2種固定治療方法治療脛骨Pilon骨折的療效及其對患者術后生存質量的影響

徐旭冬，舒建國，龔革會，錢建敏，王 毅

（浙江省嵊州市中醫院骨傷科，浙江嵊州312400）

·論 著·

2種固定治療方法治療脛骨Pilon骨折的療效及其對患者術后生存質量的影響

徐旭冬，舒建國，龔革會，錢建敏，王 毅

（浙江省嵊州市中醫院骨傷科，浙江嵊州312400）

目的探討2種固定治療方法治療脛骨Pilon骨折的療效及其對患者術后生存質量的影響。方法分析脛骨Pilon骨折患者83例的臨床資料，根據固定治療方法不同，將其分為切開復位內固定組（A組）和外固定加有限內固定組（B組），比較2組患者的療效及術后生存質量。結果A組患者45例，經切開復位內固定治療，優良率為66.67％；B組患者38例，經外固定加有限內固定治療，優良率為84.21％，B組明顯高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組患者并發癥發生率為28.89％，明顯高于B組的18.42％，差異有統計學意義（P＜0.05）。B組患者8個緯度的評分均明顯高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明B組患者的生存質量明顯高于A組患者。結論外固定加有限內固定方法對于脛骨Pilon骨折的局部損傷相對小，有利于骨折愈合和踝關節癥狀、功能的恢復，并發癥發生率相對低，術后患者生存質量高，是治療高能量損傷致脛骨Pilon骨折的理想治療方法。

脛骨骨折；骨折固定術；生活質量

1 資料與方法

1.1 一般資料：2005年1月—2012年1月我院收治的脛骨Pilon骨折患者83例，男性52例，女性31

例，年齡21～67歲，平均43.2歲；開放性骨折49例，閉合性骨折34例；高處墜落傷31例，車禍傷46例，其他6例；Ruedi-Allgower分型，Ⅰ型12例，Ⅱ型50例，Ⅲ型21例；急診手術25例，擇期手術58例。根據固定方法不同，將患者分為切開復位內固定（A組）45例和外固定加有限內固定（B組）38例，2組患者的性別、年齡、致傷原因、Ruedi-Allgower分型比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：A組患者45例，采取切開復位內固定的方法，硬膜外麻醉后，患者取平臥位，合并腓骨骨折患者，首先取腓骨行后外側切口，行腓骨骨折切開復位內固定，逐層切開顯露腓骨斷端，避免損傷腓淺神經，手法復位后選用管狀鋼板或腓骨遠端解剖型鋼板固定，若有脛腓關節分離者，用較長的皮質骨螺釘固定腓骨遠端的螺釘，并取脛骨前內側切口，兩切口相距寬度＞7cm。采用C臂機透視見骨折端和關節面，待關節面平整，斷端對位及力線滿意的情況下，行脛骨復位內固定，應用MIPPO技術，用骨膜剝

離器于深筋膜與骨膜間建立皮下隧道插入鎖定鋼板固定，遠端以3枚松質骨鎖定螺釘固定，近端以4～5枚鎖定螺釘固定。術后的功能鍛煉要根據患者的年齡、骨折固定情況選擇，對于內固定理想的患者，術后3d即可自主進行肌肉收縮功能鍛煉，6周后手扶輪椅負重練習，3個月后獨立負重行走鍛煉。

B組患者38例，采取外固定加有限內固定的方法，對于開放性骨折患者，先徹底清創，再選擇手術切口，兩切口相距寬度＞7 cm。然后，對于合并腓骨骨折的患者，一般選用1/3管型鋼板固定腓骨，這樣既可恢復肢體的長度，也利于脛骨骨塊的復位。并在硬膜外麻醉后，取內踝前內側切口，橫行切開關節囊，暴露脛骨遠端關節面。將骨折及脛骨踝關節面對位滿意后，以松質骨螺釘固定，此時脛腓分離多能自行矯正，直至復位滿意后，再次以數枚螺釘固定所有的骨折塊。待外固定加有限內固定手術結束后，對患肢小腿及足踝部進行支具外固定，以進一步穩定骨折，并根據患者的骨折具體情況進行有效調整，使之與固定部位匹配。同時抬高患肢，防止肢體腫脹，4周后指導患者進行主動功能鍛煉及不負重早期被動鍛煉，術后3個月經X線片顯示骨折愈合后，可以拆除外固定支具，并逐漸進行負重鍛煉，直至正常行走。

1.3 療效評價標準［3］：采用踝關節癥狀與功能評分系統進行療效評價。優，＞92分，踝關節無腫脹，正常步態，活動自如；良，＞87～92分，踝關節輕微腫痛，正常步態，活動度可達正常的3/4；可，＞65～87分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態；差：≤65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關節腫脹。

1.4 生存質量評價標準［4］：采用由美國醫學會研究所研制的生存質量表（socialfunctioning-36，SF-36）測量患者的生存質量，SF-36有36個條目，分8個緯度，包括心理健康、情緒角色、軀體功能、軀體角色、疼痛、社會功能、活力和總健康等進行評價，每個項目得分范圍0～100分，根據得分多少將生存質量分為低（＜70分）、中（70～＜80分）、高（≥80分），3個層次，得分越低，表示健康狀況越差，生活質量越低，反之則生活質量越高。

1.5 統計學方法：應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床療效比較：A組經切開復位內固定治療，優良率為66.67％，B組經外固定加有限內固定治療，優良率為84.21％，B組明顯高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床療效比較 （例數）

