河南省基層醫療衛生機構基本藥物制度實施效果

代 濤黃紅霞梅遂章馬曉靜

1.中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心 北京 100020 2.河南省衛生廳 河南鄭州 450003

·專題研究·

河南省基層醫療衛生機構基本藥物制度實施效果

代 濤1?黃紅霞2梅遂章2馬曉靜1

1.中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心 北京 100020 2.河南省衛生廳 河南鄭州 450003

目的：分析河南省基本藥物制度實施效果，為完善相關政策提供建議。方法：從可獲得性、可負擔性和合理用藥等方面選取關鍵指標，收集河南省3個城市6個區縣基層醫療衛生機構的相關數據，進行改革前后的比較分析。結果：基本藥物配備率和使用率逐年遞增，可獲得性提高，但有部分醫務人員和患者認為不能滿足治療需求；基本藥物采購價格和銷售價格均下降，患者對改革后基本藥物價格和費用的滿意度較高，可負擔性得到改善；處方合理用藥問題得到有效緩解，社區衛生服務中心優于鄉鎮衛生院。結論：完善地方基本藥物增補目錄，采用綜合評價的方式改良“雙信封”評標機制，提高鄉鎮衛生院藥品管理能力，并加強基本藥物制度的培訓和宣傳，以滿足醫務人員和患者對基本藥物的合理期望。

基本藥物；可獲得性；可負擔性；藥品質量；合理用藥

河南省于2010年3月開始國家基本藥物制度試點工作，2011年6月在全省政府辦基層醫療衛生機構實現全覆蓋。本研究從基本藥物可獲得性、可負擔性、藥品質量和合理用藥等方面選取指標，實證研究河南省基本藥物制度的實施效果、存在的問題及原因，為進一步完善基本藥物制度提供政策建議。

表1 河南省抽樣地區樣本量分布

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇河南省第一批實施國家基本藥物制度試點的鄭州市、焦作市和平頂山市作為樣本地區，每個城市抽取一區一縣，以2009年和2011年為改革前和改革后調查時點，于2011年11月采取定量與定性相結合的方法對6個樣本區（縣）的社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院進行調查。

定量數據主要采取問卷調查方式，一是由樣本區（縣）的29家社區衛生服務中心和40家鄉鎮衛生院填寫機構調查問卷，了解2009—2011年基本藥物配備情況。每家機構抽取15名醫務人員填寫調查表，計劃調查1 035人，實際調查998人。二是按照典型抽樣原則，每個區（縣）選擇1家政府辦社區衛生服務中心和1家政府辦鄉鎮衛生院調查基本藥物價格情況。了解抽樣機構改革后銷售量位于前30位的基本藥物在改革前后（2009年和2011年）采購和銷售價格的變化情況，每個樣本區（縣）調查60種，合計360種。三是進行處方和門診患者調查。在12家抽樣機構分別抽取2009年和2011年的3月和11月各50張處方，每家機構抽取200張，合計2 400張。12家抽樣機構各隨機調查100名門診患者，合計1 200名。定性資料通過對抽樣區（縣）衛生行政管理人員、基層醫療衛生機構負責人和醫務人員進行座談或深度訪談獲得。樣本量如表1所示。

1.2 研究方法

檢索相關文獻和政策文件，梳理河南省實施基本藥物制度的主要做法；運用SPSS19.0統計軟件分析定量數據，并用限定日劑量（Defined Daily Dose，DDD）考察人均每日藥品費用（具體算法見前文《基本藥物集中招標采購政策實施效果研究》）；采取Nvivo7.0定性分析軟件處理定性訪談資料。研究所用分析維度和指標如表2所示。

表2 河南省基本藥物制度實施效果分析框架

2 結果

2.1 河南省實施基本藥物制度的主要做法

河南省于2010年3月1日起在鄭州等6個省轄市試點國家基本藥物制度。在取得初步成效和經驗后，于2011年1月1日和6月30日分兩批在其它地區先后啟動實施國家基本藥物制度，實現全省18個省轄市159個縣（市、區）政府辦基層醫療衛生機構基本藥物制度全覆蓋。本研究通過梳理相關政策，從目錄管理、采購配送、價格管理、配備使用、補償報銷和質量監管等六個方面梳理了河南省實施基本藥物制度的主要做法（表3）。

2.2 基本藥物可獲得性

2011年抽樣地區社區衛生服務中心平均配備藥品236.5種，全部為基本藥物，其中國家基本藥物141種；鄉鎮衛生院平均配備藥品323.6種，比2009年減少115.7種，其中基本藥物和國家基本藥物分別為323.4種和211.4種，均比2009年略有增加。2009—2011年，抽樣社區衛生服務中心基本藥物配備率由91.03%提高至100%，鄉鎮衛生院由68.42%提高至99.94%；社區衛生服務中心國家基本藥物配備率從51.71%提高至59.62%，鄉鎮衛生院由45.94%提高至65.33%。2009—2011年抽樣地區社區衛生服務中心基本藥物使用率變化不大，國家基本藥物使用率由54.77%提高到61.44%；鄉鎮衛生院基本藥物和國家基本藥物使用率呈增長趨勢，分別從77.98%和54.73%增至82.75%和67.17%（表4）。

有57.76%的醫務人員認為本機構配備的藥品完全或基本滿足治療要求，42.24%認為當前配備的藥品不太滿足或完全不能滿足治療需求。醫生用藥需求不能滿足的原因依次為藥品不在基本藥物目錄內、病情不許可、藥品缺貨和醫保用藥限制。

2.3 基本藥物可負擔性

改革后基層醫療衛生機構藥品采購和銷售價格均有下降。社區衛生服務中心有56.94%的藥品采購價格降低，80.35%的藥品銷售價格降低；鄉鎮衛生院有64.52%的藥品采購價格降低，87.30%的藥品銷售價格降低。

