99Tcm-M IBI門控心肌灌注斷層顯像對冠狀動脈慢血流患者的臨床價值

李 遠，王 濤，張潔芳，曹艷敏，肖文良，魏玲格

（1.河北省石家莊市第四醫院心內科，河北石家莊050011；2.河北醫科大學第三醫院心內科，河北石家莊050051；3.河北醫科大學第三醫院核醫學科，河北石家莊050051）

·論 著·

99Tcm-M IBI門控心肌灌注斷層顯像對
冠狀動脈慢血流患者的臨床價值

李 遠1，王 濤2*，張潔芳1，曹艷敏1，肖文良2，魏玲格3

（1.河北省石家莊市第四醫院心內科，河北石家莊050011；2.河北醫科大學第三醫院心內科，河北石家莊050051；3.河北醫科大學第三醫院核醫學科，河北石家莊050051）

目的 探討門控心肌灌注斷層顯像（gated myocardial perfusion imaging，G-MPI）對冠狀動脈慢血流（coronary slow flow，CSF）患者的臨床價值。方法選擇行冠狀動脈造影（coronary arteriography，CAG）診斷為CSF患者58例為CSF組，同期行CAG示冠狀動脈血流正常者61例為對照組。采用校正的TIMI血流幀數法（correct TIMI frame count，CTFC）評價冠狀動脈血流速度。對2組患者分別行G-MPI檢測，常規處理成斷層圖像，再應用定量門控分析軟件（Quantitative gated SPECT，QGS）進行左心室功能定量分析。采用將左心室分為7個節段、20個亞段的5分制（0～4分）半定量方法，評估心肌受損的程度。結果CSF組58例患者中56例陽性，共發現156個亞段異常，其中室壁運動異?；颊?2例；對照組61例中7例陽性，共發現18個亞段異常，室壁運動均未見異常。結論G-MPI能準確探測CSF患者的心肌損害程度，對CSF患者的療效判定及遠期隨訪有重要的臨床價值。

冠狀血管；心肌缺血；體層攝影術，發射型計算機

冠狀動脈慢血流（coronary slow flow，CSF）是指排除冠狀動脈痙攣、血栓、冠狀動脈擴張、心臟瓣膜病、結締組織病等因素的影響，在冠狀動脈造影（coronary arteriography，CAG）時未發現冠狀動脈病變，但冠狀動脈血流速度減慢的現象［1］。Mangieri等［2］報道7％懷疑有冠狀動脈粥樣硬化心臟?。ü谛牟。┑幕颊咝蠧AG發現有CSF，其發生率較高。CAG雖能發現該病，但無法對該類患者的心肌受損作出準確評估。本研究通過對CSF患者行門控心肌灌注斷層顯像（gated myocardial perfusion imaging，G-MPI），明確其有無心肌缺血及嚴重程度，以探討G-MPI對CSF患者的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 資料與方法：選擇2010年1月—2011年12月河北醫科大學第三醫院心內科因典型或不典型胸痛發作、懷疑有冠心病行CAG檢查、診斷為CSF患者58例（CSF組），男性36例，女性22例，年齡42～66歲，平均（53.14±9.10）歲；均排除既往有冠心病、心肌梗死、冠狀動脈異常擴張、冠狀動脈瘤、冠狀動脈血栓、冠狀動脈夾層、心肌病、瓣膜病、肝腎功能不全、感染、近期外科手術、結締組織病、腫瘤病史、血壓高于160/100mmHg及心功能分級Ⅱ級以上的患者。并隨機選取同期CAG顯示血流正?；颊?1例作為對照組，男性39例，女性22例，年齡41～69歲，平均（52.20±10.34）歲。2組性別、年齡、體質量指數、空腹血糖、收縮壓、舒張壓及心率等差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between CSF group and control group （±s）

表1 2組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between CSF group and control group （±s）

BMI：bodymass index；FBG：fasting blood-glucose；TC：total cholesterol；LDL-C：low density lipoprotein-cholesterol；HDL-C：high density lipoproteincholesterol；SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure

Groups n Gender（n）Male Female Age（years）BMI FBG（mmol/L）TC（mmol/L）LDL-C（mmol/L）Control 61 39 22 53.14±9.10 27.37±2.96 5.27±0.71 4.80±0.79 2.91±0.66 CSF 58 36 22 52.20±10.34 28.25±3.98 5.30±0.74 4.88±0.71 3.01±0.64 Groups n HDL-C（mmol/L）SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（times/min）Smoking（％）Control 61 2.00±0.47 140±16 80±9 69±10 63.33 CSF 58 1.75±0.39 140±15 80±10 71±10 67.53

