椎旁肌間隙入路經傷椎單節段固定治療胸腰椎骨折

彭祥平，魏運棟，孔建軍，郁來報，苑 乾，吳占勇

（邢臺礦業集團總醫院脊柱外科，河北邢臺054000）

·論 著·

椎旁肌間隙入路經傷椎單節段固定治療胸腰椎骨折

彭祥平，魏運棟，孔建軍，郁來報，苑 乾，吳占勇*

（邢臺礦業集團總醫院脊柱外科，河北邢臺054000）

目的探討椎旁肌間隙入路經傷椎單節段固定治療胸腰椎骨折的適應證、手術方法及臨床療效。方法對23例腰胸椎骨折采用椎旁肌間隙入路經傷椎單節段固定治療?；颊唠S訪3～24個月，平均（14.4±5.8）個月，攝X線片測量傷椎楔變指數、矢狀位指數評價影像學效果，用Denis疼痛分級及ASIA分級評價術后腰痛情況及脊髓神經功能。結果所有患者均獲得隨訪，無內固定松動及斷裂。術后傷椎前緣壓縮及后凸角均得到明顯矯正。末次隨訪腰痛程度按Denis疼痛分級，P（1無痛）21例，P（2偶有微痛，不需治療）2例。6例脊髓損傷患者脊髓神經功能由ASIA分級D級恢復至E級。結論選擇好適應證，椎旁肌間隙入路經傷椎單節段固定治療胸腰椎骨折可有效恢復椎體高度及糾正后凸角，具有創傷小、手術時間短、術后恢復快等優點。

骨折；脊柱；骨折固定術

后路椎弓根螺釘固定是治療胸腰椎骨折的常用術式之一。經傷椎單節段固定只固定一個運動單元，能最大限度的保留脊柱的運動節段，椎旁肌間隙入路保留了多裂肌的神經支配，能減小對椎旁肌的損傷。我科采用椎旁肌間隙入路經傷椎單節段固定治療胸腰椎骨折23例，取得了滿意的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年11月—2012年3月入院的胸腰椎骨折患者23例，男性17例，女性6例，年齡19～54，平均（35.8±9.8）歲。致傷原因為高處墜落傷14例，交通意外傷5例，砸傷4例。依據Denis分型，壓縮骨折7例，爆裂骨折16例。損傷部位包括T129例，L111例，L22例，L31例。均為一側終板，其中上終板損傷19例，下終板損傷4例。脊髓神經功能按ASIA分級，D級6例，E級17例。

脊柱脊髓損傷程度按胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統（thoracolumbar injuries classification system，TLICS）評分4～7分，平均（5.6±0.8）分。所有患者入院后常規行胸腰椎X線片及CT（包括矢狀位、冠狀位重建）檢查，有神經損傷癥狀者加做MRI檢查，所有患者傷椎雙側椎弓根完整，椎體前緣高度丟失＜60％，椎體后緣突入椎管＜30％，且突入椎管內骨塊均勻完整，無碎裂及翻轉。受傷至手術時間2～8d，平均（4.7±1.4）d。

1.2 方法：患者全麻，俯臥位，腹部墊空。C型臂透視監視下，由2名助手分別于腋下及足踝對抗牽引，術者于傷椎棘突處向下按壓，使傷椎部分復位。改用正位透視，定位傷椎椎弓根及與傷椎受損終板相鄰的正常椎體的椎弓根，根據椎弓根位置標記后正中切口?？v行切開皮膚及皮下組織達腰背筋膜，自腰背筋膜表面潛行分離，于兩側旁開中線約2cm處分別做筋膜縱行切口，尋找多裂肌與最長肌間隙，用手指順肌纖維方向鈍性分開多裂肌和最長肌，向下可觸及關節突及橫突，用電刀剝離關節突關節外側及下方，采用人字嵴或橫突定位法定位椎弓根釘入點，正常椎按常規置釘方向置釘，傷椎螺釘方向盡量與傷終板平行，避開椎體骨折處，將連接棒預彎前突，角度為傷處生理曲度加傷椎Cobb角，安裝連接桿，鎖緊使椎體前緣撐開復位，于兩側肌間隙各放置1根引流管后關閉切口。術后應用抗生素1d，24～48h拔除引流管，術后第3天開始行床上腰背肌功能鍛煉，術后4周佩戴胸腰支具下床活動，術后3個月去除支具逐步恢復正常生活及工作，術后11～13個月取出內固定。

1.3 隨訪及療效評定：分別于術后1周內、3個月、6個月、12個月復查正側位X線片，測量并計算楔變指數及矢狀位指數評價后凸畸形矯正及椎體復位丟失情況，并觀察有無內固定松動、斷裂現象。其中楔變指數=［（傷椎椎體后緣高度-傷椎椎體前緣高度）/傷椎椎體后緣高度］×100％，矢狀位指數=傷椎Cobb角-該節段生理角度。術后腰痛及脊髓神經功能分別用Denis疼痛分級及ASIA分級評價。

1.4 統計學方法：應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，分別采用F檢驗和q檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組23例均順利完成傷椎置釘，術中驗證椎弓根螺釘穩定性良好。切口長度6～8cm，平均（6.9±0.6）cm；手術時間45～80min，平均（63.5±10.2） min；術中出血60～200mL，平均（118.7±38.6）mL，術后引流量40～120mL，平均（68.5±25.6）mL。本組無切口感染及繼發脊髓神經損傷，4例患者出現切口皮緣發黑，但未出現切口裂開。

