實施基本藥物制度對門診患者滿意度及就診意向的影響

陳 瑤趙 超 代 濤

中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心北京 100020

·專題研究·

實施基本藥物制度對門診患者滿意度及就診意向的影響

陳 瑤?趙 超 代 濤

中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心北京 100020

目的：了解實施基本藥物制度后門診患者對基本藥物的價格、種類、數量及合理用藥等方面的滿意度，并分析對就診意向的影響。方法：對北京市、重慶市、河南省、安徽省四個省市抽樣地區的社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院共3 792名門診患者進行現場問卷調查和統計分析。結果：相對于合理用藥和藥品價格，患者對藥物種類和數量的不滿意程度較高；基本藥物總體滿意度高對門診患者首診選擇基層醫療衛生機構有促進作用，且這種作用有區域和城鄉之間的差別；基本藥物制度設計及實施過程對門診患者滿意度有明顯影響。結論：調查地區門診患者對基本藥物制度總體上滿意，農村高于城市，對門診患者去基層醫療衛生機構就診有促進作用。

基本藥物制度；基層醫療衛生機構；滿意度；就診意向

就診意向是指患者發生醫療服務需求時，在個人因素（人口與社會經濟學特征變量）和外在因素（醫療服務提供者特征變量、政策影響變量）的綜合作用下，首選基層醫療衛生機構或其他醫療機構（公立醫院、私立醫院、私人診所、藥店）就醫的行為傾向。［1］就診意向的影響因素包括患者人口與社會經濟學特征（性別、年齡、收入、文化等）、醫療服務提供者特征（服務質量、價格、態度、技術水平等）、參加社會醫療保險情況（類型、報銷比例、支付方式等）。［2］有研究指出就診患者的醫療服務利用傾向與醫療機構總體滿意度之間存在正相關性［3］，而機構技術不夠、設備落后、沒有藥品等是居民首選社區就診的阻礙因素［4］。我國建立基本藥物制度后，有研究指出由于目錄、藥品質量等原因造成患者回流至上級醫院或藥店，削弱了基本藥物改革的成效。［5-6］但這些研究多從供方角度選擇相關指標進行分析，從需方角度開展的較少。本研究通過比較分析我國不同樣本地區基層醫療衛生機構基本藥物制度對門診患者滿意度及就診意向的影響，以期為完善相關政策提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用現場問卷調查的方式收集資料。采取分層抽樣方法，在全國東、中、西部分別選北京、河南、安徽、重慶四個省市作為研究對象。根據改革進展情況，在河南省和安徽省各選擇了3個地級市，每市選擇2個區（縣），共6個區（縣）；在北京選擇了4個區（縣），重慶市選擇了3個區（縣）。每個區（縣）選擇一家政府辦社區衛生服務中心和一家政府辦鄉鎮衛生院，各隨機攔截100名門診患者進行問卷調查，調查時點為2011年底和2012年初，共發放問卷3 800份，回收3 792份，應答率為99.79%。問卷內容包括個人基本情況、藥品滿意度（價格、配備和合理用藥）、對基層醫療衛生機構的滿意度和就診意向等。

1.2 研究方法

采用Epidata3.1建立數據庫，用Stata12.0進行數據描述性分析和多因素回歸分析。從價格、數量和種類、開藥合理性等個方面分析藥品滿意度，并比較不同抽樣地區藥品總體滿意度的差異。

為計算藥品總體滿意度，本研究將相關滿意度指標的每個選項賦予分值（1～5分），分值越大滿意度越高（表1）。將最大分值和最小分值的平均值作為標準，總體滿意度得分小于該標準設為不滿意，大于或等于則為滿意，計算得出抽樣地區門診患者對基本藥物滿意的比例。以門診患者就診意向為因變量，藥品相關滿意度、就醫滿意度、地區、機構、患者社會經濟狀況為自變量，采用二分類logistic回歸模型，分析基本藥物制度實施后患者就診意向的影響因素（表2）。

表1 藥品滿意度指標及賦值

表2 logistic回歸模型變量說明

2 結果

2.1 調查對象基本情況

共調查門診患者3 792人，女性占65.75%；年齡分布均勻，青年、中年、老年人各占1/3左右，平均年齡49.51歲；文化程度以小學和初中為主，大專和本科及以上患者僅占10.65%；月收入以不足2 000元為主，占72.61%；職業農民比例最高，為42.73%，其次為商業服務人員、政府、企事業人員、技術人員；醫保類型新農合占比最高，占50.78%，其次為城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險。

