肱骨近端骨折的手術治療進展

孫景城 綜述，馮世慶 審校

（天津醫科大學總醫院骨科，天津300052）

肱骨近端骨折占所有骨折的5%～9%，60歲以上老年骨質疏松患者約占3/4，女性是男性的3倍[1]，無移位或移位很小的穩定骨折，可以采用非手術治療，明顯移位的不穩定骨折采用閉合復位非常困難，即使復位也很難維持穩定，這些類型的骨折應當手術治療。手術方法包括經皮穿針固定、髓內針固定、鋼板固定、肩關節置換等，每種方法有其適應征和并發癥，沒有治療的“金標準”[2]，本文就各種手術的進展等相關研究綜述如下。

1 經皮穿針內固定

經皮穿針內固定適用于不穩定的二部分骨折和一些三、四部分骨折，其優點是采用微創技術，創傷小，失血少，疤痕形成小，可以避免骨折周圍軟組織的過度剝離，能最好地保護骨折周圍的血運，有利于骨折愈合，降低肱骨頭壞死和其他并發癥的發生率，能夠很好地維持骨折對位和穩定性。經皮穿刺技術要求熟練掌握肩部和腋部的局部解剖關系，避免血管神經的損傷[3]。Brunner等[4]報道了微創經皮穿刺的Humerusblock系統，是多根多向穿針并在體外固定的一套裝置，沒有術中的并發癥，術后的肱骨頭缺血壞死等并發癥低于傳統的切開復位內固定?？梢杂迷诶夏旯琴|疏松患者，維持復位率91%，臨床優良率77%。對青壯年嚴重移位的肱骨近端骨折使用經皮穿刺可塑性髓內針固定（flexible intramedullary nailing，IMN），可以減少對骨骺的損傷，并能堅強的固定，并發癥低于傳統的經皮穿刺，但外科技術要求高，出血量也較多[5]。Stefano等[6]最近報道了一種新的經皮穿刺裝置，MIROS系統。這是髓內固定、經皮穿刺和外固定結合在一起的固定裝置，可以矯正成角移位，穩定骨折塊，適用于老年人三、四部分骨折。術后的深部和針道感染及固定針松動等并發癥與傳統的經皮穿刺比較明顯減少。

經皮穿針內固定的并發癥有針道感染、復位丟失、固定針移動、骨折不愈合、血管神經損傷、肱骨頭缺血壞死等。姜春巖等[7]隨訪了49例患者，骨折平均愈合時間8.8周，患者對緩解疼痛的滿意度95.9%，對功能恢復的滿意度91.8%，認為應用經皮穿針固定治療大多數二部分骨折及外展崁插四部分骨折可以得到良好的治療效果。Narvani等[8]總結了1992-2009年的8篇文獻報道，共446例經皮穿針治療的患者，認為如果操作正確，機械力學合理，經皮穿針軟組織損傷小，可以獲得比鎖定鋼板更好的結果。

2 髓內針固定

肱骨近端骨折髓內針固定采用經皮閉合復位穿針，能更好地保護骨折周圍的血供，減少肱骨頭壞死等并發癥，但是，穿針過程中對肩部和肱骨近端骨折周圍的血管神經等軟組織有潛在的損傷危險，有時術后出現肩部的慢性疼痛[9]。如果合并有肱骨大結節骨折，在開始穿針之前，應復位大結節并用克氏針臨時固定。髓內針的入點應選擇位于大結節與肱骨頭關節面之間的凹陷處，如果入針點過于偏外，入點以外的大結節部分的骨皮質保留較少，開髓時容易使大結節劈裂從而影響固定的穩定性。術中注意對小圓肌、岡下肌止點和腋神經的保護，注意骨折近端的復位，防止出現弓形畸形。