1.2 研究方法

1.2.1 CSF的判定：從股動脈途徑或橈動脈采用Judkins技術行選擇性冠狀動脈造影，于不同體位采集完整圖像，進行左、右冠狀動脈造影前冠狀動脈內給予硝酸甘油100～200μg。冠狀動脈病變及冠狀動脈血管直徑由2位有經驗介入醫師獨立分析確定。TIMI幀數也由2位介入醫師分別測定，取其均值。采用校正的TIMI幀數法（correct TIMI frame count，CTFC）判定冠脈血流速度，CTFC幀數＞27幀被判定為CSF。

1.2.2 顯像方法：受檢者空腹靜息狀態下靜脈注射111-740 MBq99Tcm-MIBI，放化純＞95％，30 min后飲牛奶150～200mL，1.5h后行門控G-MPI。顯像儀器為美國GE公司Infinia Hawkeye雙探頭符合線路SPECT儀，平行孔低能高分辨型準直器。以心電圖R波觸發門電路同步采集，每個心動周期分為8幀，圖像采集從右前斜45°至左后斜45°矩陣64× 64。圖像分析處理采用GE公司Xeleris功能成像處理站，圖像重建采用濾波反投影法，濾波函數選用Butterworth，截止頻率和陡度因子均選用系統推薦參數，重建后顯示水平長軸、垂直長軸和短軸圖像。在三維重建基礎上，采用定量門控分析軟件（quantitative gated SPECT，QGS）工作軟件分析計算左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期容積（left ventricular end systolic，LVEDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume，LVESV），觀察左心室各壁運動協調性。MIBI由北京師宏藥物研制中心提供，99Tcm由北京原子高科股份有限公司提供。

1.2.3 圖像處理與結果分析：將左心室分為心尖、前壁、前側壁、下側壁、下壁、下間隔、前間隔7個節段；心尖分為前、下2個亞段，其余6個節段按近心

尖部、近基底部、基底部分為3個亞段，共20個亞段。對每個亞段的放射性分布使用0～4分的5分制評分法，0分為放射性分布正常（放射性計數達到最高區域的80％以上），1分為輕度減低（放射性計數為最高區域的60％～80％），2分為中度減低（放射性計數為最高區域50％～60％），3分為嚴重減低（放射性計數為最高區域的25％～49％），4分為無放射性計數分布（放射性計數低于最高區域的25％）。并將各亞段分值相加，獲得每例患者的總積分。

所有圖像均由2位以上有經驗的核醫學科醫師共同閱片。

1.3 統計學方法：應用SPSS16.0統計軟件包進行數據分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 G-MPI結果：CSF組58例（96.55％），陽性56例，共156亞段存在放射性分布減低，室壁運動異常32例；對照組61例，陽性7例，共18個亞段存在放射性分布減低，未發現室壁運動異常者。2組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 患者各心肌節段心肌缺血評分及人均缺血心肌節段數比較Table 2 Com parsion of scores ofm yocardial ischem ia，segments ofm yocardial ischem ia between CSF group and control group （±s）

表2 患者各心肌節段心肌缺血評分及人均缺血心肌節段數比較Table 2 Com parsion of scores ofm yocardial ischem ia，segments ofm yocardial ischem ia between CSF group and control group （±s）

*P＜0.05 vs control group by t testCSF：coronary slow flow

Groups n Scores ofmyocardial ischemia Segments of myocardial ischemia CSF 58 4.76±2.23*1.98±0.47*Control 61 1.42±1.01 1.06±0.63

2.2 QGS定量門控分析軟件（quantitative gated，SPECT）計算左心室功能參數：CSF組LEEDV較對照組明顯增大，差異有統計學意義（P＜0.05）；LEVF較對照組降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；LEESV與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 患者左心室射血分數、左心室舒張末期容積及左心室收縮末期容積比較Table 3 Com prasion of LVEF，LVEDV and LVESV between CSF group and control group （±s）

表3 患者左心室射血分數、左心室舒張末期容積及左心室收縮末期容積比較Table 3 Com prasion of LVEF，LVEDV and LVESV between CSF group and control group （±s）

*P＜0.05 vs control group by t testLVEF：left ventricular ejection fraction；LVEDV：left ventricular end diastolic volume；LVESV：left ventricular end systolic volume；CSF：coronary slow flow

Groups n LVEF（％）LVEDV（mL）LVESV（mL）CSF 58 66.7±7.3*96.4±6.8*26.7±5.3 Control 61 69.3±4.8 82.3±4.7 27.8±4.1