2.2 基本藥物滿意度

門診患者對藥品價格、數量和種類、開藥合理性的滿意率分別為61.22%、61.91%和88.80%；不滿意率分別為8.99%、15.81%和4.66%，差異均有統計學意義（P＜0.001）。按地區分析，河南省和北京市患者對藥品價格的滿意度較高，北京市患者對藥品數量和種類的滿意度較低，安徽省患者對用藥合理性的滿意度相對較低，差異均有統計學意義（P＜0.001）（表3）。

表3 不同抽樣地區門診患者對藥品的滿意率（%）

根據表1賦值，計算每位調查患者的藥品總體滿意度得分，分值在2～23分之間。將最大分值和最小分值的平均值12.5作為標準，計算得出四省市門診患者對基本藥物的總體滿意度為80.15%，由高到低依次是河南?。?8.13%）、北京市（88.13%）、安徽?。?4.82%）和重慶市（71.71%）。

將總體滿意度按照不同月收入進行分層，四個地區基本藥物滿意度總體上隨著月收入提高而降低，差異有統計學意義。按地區分析，安徽省的趨勢與總體相同，差異有統計學意義；其他三個地區雖然也表現出同一趨勢，但變化無統計學意義。收入越低的患者對基本藥物制度滿意度越高（表4）。四個地區不同醫療保障類型患者間基本藥物滿意度無顯著性差異。其中安徽省城鎮居民患者基本藥物滿意度高于其他人群（城鎮職工68.18%，城鎮居民78.13%，新農合76.85%，無醫療保險63.08%），差異有統計學意義（P=0.01）。

表4 不同收入患者基本藥物的總體滿意度，%（n）

2.3 門診就診意向及影響因素

80.95 %的調查對象在自感病輕時首選基層醫療衛生機構就醫，9.41%選擇藥店自購藥物，6.90%選擇去二級及以上公立醫院，選擇去私營醫療機構的比例最低。北京市11.39%的調查對象選擇去二級及以上公立醫院，比例明顯高于其他三個省市（表5）。

表5 門診患者自感病輕首選醫療機構分布（%）

采用逐步回歸法，將機構類型、年齡、地區、醫保類別、醫務人員技術水平、藥品價格感受、藥品數量種類感受、配藥合理性等變量納入模型，分析基層機構門診患者就診意向的影響因素（表6）。

表6 門診患者就診意向影響因素二分類Logistic回歸分析

模型一結果顯示，在控制其它干擾因素條件下，患者對藥品價格、藥品數量種類、用藥合理性的滿意度均對其就診意向有促進影響且有統計學意義，即門診患者對藥品價格，種類以及用藥合理性越滿意，則越傾向于去社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院就診。

由于考慮到基本藥物制度對患者就診意向的影響存在不同地區政策的差異，所以在模型一中加入地區與滿意度的交互項進行分析，并利用基本藥物制度總體滿意度代替各分項基本藥物滿意度變量。模型二結果顯示，地域、機構類型、年齡、醫保類型、醫務人員技術水平、報銷比例、基本藥物制度總體滿意度、地區與基藥總體滿意度的交互項等變量有統計學意義。以北京市為對照，河南省患者的就診意向無統計學差異，重慶市和安徽省的門診患者更愿意去二級及以上公立醫院或藥店就診。相對于社區衛生服務中心，鄉鎮衛生院的患者更傾向于在基層機構就診；年齡越大的患者越傾向基層機構就診。以無醫保人群為對照，參加城鎮職工醫療保險患者的就診意向無統計學差異，參加城鎮居民醫療保險和新農合的患者，更愿意去基層機構就診，差異有統計學意義?；颊邔︶t務人員技術水平、醫保報銷比例的滿意度均對其選擇到基層機構就醫起到促進作用。

從基本藥物總體滿意度來看，其P＜0.05，表明患者對基本藥物的總體滿意度越高，越愿意在基層醫療衛生機構就診。進一步分析不同地區患者基藥滿意度與其就診意向的關系，以北京市對基本藥物制度滿意的患者為對照，重慶市和河南省均無統計學差異，安徽省對基本藥物滿意的患者更愿意前往基層醫療衛生機構就診，具有統計學意義。

3 討論

3.1 門診患者對藥物種類和數量的滿意度較低

從藥品價格、種類和數量、合理用藥等方面分析，大部分抽樣地區基層醫療衛生機構門診患者對基本藥物制度實施效果持肯定態度，但對機構藥品種類和數量的滿意度明顯低于其他方面，所需藥品不在基本藥物目錄中是不能滿足其需求的主要原因之一?；颊叩牟粷M意既有一定客觀性，也有不合理因素。一方面2009版基本藥物目錄的確缺少一些兒科和慢性病患者的常用藥，而基層機構在配備基藥目錄外藥品上相對謹慎和保守，使患者某些合理的用藥需求得不到滿足［7］；另一方面，我國居民和醫務人員在用藥方面長久以來形成的“濫用”習慣和“唯品牌”的偏好，使原來的用藥需求本身就存在一定不合理性［8］。健康需求很高，但基本藥物目錄的功能卻應該根據政府財力，承擔“有限責任”。新發布的2012版基本藥物目錄在老版基礎上擴容到520種藥品，對患者、醫務人員和醫藥行業來說都值得期待；但地方財政能否足額及時保障到位，醫療保障資金能否及時消化新增負擔，都是未來政策實行時需要密切關注的方面。［9］