老年人骨質疏松，骨折粉碎移位明顯，軟組織損傷嚴重，創傷和手術使骨折周圍的血運破壞可以導致肱骨頭壞死。髓內針可以閉合復位，軟組織損傷很小，有牢靠的固定，能使疼痛緩解，肩部可以早期活動。特別要重視大結節的解剖復位，恢復肱骨的長度，糾正力線和旋轉[10]。尸體上生物力學研究，髓內針比鎖定鋼板和傳統的鋼板更加牢靠。Lill等[11]報道在關節鏡下行關節鏡髓內針治療，微創是外科技術的趨勢，優點是軟組織損傷小，失血少，術后感染和粘連風險小，術中和術后的并發癥少，能夠檢查整個關節的情況。通過兩組病人的對照研究，關節鏡進行髓內針的治療方法完全可以達到傳統髓內固定的效果。

Agel等[12]認為肱骨近端骨折合并大結節粉碎骨折，不要使用髓內針固定，髓內針難以復位和固定粉碎的大結節。朱以明等[13]用鎖定型髓內針（locking proximal humeral nail,PHN）治療肱骨近端二部分骨折，22例患者中82%功能為優良，療效滿意。機械力學研究表明，PHN固定二部分骨折，可以達到鎖定鋼板同樣的穩定程度。

3 切開復位內固定

切開復位早期使用的內固定器材有T型鋼板、三葉形鋼板、半管型鋼板或片狀鋼板。T型鋼板可以根據個體差異、骨質損傷的形態進行塑形，使之能更好地與肱骨近端不規則骨面貼附匹配，復位固定后使骨折遠、近端連成牢靠的整體，橫臂能對肱骨大、小結節骨塊進行良好的包容與固定。三葉形鋼板比較薄，更便于塑形貼附骨面。半管型鋼板或片狀鋼板用于移位的二、三部分骨折，可以更好地固定肱骨頭[14]。手術一般采用三角肌胸大肌間隙入路，對肥胖和肩關節肌肉肥大并伴有大結節骨折的患者，Gallo等[15]提倡2個切口完成手術，即前側的三角肌胸大肌間隙入路和外側的經三角肌入路，前側入路顯露肱骨干和肱骨頭，外側入路顯露大結節，對大結節的復位和固定非常便利。術中不要過多的剝離軟組織和骨折碎片，盡可能地保護肱骨頭周圍的血運，保留肩袖附著的骨塊。如果外科頸粉碎骨折，可以將肱骨干崁插在肱骨頭，盡管骨折短縮，但可以增加骨的接觸面，提供一定的支撐而達到穩定，療效滿意[16]。

近十幾年來發展起來的鎖定鋼板得到迅速地推廣應用，基本上取代了上述的傳統鋼板。鎖定鋼板是螺釘通過螺紋鎖定在鋼板上，兩者成為一個整體，這種鎖定結構使接骨板在使用時不需要嚴格預彎，肱骨頭固定螺釘向不同方向交叉設計，提高了內固定物抗拔出力，釘板間鎖定還可防止螺釘退出和內固定松動，接骨板上方有多個孔，有助于關節囊和肩袖損傷的修復。鎖定鋼板固定牢靠，能夠維持骨折復位的穩定，對于肱骨近端的松質骨非常有利，特別是老年骨質疏松患者[17]。材料力學研究顯示，鎖定鋼板比T型鋼板有更強的堅韌性，需要非常高的能量才能破壞鎖定鋼板的結構。Edwards等[18]在尸體上對比研究鎖定髓內針和鎖定鋼板，鎖定鋼板有更好的抗內翻和抗扭轉能力，在固定松質骨上更有優勢，髓內釘在軸向和彎曲負荷有更強的韌性。Seide等[19]在尸體上進行生物力學測定，固定肱骨頭的螺釘不同方向固定角度的設計，比傳統的釘板固定更為牢靠。

