麻疹35例誤診分析

陳之華

麻疹35例誤診分析

陳之華

麻疹是由于麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病, 現由于預防接種的不斷開展及生活環境的改變, 麻疹的發病率及死亡率明顯下降, 呈小規模流行或散發性, 臨床表現不典型增多, 從而造成誤診病例隨之增多, 同時因為發病率的減少也造成基層醫務人員對麻疹的重視和認識不足等原因, 亦導致不少患兒早期被誤診, 現將江蘇省連云港市第二人民醫院2005年至2010年35例誤診的麻疹患兒的臨床資料作出如下分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 35例患兒均為本院住院患兒, 其中男19例,女16例, 年齡3個月1例, 4~8個月15例(37.1%), 8月~1歲3例(14.3%), 1~3歲4例(11.4%), 4~7歲5例(14.3%), 8~14歲7例(20%)。發病季節3~5月17例(春季), 6~8月夏季9例, 9~11月2例, 12~2月冬季7例。本組35例未接種麻疹疫苗18例(51.4%), 其中8個月未到初免者14例(占未接種人數的77.8%), 8個月以上3例(占未接種人數的16.7%), 接種過麻疹疫苗8例(22.9%), 其中未加強3例(占接種37.5%), 不詳者9例。城鎮人口11例, 農村人口24例, 農村明顯高于城市。

1.2 臨床表現 發熱33例, 僅有發熱而無皮疹者1例, 無發熱有皮疹者2例, 均有麻疹接觸史, 且麻疹抗體檢測陽性。發熱伴有皮疹者32例, 有麻疹黏膜斑表現者28例, 表現有頰黏膜粗糙者4例, 時間在發熱當天2例, 發熱1~2 d出疹6例, 3~4 d出疹18例, 5 d 6例, ≥6 d 2例。表現為局部出疹者18例, 全身出疹者16例。皮疹形態：斑丘疹18例, 猩紅熱樣皮疹7例, 粟粒樣皮疹8例, 出血疹1例。所有病例恢復期均有棕褐色色素沉著, 5例表現輕度脫屑?？人?8例,咽痛7例, 腹瀉6例, 伴淋巴結腫大3例, 有流淚、畏光3例,眼分泌物增多5例, 球結膜充血6例。

1.3 實驗室檢查 血白細胞總數<10.0×109/L有16例, 以淋巴細胞為主, 其中5例粒細胞絕對值<1.5×109/L,肝功能異常者1例, 心肌酶異常者9例, 胸片：支氣管炎6例, 支氣管肺炎6例, 合并支氣管肺炎6例(同時合并粒細胞減少2例), 心肌炎1例, 小兒腸炎2例, 肝損害1例, 急性喉炎2例, 支氣管炎4例(合并喉炎、腹瀉1例), 麻疹病毒抗體檢測陽性30例。1.4 誤診疾病 發熱期誤診率高, 誤診25例, 誤診為上呼吸道感染8例, 急性扁桃體炎4例, 喉炎2例, 急性支氣管炎4例, 鵝口瘡3例, 腸炎2例, 咽結合膜熱1例, 支氣管肺炎1例, 出疹期10例, 被誤診為猩紅熱2例, 風疹3例, 藥物性皮疹3例, 病毒疹2例。

1.5 確診依據 所有病例根據流行病學資料、發熱、口腔黏膜斑(柯氏斑)、皮疹表現合或血清麻疹IgM抗體陽性確診,而麻疹抗體陰性根據明確的流行病學資料及臨床表現, 排除其他出疹性疾病確診。

1.6 治療與轉歸 給予抗病毒(病毒唑)或中成藥(喜炎平、痰熱清)治療, 合并細菌感染加用抗生素, 另對癥和綜合治療,維持水電解質及酸堿平衡, 所有病例均治愈出院。