23例患者均獲得隨訪，時間3～24個月，平均（14.4±5.8）個月，無內固定松動及斷裂。術后1周及末次隨訪與術前相比傷椎前緣壓縮及后凸角均得到明顯矯正（P＜0.05），見表1。

末次隨訪6例脊髓損傷患者脊髓神經功能由D級恢復至E級。末次隨訪腰痛程度按Denis疼痛分級，P1（無痛）21例，P2（偶有微痛，不需治療）2例。

表1 患者術前、術后1周及末次隨訪影像學觀察指標比較 （n=23，±s）

表1 患者術前、術后1周及末次隨訪影像學觀察指標比較 （n=23，±s）

*P＜0.05與術前比較（q檢驗）

觀察時間楔變指數（％）矢狀位指數（°）術前45.0±4.7 14.7±2.6術后1周16.1±3.0*3.7±1.5*末次隨訪16.3±3.2*3.9±1.4*

3 討 論

3.1 椎旁肌間隙入路經傷椎單節段固定的優點：傳統的后正中入路需要廣泛的剝離椎旁肌，損傷肌肉的血供及走行于深面的支配神經，導致肌肉萎縮及瘢痕化，影響其生理功能［1-2］。同時，術中需使用撐開器長時間牽拉椎旁肌，造成肌肉內壓力升高、血供受阻，導致肌肉缺血壞死。椎旁肌損傷及功能障礙是術后腰背痛的重要原因之一［3-4］。經椎旁肌間隙入路，從多裂肌與最長肌的生理間隙進入，避免了對肌肉血運及支配神經的損害［5］，能直接到達椎弓根入點，不需要強力牽拉肌肉，避免因牽拉導致的肌肉損傷。因此，相比傳統后正中入路，經肌間隙入路能降低對椎旁肌損害，最大程度保留其功能，有利于脊柱穩定性的維持及早期功能鍛煉，降低術后腰背痛的發生率。

生物力學研究已證實了經傷椎置釘的可行性［6］，短期的臨床隨訪表明經傷椎單節段固定治療胸腰椎骨折能取得滿意的療效［7-8］。傳統的跨傷椎固定至少固定2個運動節段，經傷椎單節段固定只固定一個運動單元，最大限度的保留了脊柱的運動節段。多數學者認為，固定節段越多，鄰近節段應力越集中，越容易出現退變，因此單節段固定能減少鄰近節段的退變。同時，不固定與傷椎相鄰的正常椎間隙，避免了該間隙因長期固定導致的運動功能丟失。由于固定節段減少，縮短了連接桿的長度，力矩減小從而降低了椎弓根螺釘及連接桿的應力負荷，

使內固定松動、斷裂的發生率降低，因而能減少術后矯正率的丟失。

3.2 術式的局限性及適應證的選擇：盡管椎旁肌間隙入路經傷椎單節段固定治療胸腰椎骨折具有創傷小、術后恢復快等優點，但術式的設計也決定了其具有以下局限性。①經椎旁肌間隙入路無法進行椎板切除減壓及經硬膜側后方按壓復位突入椎管內的骨塊。②因多裂肌及棘突的阻擋，不利于橫連桿的安裝（本組均未安裝橫連桿），因而對脊柱旋轉控制能力相對差。③于傷椎內置入的椎弓根螺釘，如置入傷椎骨折部位，其把持力將低于固定于正常椎體的椎弓根螺釘。因此，在選擇該術式時應嚴格掌握適應證。①傷椎雙側椎弓根完好且有一側終板未受損。如上下終板均有損傷，經傷椎單節段固定必將有一側受損終板無法獲得穩定。②傷椎前緣高度丟失＜60％，使椎弓根釘能大部分置入傷椎椎體未受損部位，以保障足夠的固定強度。③突入椎管內骨塊均勻完整、無碎裂及翻轉，預計可通過撐開使骨塊完全或大部分復位，無需全椎板切除減壓。嚴重的骨質疏松性骨折，內固定松動風險高，應盡量避免行內固定，建議行椎體成形術。對于有旋轉不穩定的AO分型C型骨折，選擇本術式應慎重。

3.3 注意事項及體會：①術前需行傷椎CT掃描及矢狀位重建檢查，以明確骨折的類型及損傷程度，單純X線片檢查不能提供足夠的信息來評估是否能選擇本術式進行治療。②全麻后，胸部及髂骨區墊枕，透視監視下行手法復位，有利于骨折獲得更加理想的復位。③切口達深筋膜表面，向兩側行皮下潛行剝離時，達距后正中2cm即可，過度游離會影響皮膚血供，導致皮膚缺血壞死，本組4例發生皮緣發黑，原因即在于此。④傷椎置釘應盡量平行于受損終板，為保障進釘方向，應對進釘點略作調整，如螺釘需向下傾斜，進釘點應比常規進釘點略偏上，反之略偏下，避免螺釘穿破椎弓根。⑤傷椎擰入椎弓根螺釘之前需要先插入定位針透視定位，保證一次置釘成功，反復置釘易導致椎弓根釘松動，把持力下降。

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（本文編輯：劉斯靜）

R683.2

B

1007-3205（2013）06-0694-03

2012-07-31；

2012-08-29

彭祥平（1979-），男，湖北松滋人，邢臺礦業集團總醫院主治醫師，醫學學士，從事脊柱外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：drpxp@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.027