鎖定鋼板幾乎可以用于所有類型的肱骨近端骨折，在固定骨折的同時，用縫線穿過肩袖與鎖定鋼板頂部的小孔相連，既可修復損傷的肩袖，也可防止肱骨頭內翻。劉唐亮等[20]用鎖定鋼板治療62例老年患者，術后優良率為91%，主觀滿意率為90%，這種方法治療老年肱骨近端三、四部分骨折尤其是骨質疏松患者，能夠取得滿意的療效。Charalambous等[21]用PHILOS鎖定鋼板治療比較復雜的肱骨近端骨折，該方法能夠對骨折進行堅強固定，是治療肱骨近端骨折的有效方法。使用鎖定鋼板要注意技術細節，在肱骨頭的前內側區域有皮質骨的成分，螺釘置于此位置，可以減少內植物的并發癥，特別是老年骨質疏松的病人。

盡管鎖定鋼板為治療肱骨近端骨折帶來質的飛躍，但是隨著廣泛的應用也有很多的并發癥。螺釘穿出肱骨頭是最常見的并發癥，Owsley等[22]報道螺釘穿出率23%，近一半是60歲以上的患者，主要原因是骨質疏松造成。Sudkamp等[23]報道，187例患者中14%是術中監測不當造成的螺釘穿出，7%由于愈合過程中肱骨頭塌陷造成的螺釘穿出。另一個嚴重的并發癥是肱骨頭缺血壞死，與損傷的程度有直接的關系，但是切開復位恢復了解剖關系，同時也破壞了肱骨頭的血運，增加了肱骨頭缺血壞死的發生率。Robert等[24]收集了多篇英文文獻總結鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的并發癥，514例符合入選標準，其結果是螺釘脫出8%，肱骨頭壞死10%，內翻畸形16%，肩峰下撞擊6%，感染4%，再手術是14%。

近來有作者報道了微創多軸鎖定鋼板治療肱骨近端骨折[25]，采用微創技術，使軟組織損傷更小，他們治療了79例病人，并發癥發生率很低，臨床效果滿意。

4 肩關節置換

鎖定鋼板的出現使一些比較復雜的骨折類型能夠采用內固定，減少了肩關節的置換。一些學者認為，老年人復雜的肱骨近端骨折肱骨頭壞死發生8%～26%，應當采用肩關節置換[26]。也有學者認為，即使內固定術后出現肱骨頭壞死，很多患者肩部沒有癥狀或癥狀很輕，肱骨頭沒有塌陷或僅部分塌陷，對肩關節的功能影響不大，仍然可以采用內固定治療[27]。使用內固定還是關節置換，沒有統一的標準，應根據患者的年齡、骨質狀況、骨折的類型及合并的損傷等綜合考慮，也需要有大宗病例的對比隨訪研究。張衛國等[28]對內固定和關節置換進行比較認為，對于年輕骨質條件較好的患者應首先考慮內固定，對于嚴重移位的粉碎性肱骨近端骨折，尤其伴有嚴重骨質疏松的老年患者，人工肱骨頭置換仍是最佳選擇。

肩關節置換用于三、四部分骨折及骨折脫位、解剖頸骨折、肱骨頭劈裂骨折以及合并嚴重的骨質疏松。干骺端骨折或骨缺失，大結節粉碎骨折對大結節的重建造成困難，一些特殊假體的設計充分考慮到了這些問題，有多種方法縫合大結節的附著點，使大結節復位，牢靠的固定在假體上，不會引起肩部撞擊[29]。在肱骨頭和大結節與小結節之間自體植骨能夠促進結節部位的愈合，對恢復肩袖的功能非常有利。放置假體應當小心不要外溢骨水泥，注意對肱骨長度的恢復，假體的后傾角度不要過大，否則會造成效果不滿意。

