大咯血的介入治療

謝 海，王寶漁，張國靖 (四川省達縣人民醫院放射科，四川 達州 635000)

大咯血是臨床常見的急癥之一，同軸微導管技術超選擇支氣管動脈栓塞術(SSBAE)治療大咯血是近年來新興的一種技術，具有見效快、創傷小、安全等特點［1］。我院2000年7月以來對17例大咯血患者進行了支氣管動脈造影，實施了聚乙烯醇(PVA)顆粒及明膠海綿栓塞，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組17例，男12例，女5例，年齡19～76歲。17例患者反復多次咯血，多次內科治療療效欠佳。所有患者均行X線平片、CTA檢查，部分行纖維支氣管鏡活檢，10例診斷為支氣管擴張，6例為肺TB，1例為肺癌。

1.2 方法:本組病例均采用改良的Seldinger技術，經皮股動脈穿刺插管，豬尾巴導管于主動脈弓下造影后，以初步明確支氣管動脈血管的位置，觀察其形態、數目及走行特點。更換5F cobra導管探尋支氣管動脈的開口，當5F cobra導管尖端進入支氣管動脈開口時，固定導管后，手推造影劑冒煙，確定具體病變部位和范圍，接通高壓注射器以3 ml/s的速度，總量8 m l，進行支氣管動脈造影，仔細觀察、分析病變血管及其出血部位，觀察有無脊髓動脈、食管動脈共干及動靜脈瘺形成。所有患者都首選同軸微導管技術，超選擇進入靶血管的遠端，先用PVA顆粒對靶血管由遠到近逐次進行栓塞，栓塞至支氣管動脈根部，退出微導管，再用明膠海綿條栓塞支氣管動脈主干。若出血部分有多支動脈供血，應逐一栓塞。如有動靜脈瘺，先用明膠海綿條封堵其瘺口，再用PVA顆粒及明膠海綿條逐次栓塞。栓塞后再行造影檢查，確認栓塞滿意后，術畢拔管，加壓包扎，術后給予止血、抗炎及對癥治療。

2 結果

本組17例患者支氣管動脈造影，均有血管異常改變。血管造影表現為支氣管動脈增粗、增多，呈蔓狀、叢狀扭曲，部分有造影劑外溢。其中單發出血灶11例，右肺出血灶10例，左肺出血灶2例，其中5例未見造影劑外溢，僅有支氣管動脈瘤樣擴張迂曲改變。17例患者微導管栓塞支氣管動脈，獲得成功，14例即刻止血;1例栓塞后1 d后咯血，為陳舊性血塊;2例首次選擇性支氣管動脈栓塞7 d后復發出血，再次行超選擇栓塞后隨訪4年未再次出血;其中1例于術后8個月死于腫瘤進展、多器官功能衰竭。8例均出現胸痛、低熱反應，經對癥治療，反應逐漸減輕至恢復，本組無脊髓、食管損傷等嚴重并發癥。

3 討論

大咯血發生時常危及患者生命，病死率極高。長期反復咯血嚴重影響患者的生活質量，內科治療效果欠理想，隨著介入診療技術的發展，支氣管動脈栓塞術已逐漸成為治療大咯血主要方法之一［2］。

多數研究表明，影響大咯血介入術后復發的因素主要是供血方式和栓塞材料、技術方法［3］。大咯血患者的供血動脈變異較多，一般來源于支氣管動脈，少數病例的咯血病灶是多支支氣管動脈供血，或者不是支氣管動脈供血，故應注意鎖骨下動脈、肋間動脈、內乳動脈、膈動脈等位于病變附近的動脈。為了避免咯血復發，就要盡可能地栓塞所有的供血動脈。為了盡量減少插管的盲目性，我們的經驗是事先利用胸部CTA三維重建、MRI血管成像，先大致了解患者大咯血的血供來源，走行情況，對于介入術中指導插管和發現異常的供血動脈十分必要。

大咯血的支氣管動脈栓塞治療，筆者采用PVA加明膠海綿進行逐次栓塞。明膠海綿為中期栓塞劑，栓塞后易吸收致血管再通而復發［4］，PVA顆粒能徹底栓塞填閉血管，即使栓塞治療后一段時間內原供血血管主干再通，但病變血管床已徹底填閉，不會再發咯血，故在栓塞中一般行出血血管的多重栓塞治療。先用PVA對靶血管由遠到近逐次進行栓塞，栓塞至支氣管動脈根部，退出微導管，再用明膠海綿條栓塞支氣管動脈主干。對于動靜脈瘺的，先用明膠海綿條栓塞瘺口，再用PVA及明膠海綿逐次栓塞。

良好的靶血管介入栓塞是取得成功的關鍵，同軸微導管超選擇技術的采用，為成功栓塞提供了技術支持。3fSP微導管進入到靶血管的遠端，能有效地避開共干血管，可以達到立即止血的目的，在高壓注射栓塞物的同時，避免了栓塞物的反彈、反流，免除了不必要的連帶栓塞及誤栓。

支氣管栓塞術最嚴重的并發癥是脊髓損傷，本組病例采用的都是非離子造影劑和同軸微導管超選擇插管技術，避免了高濃度造影劑損傷脊髓動脈和誤栓脊髓動脈。同軸微導管超選擇插管技術因進入靶血管遠端，已避開共干血管，但在由遠到近逐次栓塞時，注入PVA要在透視下緩慢進行，并間隙性推注，以免過度栓塞造成反流引起誤栓。在用明膠海綿栓塞支氣管動脈主干時，動作要輕柔，壓力不能突然過高，嚴防導管后撤，以免出現誤栓。8例出現輕度胸痛、發熱現象，對癥治療好轉。

本組病例顯示，支氣管動脈栓塞術治療大咯血有效率100%，立即止血率88%。本組病例遠期療效有待繼續隨訪，因咯血復發與原發病未能控制及發展有關，因此咯血控制后，加緊對原發病診治，是十分必要的。

總之，同軸微導管技術超選擇支氣管動脈栓塞術止血迅速，效果確切，并發癥少;熟悉疾病的可能供血來源和利用同軸微導管技術是成功的關鍵。

［1］ 祖慶泉，施海彬，楊正強，等.永久性顆粒栓塞治療大咯血［J］.介入放射學雜志，2011，20(2):108.

［2］ 周繼如.實用急診急救學［M］.北京:科學技術文獻出版社，2006:169－174.

［3］ 顧俊鵬，顧 朋，迪力木拉提·巴吾爾，等.大咯血的介入治療及復發的影響因素分析［J］.介入放射學雜志，2012，21 (11):952.

［4］ 王 超，呂永興，鄒英華.超選擇性支氣管動脈栓塞治療大咯血的臨床評價［J］.介入放射學雜志，2008，17(10):737.