3 討 論

近年來越來越多的臨床醫生開始關注CSF。Beltrame等［3］發現CSF可以導致心肌缺血、急性冠狀動脈綜合征、致死性室性心律失常，甚至發生急性心肌梗死。Amasyali等［4］報道了1位CSF患者出現嚴重的心室顫動，最終導致心源性死亡，推測CSF在心室顫動的發病上起了很重要的作用。Li等［5］報道CSF與心肌缺血存在密切聯系，與動脈粥樣硬化不同，可能是缺血性心臟病一種新的發病機制。國外有研究［2，6］認為CSF現象與內皮功能損傷引起的冠狀動脈微循環功能障礙有關，其證據來源是心肌組織病理活檢。CAG雖能發現CSF，卻無法評價心肌是否受損及受損程度，常用心肌生化標志物心肌酶、肌鈣蛋白等在CSF患者多未發現明顯變化。心臟超聲檢查該類患者也未見明顯異常。

本研究對58例CSF患者行門控心肌灌注斷層顯像，其中56例發現陽性，陽性檢出率達96.55％，共發現156個心肌亞段存在放射性分布減低，同時發現32例患者同時存在心室壁運動異常，且缺血區域及室壁運動異常節段均與CAG示存在CSF現象的病變血管相對應。而對照組61例僅發現7例心肌輕微受損，共18個亞段存在放射性分布減低，未發現室壁運動異常者，且放射性分布減低沒有明顯規律。表明CSF患者明顯存在心肌灌注不足、心肌缺血。Fragasso等［7］對5例CSF患者進行了14年的隨訪，結果死亡1例，發展為嚴重冠心病4例，但對照組34例均存活，且均未發展為冠心病，表明CSF的預后較差。本研究觀察時間較短，尚不能對該類患者的預后作出評價，有待進一步跟蹤觀察。

本研究結果顯示，CSF組LVEDV較對照組患者明顯增大（P＜0.05），說明CSF患者的心室舒張功能較對照組明顯下降；2組LEVF比較，對照組高于CSF組，差異有統計學意義，但是無臨床意義；

LVESV較對照組無明顯變化（P＞0.05），說明CSF患者的心室收縮功能基本沒有受到影響。若在此階段積極給予CSF患者相應的治療措施，改善心肌缺血，則有可能改善該類患者的生活質量及預后。

CAG雖然對于診斷CSF病變血管準確可靠，但不能反映心肌細胞代謝和活性；門控核素心肌灌注顯像中顯像劑隨血流進入心肌細胞線粒體，可從病理生理角度反映心肌細胞的代謝和活性。并且在一次圖像采集中，不但可獲得心肌血流灌注的情況，而且還可獲得左心室心功能參數（LVEDV、LVESV、LVEF）、局部壁活動和壁增厚度等多種指標。

總之，99Tcm-MIBI門控心肌灌注斷層顯像能準確探測CSF患者的心肌損害程度，對CSF患者的療效判定及遠期隨訪有重要的臨床價值，可聯合CAG在CSF患者的診治中發揮重要作用。

［1］ TAMBE A，DEMANY M，ZIMMERMAN HA，etal.Angina pectoris and slow flow velocity of dye in coronary arteries：a new P＜0.05為差異有統計學意義。angiographic finding［J］.Am Heart J，1972，84（1）：66-71.

［2］ MANGIERIE，MACCHIARELLIG，CIAVOLELLA M.et al.Slow coronary flow：clinical and histopathological features in patentswith otherwise normal epicardial coronary arteries［J］.Cathet Cardiovasc Diagn，1996，37（4）：375-381.

［3］ BELTRAME JF，LIMAYE SB，HOROWITZ JD.The coronary slow flow phenomenon-a new coronary microvascular disorder［J］. Cardiology，2002，97（4）：197-202.

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［6］ ERDOGAN D，CALISKAN M，GULLU H，et al.Coronary flow reserve is impaired in patients with slow coronary flow［J］. Atherosclerosis，2007，191（1）：168-174.

［7］ FRAGASSO G，CHIEREHIA S L，ARIOLIF，et al.Coronary slowflow causing transient myocardial hypoperfusion in patients with cardiac syndrome X：long-term clinical and functional prognosis［J］.Int JCardiol，2009，137（2）：137-144.

（本文編輯：趙麗潔）

表1 2組吞咽障礙程度評級比較 （n=37，例數）

表2 2組吞咽療效比較 （n=37，例數）

3 討 論

缺血性腦卒中導致腦組織缺血、缺氧性壞死，臨床可表現為偏癱、失語、吞咽障礙等。一般而言，缺血區域越大，吞咽障礙越明顯。缺血性腦卒中后吞咽障礙發生的類型與梗死部位有關。前循環梗死出現吞咽障礙為口腔期或口咽混合期，能看到舌的前后左右活動較差等舌下神經麻痹癥狀，沒有肌肉萎縮，咽反射存在，常伴有情感和認知功能障礙；后循環梗死出現吞咽障礙主要為咽腔期，可發生延髓神經支配的咽、喉、腭、舌肌肉癱瘓，咽腭反射消失，后期伴有舌肌萎縮［7］。吞咽反射雖然表現遲緩，然而一旦被誘發，其后的吞咽運動會依次進行。由此推測吞咽反射可能需要運動皮層的介導才能引出，在缺血性腦卒中發生后出現斷聯、休克，抑制了反射弧的傳導。