3.2 基本藥物總體滿意度影響門診患者首診選擇基層醫療衛生機構

盡管描述性結果顯示部分門診患者因對藥品配備不滿而選擇基層機構以外其他機構就診，但回歸結果表明門診患者對基本藥物的總體滿意度越高，對其首診選擇基層機構有促進作用，且有統計學意義。需進一步探討的是，本研究的調查對象是基層醫療衛生機構的門診患者，在對服務利用和基本藥物的了解上雖然比居民更加深入，但存在樣本選擇偏倚的問題。［10］那些因不滿基本藥物制度轉而去其他機構就診的患者的信息，研究中并未收集完全。通過訪談機構醫務人員，這部分患者比例約占10%左右，造成的調查偏倚不嚴重，但對回歸研究結果的影響尚不確定，所以類似研究在條件具備時可以居民為研究對象或增加醫院層面的患者信息。

3.3 鄉鎮衛生院與社區衛生服務中心門診患者基本藥物滿意度存在差異

鄉鎮衛生院門診患者對基本藥物價格、配備和合理用藥等各方面的滿意度均高于社區衛生服務中心門診患者；如不考慮基本藥物的因素，鄉鎮衛生院的門診患者由于疾病類型、交通以及醫療資源豐富程度等原因比社區衛生服務中心門診患者更傾向于到基層機構就診；加上基本藥物的影響因素后，基本藥物總體滿意度高對鄉鎮衛生院門診患者選擇基層機構就診有更強的促進作用，可能與農村地區醫療衛生資源相對匱乏、患者對藥品價格等方面的變化更容易做出反應有關。［11］

3.4 基本藥物制度設計及實施過程對門診患者滿意度有明顯影響

四省市抽樣機構門診患者對基本藥物的滿意度有明顯差異。在藥品價格降幅方面，重慶市門診患者滿意度低于其他地區；在藥品配備方面，滿意度最高的是河南省，最低的是北京市；在合理用藥方面，重慶市和安徽省略低于河南省和北京市。從回歸結果分析，北京市和安徽省對基本藥物滿意的患者在基層就診的意向有差異，安徽省高于北京市。原因是多方面的，可能與安徽省改革后藥品價格降幅較大有關，但與北京市在基層醫療衛生機構對非基本藥物的管理相對寬松的政策預期結果相反，也可能與北京市居民的用藥習慣和特殊的醫療衛生資源環境有關。

致謝

感謝中澳衛生與艾滋病項目的支持和衛生部政法司領導給予課題的指導；感謝北京市衛生局郭積勇副局長、河南省衛生廳黃紅霞副廳長、安徽省衛生廳徐恒秋副廳長、重慶市衛生局尹祖海副局長等領導的支持以及調研衛生行政部門和醫療衛生機構的協助；感謝參與調研的中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心的同事和研究生在資料收集整理和分析過程中付出的辛勤勞動。

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The im pact to the satisfaction and health seeking intention of out-patients after im p lementing essentialmedicine system

CHEN Yao，ZHAO Chao，DAITao
Institute of Medical Information，Center for Health Policy and Management，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100020，China

Objective:In this paper，we analyze the satisfaction of patientswith respect to drug price，availability and range，rational use，and the impact to health seeking intention after implementing the essentialmedicine system. Methods:We analyzed 3 792 outpatient questionnaires of primary health institutions in Henan，Anhui，Chongqing，and Beijing.Results:The number of patients dissatisfied with drug amounts and variety was higher than with other aspects.Overall satisfaction with essentialmedicine has improved the patients'health seeking intention to primary health institutions.This differs between urban and rural areas，and the design and implementing process of the essentialmedicine system affects outpatient satisfaction.Conclusions:We conclude that satisfaction with essentialmedicine is relatively high and is higher in rural areas than in urban areas.This is good for patient visit intention to primary health institutions.

Essentialmedicine；Primary healthcare institutions；Satisfaction；Health seeking intention

R197.3

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2013.04.004

2013-03-12

2013-04-10

（編輯 劉 博）

中澳衛生與艾滋病項目“醫藥衛生體制改革評價研究”

陳瑤，女（1982年—），博士，助理研究員，主要研究方向為醫院管理、藥物政策。E-mail:chen.yao@imicams.ac.cn

代濤。E-mail:dai.tao@imicams.ac.cn