Edwin等[30]認為關節置換能非常有效地減輕疼痛，但肩關節功能很難恢復到受傷以前的水平。張前法等[31]治療老年患者21例，平均年齡72.3歲，認為人工肱骨頭置換術是治療老年肱骨近端骨折比較滿意的方法，手術時間相對較短，術后功能恢復快，能有效減輕肩關節疼痛。Castricini等[32]認為如果內固定不能使骨折復位和穩定，肱骨頭缺血壞死不可避免，即使年輕的患者，也應考慮肩關節置換。他們治療57例患者，平均隨訪52個月，98%結果優良，術后的并發癥很少。近來，一種新型的僅置換肱骨頭的無柄假體（stemless prothesis）得以應用，Dominique等[33]報道，用這種假體置換72個肩關節，術前Co nstant評分平均29.6分，術后平均75分，主要用于骨折不愈合或肱骨頭壞死以后的二期關節置換，隨訪3年，影像證實假體穩定，初步的結果顯示無柄假體可以獲得肩關節的解剖重建，功能結果滿意，特點是手術操作簡單，保留肱骨干，便于以后翻修。

綜上所述，肱骨近端骨折的手術治療有很多種方法，每一種方法有其適應征和關鍵的技術操作，這些方法目前在臨床上仍在廣泛使用，要根據病人的一般情況、骨的質量、骨折類型、合并損傷以及手術技術的掌握等綜合考慮采用適合的手術方法。手術治療的目的是最大程度地恢復肩關節功能。

［1］ Guy P,Slobogean G P,McCormack R G,et al.Treatment preferences for displaced three-and four-part proximal humerus fractures[J].J Orthop Trauma,2010,24（4）:250

［2］ Jo M J,Gardner M J.Proximal humerus fracture[J].Curr Rev Musculoskelet Med,2012,5（3）:192

［3］ Castoldi F,Bonasia D E,Blonna D,et al.The stability of percutaneous fixation of proximal humeral fractures[J].J Bone Joint Surg Am,2010,92（2Suppl）:90

［4］ Brunner A,Weller K,Thormann S,et al.Closed reduction and minimally invasive percutaneous fixation of proximal humerus fractures using the humerusblock[J].J Orthop Trauma,2010,24（7）: 407

［5］ Hutchinson P H,Bae D S,Waters P M,et al.Intramedullary nailing versus percutaneous pin fixation of pediatric proximal humerus fractures:A comparison of complications and early radiographic results[J].J Pediatr Orthop,2011,31（6）:617

［6］ Carbone S,Tangari M,Gumina S,et al.Percutaneous pinning of three-or four-part fractures of the proximal humerus in elderly patients in poor general condition:MIROS?versus traditional pinning [J].Int Orthop,2012,36（6）:1267

［7］ 姜春巖，黃強，耿向蘇，等.經皮穿針固定治療肱骨近端骨折[J].中華外科雜志,2004,42（12）:725

［8］ Narvani A,Levy O.Minimal invasive flexible fixation for fractures of the proximal humerus[J].Ann R Coll Surg Engl,2010,92（8）: 635

［9］ Georgousis M,Kontogeorgakos V,Kourkouvelas S,et al.Internal fixation of proximal humerus fractures with the polarus intramedullary nail[J].Acta Orthop Belg,2010,76（4）:462

［10］Kumar V,Datir S,Venkateswaran B.Intramedullary nailing for displacedproximal humeral fractures[J].JOrthopSurg,2010,18（3）: 324

［11］ Lill H,Katthagen C,Hertel A,et al.All-arthroscopic intramedullary nailing of 2-and 3-part proximal humeral fractures:a new arthroscopic technique and preliminary results[J].Arch Orthop Trauma Surg,2012,132（5）:641

［12］Agel J,Jones C B,Sanzone A G,et al.Treatment of proximal humerus fractures with polarus nail fixation[J].J Shoulder Elbow Surg,2004,13（2）:191

［13］朱以明，姜春巖，魯誼，等.應用肱骨近端鎖定型髓內針治療肱骨近端骨折的臨床療效分析[J].中華外科雜志，2007，45（20）: 1385

［14］Meier R A,Messmer P,Regazzoni P,et al.Unexpected high complication rate following internal fixation of unstable proximal humerus fractures with an angled blade pate[J].J Orthop Trauma, 2006,20（4）:253