2.2 術后并發癥比較：A組并發癥發生率為28.89％，明顯高于B組的18.42％，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組術后并發癥比較 （例數）

2.3 術后生存質量比較：B組8個緯度的評分均明顯高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明B組患者的生存質量明顯高于A組患者。見表3。

表3 2組術后生存質量比較 （±s，分）

表3 2組術后生存質量比較 （±s，分）

*P＜0.05與A組比較（t檢驗）

組別例數心理健康情緒角色軀體功能軀體角色疼痛社會功能活力總健康A組45 62.3±15.6 67.9±16.4 64.1±14.2 49.8±13.4 66.5±15.0 63.4±15.7 66.5±13.5 59.7±16.4 B組38 81.4±17.5*85.3±18.2*79.5±15.2*70.5±16.2*82.7±16.7*85.1±19.8*84.2±16.5*68.5±18.7*

3 討 論

脛骨Pilon骨折是臨床上較為復雜的骨折類型，分型以Rtiedi-AⅡgower分類系統最為常用，常伴有腓骨骨折、下脛腓聯合分離和嚴重的軟組織挫傷［5］。由于脛骨Pilon骨折在治療上具有一定的挑戰性，治療手段也在不斷修正和更新，以保證最大程度減少并發癥，降低致殘率。以往采取的非手術治療方法雖然簡便，但肢體長度和關節面恢復不完全，不能早期進行功能鍛煉，增加了骨髓炎、創傷性關節

炎、骨折畸形愈合等并發癥的發生［6］。近年來，隨著人們對于手術要求的不斷提高，各種手術治療方式日趨增多，并已經取得了較好的治療效果，但對于手術方式和手術時機的選擇，還要根據骨折的具體情況作具體分析。

3.1 手術方式的選擇：目前認為，對于脛骨Pilon

骨折患者，只要關節面粉碎不嚴重，都可以行切開復位內固定（open reduction and internal fixation，ORIF），ORIF可以較好地整復脛骨遠端粉碎的關節面，為踝關節癥狀和功能恢復提供堅強的內固定，以促進踝關節早期活動，減少或延緩創傷性關節炎的發生。但是，由于高能量暴力作用，高能量脛骨Pilon骨折，導致患者的踝關節結構遭受嚴重破壞，骨折粉碎程度高，軟組織損傷嚴重，臨床上處理非常困難［7］。由此可見，采用切開復位內固定的方法，高能量損傷、軟組織條件不良及骨折損傷嚴重的患者，無法獲得滿意效果，且早期、晚期并發癥較多。因此，切開復位內固定只適合于低能量的損傷［8］。而采用外固定加有限內固定的方法治療高能量Pilon骨折，符合目前手術治療骨折的生物學原則，可以保證骨折端的良好愈合，并按照軟組織損傷嚴重程度制定具體的手術方案，骨折復位固定分步和延期切開復位內固定，確保先穩定軟組織，再對脛骨遠端骨折實施內固定，而不是一味的切開復位內固定。這種內固定方法操作簡單、安全、切口小，有利于切口愈合，避免了鋼板堅強內固定引起的切口嚴重感染，且內固定極為有限，有利于創面及骨折的愈合［9］。外固定也在一定程度上彌補了有限內固定的固定強度的不足，使骨折固定更為穩定，可避免早期活動距骨對脛骨關節面的撞擊，有利于關節功能的恢復，幫助患者進行早期功能鍛煉，促進骨折愈合，縮短了住院時間［10］。

3.2 手術時機的選擇：對于脛骨Pilon骨折的治療，必須嚴格把握手術時機，完成手術的最佳手術時機是傷后36h，但也不能完全避免術后發生皮膚壞死、切口感染等并發癥；對于局部軟組織損傷較輕的患者，可在傷后8h內行急診手術［11］；而對于局部軟組織損傷較重的骨折患者，手術時機可選擇在軟組織腫脹消退后，并根據患者的具體情況，有針對性地選擇在傷后2～3周內完成手術，以最大限度減少并發癥的發生。

本研究結果顯示，對于脛骨Pilon骨折，經外固定加有限內固定治療，優良率為84.21％，明顯高于A組，且并發癥發生率明顯低于A組，8個緯度的評分均明顯高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。外固定加有限內固定的方法對于脛骨Pilon骨折的局部損傷相對小，有利于骨折愈合和踝關節癥狀、功能的恢復，并發癥發生率相對低，術后患者生存質量相對高，是治療高能量損傷致脛骨Pilon骨折的理想治療方法。但是，無論選擇何種手術方式和時機，手術過程中都要謹慎操作，注意操作技巧，術后應用抗生素，以大大降低手術并發癥的發生，充分提高患者術后的生存質量。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2013）06-0699-03脛骨Pilon骨折通常是指累及負重關節面的脛骨遠端骨折，常發生于高處墜落和車禍驟停，由脛骨軸向暴力或下肢扭轉暴力導致，治療上較為復雜，預后也不盡相同［1］。由于其在治療上爭議頗多，具有一定的挑戰性，特別是如何選擇固定方式是目前臨床上研究的主要問題［2］。本文采用切開復位內固定和外固定加有限內固定的方法治療脛骨Pilon骨折患者，探討2種固定方法治療脛骨Pilon骨折的療效及其對患者術后生存質量的影響，報告如下。

2012-10-25；

2012-12-05

徐旭冬（1976-），男，浙江金華人，浙江省嵊州市中醫院主治醫師，醫學學士，從事創傷骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.029