2 討論

2.1 誤診原因分析 ①流行病學特點變化：隨著麻疹疫苗廣泛應用, 麻疹發病率顯著下降, 發病年齡呈現“雙相移位”現象, 即主要集中在<10歲兒童及15~29歲人群, 又以兒童多發, 尤其<8月齡兒童發病率最高, 而麻疹流行周期不明顯且延長, 峰值低平, 明顯后移, 以4~7月高發［1］, 而由于基層或部分醫師對此缺乏認識, 固守“冬春季節發病”或“麻疹發病年齡6個月以上”觀念, 故小年齡組易誤診, 本組<8個月誤診率高達37.1%。②基層醫院及部分醫師對麻疹認識不足：誤診患兒就診時除發熱、咳嗽外已具結膜充血、畏光、流淚癥狀, 出現麻疹黏膜斑而就診醫師未考慮麻疹可能性,忽視口腔黏膜的檢查, 僅考慮上呼吸道感染或支氣管炎。同時由于麻疹近年來發病率下降, 認識不夠, 經驗不足, 重點只看咽部及扁桃體, 遺漏柯氏斑的重要體征, 或者雖有發現,但認識不足, 而把柯氏斑誤診為鵝口瘡, 本組有3例門診醫生誤診為上呼吸道感染合并鵝口瘡收入院, 而在住院后確診為麻疹。有2例患兒發熱、咳嗽、肺部可聞及啰音, 在基層醫院誤診為支氣管肺炎治療, 治療過程中出現的皮疹, 誤診為藥物性皮疹, 使用激素抗過敏, 未采取隔離措施, 同時患兒在輾轉就醫過程中易導致麻疹擴散。③藥物干擾后麻疹的不典型變化：在基層或個體診所, 抗生素、解熱鎮痛藥及激素使用很普遍, 本組有6例因發熱3 d內在當地衛生院就診,均給予抗生素、解熱鎮痛藥和激素治療, 而發病早期治療不合理, 使麻疹臨床表現不典型, 多數出疹延遲, 或出疹不透,出疹時間、形態不典型, 出疹順序和分布變異, 導致臨床難以確診。④不典型病例增多：目前育齡婦女均是疫苗時代人群, 次階段疫苗開始接種, 但接種不規則, 又未經歷麻疹自然感染, 故該人群體內抗體水平低［2,3］, 導致低年齡組兒童發病率高的重要原因, 本組病例中8個月以下的以及大年齡組未加強者, 由于體內存在對麻疹部分抗體, 癥狀不典型,也是誤診原因之一, 有4例全程僅表現頰黏膜粗糙, 另部分表現皮疹細小、稀疏, 出疹順序不典型。

2.2 誤診預防 ①因麻疹患兒大多首診就診首選基層醫院,而這些醫生缺乏對麻疹的認識和經驗不足, 故應加強基層醫生培訓, 提高對麻疹的認識。②診治發熱患兒應對家長耐心宣教, 避免濫用退熱藥或激素, 減少不典型麻疹的發生。③提高對本病的認識, 流行病學史對于麻疹早期診斷具有重要意義, 故應重視流行病學采集, 對于發熱、皮疹患兒特別是流行季節應重點詢問發病3周有無麻疹接觸史, 周圍有無皮疹患兒, 麻疹接種, 超過7歲應詢問是否復種, 體格檢查時應強調仔細觀察麻疹黏膜斑。③對于不典型患兒, 臨床高度懷疑, 在做好傳染病隔離措施下, 及時行麻疹抗體檢測, 幫助診斷。

［1］ 張括生, 尚麗麗.建國60年來麻疹流行病學特點及其防治措施.中醫藥臨床雜志, 2011, 23(9):761-762.

［2］ 吐爾洪, 古麗扎爾.496名兒童麻疹抗體水平檢測.實用預防醫學, 2004, 11(2):243.

［3］ 王聯, 孫麗英.小月齡嬰麻疹控制對策探討.中華流行病學雜志, 2001, 22(1):49.

222023 江蘇省連云港市第二人民醫院兒科