能影響恰當的最少的隨訪。

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