咽部冷刺激增強了吞咽前感覺沖動的傳入，降低口咽運動啟動的閾值，縮短口咽反應的延遲時間，加速吞咽運動。它使觸發吞咽反射的區域變得敏感，有效強化了吞咽反射，可很好地刺激反射所必需的咽部壓力感受器和水感受器［8］。而采用溫水與冰水交替進行口腔護理，在清潔口腔的同時，使口咽肌群對冰水的敏感性得到強化，由于前口咽部存在機械和感覺受體，能夠促進吞咽功能，從而增強以前腭為中心的刺激部位的作用；又能通過溫冷刺激，減少口腔過多的唾液分泌，改善口腔對食塊的感知覺，并給予腦皮質和腦干一個警戒性的感知刺激，提高患者對攝食-吞咽的注意力，從而減少誤咽；溫度刺激可引起咽縮肌、環咽肌等被動收縮，增強其肌力，改善咽部肌肉靈活性和協調性。在進食前進行口腔護理，可以清除口腔異味，增強食欲；且冷熱感覺交替刺激作用，可增強高閾值的C感覺神經纖維的興奮傳導，易化γ運動神經，從而快速啟動吞咽反射，此種方式尤其適用于對食物感覺失認、口腔本體感覺降低、吞咽失用、咽期吞咽啟動延遲的患者。

我們體會在進行改良口腔護理操作時應注意：①為患者創造一個安靜、舒適、整潔的生活環境；②對于意識清楚能夠配合的患者，要做好心理護理，向其講解操作的要點、作用，幫助患者樹立信心，積極配合；③護理操作應在患者空腹或餐后2h進行，以免引起嘔吐，如訓練過程中出現嘔吐反應，應立即暫停，以防誤吸，待患者休息片刻，可再進行。

本研究結果顯示，康復組吞咽功能改善情況明顯優于對照組（P＜0.05）。表明采用溫水與冰水交替進行口腔護理，既清潔口腔預防感染，又刺激口周和咽部肌群的收縮運動，患者痛苦小、無不良反應、易于接受，無需專職康復護士，操作簡便，易于臨床推廣。

【參考文獻】

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［8］ 王擁軍，盧德宏，崔麗英，等.現代神經病學進展［M］.北京：科學技術文獻出版社，2004：129-290.

（本文編輯：趙麗潔）

CLINICAL VALUE OF99Tcm-M IBIGATED MYOCARDIAL PERFUSION IMAGING IN PATIENTSW ITH CORONARY SLOW FLOW

LIYuan1，WANG Tao2*，ZHANG Jiefang1，CAO Yanmin1，XIAOWenliang2，WEILingge3（1.Department of Cardiology，the Fourth Hospital of Shijiazhuang City，Hebei Province，Shijiazhuang 050011，China；
2.Department of Cardiology，the Third Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050051，China；3.Department of Nuclear Medicine，the Third Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang 050051，China）

Objective To investigate the clinical value of99Tcm-MIBI gated myocardial perfusion imaging（G-MPI）in detecting coronary slow flow（CSF）.MethodsFifty-eight patients with CSFwere enrolled as CSF group，and sixty-one patientswith normal coronary flow were enrolled as control group.Coronary flow patterns of the caseswere assessed by corrected thrombolysis inmyocardial infarction（TIMI）frame count（CTFC）.All the patients received G-MPI examination，the data were treated into tomographic image，quantitative gated SPECT（QGS）software was used for processing and interpretation. Myocardium of left ventricle was divided into 7 segments and 20 subsegments.A five-point scoring system was used to evaluate the myocardial damage.ResultsFifty-six patients showed positive results in CSF group，one huanderd and fifty-six subsegments of injured myocardium were detected and 32 patientswere shown ventricular wall motion abnormality in this group；7 patients showed positive results in control group，18 subsegments of injured myocardium were detected and no patients were shown ventricular wall motion abnormality in the group.ConclusionG-MPI can detectmyocardial damage in CSF as a direct

coronary vessels；myocardial ischemia；tomography，emission-computed

R541.4

A

1007-3205（2013）07-0749-04

2013-03-22；

2013-06-09

河北省醫學科學重點研究課題（20110420）

李遠（1974-），男，河北石家莊人，河北省石家莊市第四醫院主治醫師，醫學碩士，從事心血管疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：liyuandoctor9898@sina.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.07.003

and non-invasivemethod，suggesting a greater clinical value in efficacy of observation，long term follow-up in patientswith CSF.