［15］Gallo R A,Zeiders G J,Altman G T.Two-incision technique for treatment of complex proximal humerus fractures[J].J Orthop Trauma,2005,19（10）:734

［16］Gardner M J,Weil Y,Barker J U,et al.The importance of medial support in locked plating of proximal humerus fractures[J].J Orthop Trauma,2007,21（3）:185

［17］Jones C B,Sietsema D L,Williams D K.Locked plating of proximal humeral fractures:is function affected by age,time,and fracture patterns[J].Clin Orthop Relat Res,2011,469（12）:3307

［18］Edwards S L,Wilson N A,Zhang L Q,et al.Two-part surgical neck fractures of the proximal part of the humerus.A biomechanical evaluation of two fixation techniques[J].J Bone Joint Surg Am,2006, 88（10）:2258

［19］Seide K,Triebe J,Faschingbauer M,et al.Locked vs.unlocked plate osteosynthesis of the proximal humerus-a biomechanical study[J].Clin Biomech(Bristol Avon),2007,22（2）:176

［20］劉唐亮，王友華，曹毅，等.肱骨近端鎖定鋼板治療老年性肱骨近端三、四部分骨折的近期療效[J].中華手外科雜志,2005,21（5）:258

［21］Charalambous C P,Siddique I,Valluripalli K,et al.Proximal humeral internal locking system（PHILOS）for the treatment of proximal humeral fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg,2007, 127（3）:205

［22］Owsley K C,Gorczyca J T.Fracture displacement and screw cutout after open reduction and locked plate fixation of proximal humeral fractures corrected[J].J Bone Joint Surg Am,2008,90（2）:233

［23］Duralde X A,Leddy L R.The results of ORIF of displaced unstable proximal humeral fractures using a locking plate[J].J Shoulder Elbow Surg,2010,19（4）:480

［24］Sproul R C,Iyengar J J,Devcic Z,et al.A systematic review of lockingplatefixationofproximalhumerusfractures[J].Injury,2011, 42（4）:408

［25］Ruchholtz S,Hauk C,Lewan U,et al.Minimally invasive polyaxial locking plate fixation of proximal humeral fractures:A prospective study[J].J Trauma,2011,71（6）:1737

［26］Boyle M J,Youn S M,Frampton C M,et al.Functional outcomes of reverse shoulder arthroplasty compared with hemiarthroplasty for acute proximal humeral fractures[J].J Shoulder Elbow Surg,2012, 6（3）:1

［27］Gallinet D,Clappaz P,Garbuio P,et al.Three or four parts complex proximal humerus fractures:Hemiarthroplasty versus reverse prosthesis:A comparative study of 40cases[J].Orthop Traumatol,2009, 95（1）:48

［28］張衛國，呂德成，王立德，等.肱骨頭粉碎骨折內固定與人工肱骨頭置換術的療效分析[J].中華創傷骨科雜志,2005,7（9）:879

［29］Murachovsky J,Ikemoto R Y,Nascimento L G,et al.Pectoralis major tendon reference（PMT）:a new method for accurate restoration of humeral length with hemiarthroplasty for fracture[J].J Shoulder Elbow Surg,2006,15（6）:675

［30］Cadet E R,Ahmad C S.Hemiarthroplasty for three-and four-part proximal humerus fractures[J].J Am Acad Orthop Surg,2012,20（1）:17

［31］張前法,龐清江,黃濤，等.人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端骨折[J].中華骨科雜志，2004,24（7）:414

［32］Castricini R,De Benedetto M,Pirani P.Shoulder hemiarthroplasty for fractures of the proximal humerus[J].Musculoskelet Surg,2011, 95（Suppl1）:S49

［33］Huguet D,DeClercq G,Rio B,et al.Results of a new stemless shoulder prosthesis:Radiologic proof of maintained fixation and stability after a minimum of three years’follow-up[J].J Shoulder Elbow Surg,2010,19（6）:847