選擇樣本機構銷售量較大且用藥情況具有可比性的頭孢曲松、頭孢氨芐、阿莫西林、羅紅霉素、奧美拉唑、多潘立酮和布洛芬7種藥品計算其人均每日費用。結果顯示，河南省基本藥物人均每日費用均呈現下降趨勢，人均每日費用平均值由2009年的2.39元下降至2011年的0.91元，降幅達61.91%（表5）。大部分患者認為藥品費用或價格比改革前低（分別為61.60%和63.65%）。

表3 河南省實施基本藥物制度的主要做法

表4 抽樣地區基層醫療衛生機構基本藥物配備和使用情況

表5 河南省抽樣機構基本藥物人均每日費用比較

表6 抽樣地區基層醫療衛生機構抗菌和激素類藥物使用情況（%）

2.4 合理用藥

含靜脈注射劑的處方率從改革前的33.10%降至改革后的27.70%，已基本接近WHO標準值（WHO規定靜脈注射用藥處方率標準范圍為13.40%～24.10%［1］）。二聯及以上抗菌藥物處方率從改革前的23.60%下降到改革后的18.05%，激素類藥物處方率從13.95%下降到10.60%，均達到我國合理用藥標準（我國基層醫療衛生機構合理用藥評價指標規定二聯抗生素處方比例應介于2.43%～30.70%之間，每百張處方中使用激素處方數應介于0～48.40之間［2］）。改革前后，鄉鎮衛生院的靜脈注射劑、二聯以上抗菌藥物和激素類藥物的使用率均高于社區衛生服務中心。住院使用抗菌藥物人數所占比例從49.55%降到44.90%，高于WHO標準值（WHO規定抗菌素平均處方使用率標準值介于20.00%～26.80%之間［1］），其中鄉鎮衛生院改革后的指標值略為降低，為53.47%（表6）。

2.5 藥品質量

與實施基本藥物制度前相比，社區衛生服務中心醫務人員中有54.08%認為藥品質量有大幅提高或略有提高，12.92%感到藥品質量略有降低或有大幅降低；鄉鎮衛生院醫務人員中，55.93%認為藥品質量有大幅提高或略有提高，31.10%認為藥品質量略有降低或有大幅降低?？傮w上，基層醫療衛生機構55.20%的醫務人員認為改革后藥品質量提高，23.88%認為藥品質量降低。訪談結果顯示，部分醫務人員認為藥品質量下降是由藥品價格降低引起的，對臨床藥品的安全性和有效性較為擔憂。如醫務人員反映:“實行基本藥物制度后，藥品價格較改革前下降很多，藥品質量上肯定有差別，且配送廠家改變，藥品規格、劑型也有變化，藥品效果保證不了”。

3 討論

3.1 基本藥物數量難以滿足基層治療和用藥需求

基層醫療衛生機構配備的基本藥物種類數逐年增多，基本藥物配備率和使用率也呈逐年遞增態勢。但鄉鎮衛生院藥品品種數減少，部分醫務人員和患者也反映當前配備的藥品種類和數量不能滿足臨床用藥需求，原因有藥品缺貨、病情不許可、醫保用藥限制等，但藥品不在基本藥物目錄中是最主要的原因。2009年版《國家基本藥物目錄》收錄藥品品種偏少，省級增補目錄有效緩解了基層醫療衛生機構的用藥需求，但仍不能完全滿足醫生和患者訴求，出現患者流向零售藥店及回流至上級醫院購藥的情況，不利于疾病及時有效的防治，且有可能推高醫療費用，增加患者實際醫療費用支出。

3.2 基本藥物可負擔性提高，但藥品質量受到影響

河南省實施基本藥物制度后，藥品采購和銷售價格均顯著下降，人均每日藥品費用負擔大幅降低，基本藥物可負擔性得到提高。但也有相當一部分基層醫療衛生機構醫務人員認為藥品質量受到影響，主要原因是在“雙信封”招標采購過程中實行經濟技術標控制藥品質量、商務標控制價格、價格低者中標的做法。［3］這種評標機制在藥品質量評價體系不健全等條件下，極易出現“唯低價”中標的不良競爭現象。競標企業極有可能為了市場份額而競相壓價競標，但為保利潤又不得不削減成本［4-6］，致使藥品質量下降。

3.3 鄉鎮衛生院不合理用藥現象仍然突出

抽樣地區鄉鎮衛生院靜脈注射劑、二聯以上抗菌藥物和激素類藥物的使用率均高于社區衛生服務中心，不合理用藥狀況仍較為突出。除了兩類機構在疾病構成上的差異外，可能由于社區衛生服務中心資源相對集中，臨床診療經驗較為豐富，合理用藥管理水平較高，而鄉鎮衛生院多位于農村偏遠地區，交通不便，醫務人員的結構和素質相對較低，且多年來形成的不良用藥習慣等多種因素導致合理用藥水平不高。［7］河南省實施基本藥物制度后基層醫療機構不合理用藥現象有所緩解，但仍有很大改進空間，特別是鄉鎮衛生院的不合理用藥狀況仍需改善。

3.4 醫患雙方對藥品滿意度的認知存在差異

藥品的專業性使得醫務人員和患者之間存在嚴重的信息不對稱，這直接影響醫患雙方的藥品認知差異。部分醫務人員認為基層醫療衛生機構配備藥品的種類和數量不能滿足治療需求，且對藥品質量擔憂。而患者滿意度調查則顯示大部分患者對藥品種類和數量滿意程度較高，認為醫務人員處方用藥行為比較合理，能夠滿足用藥需求。這種認知情況的差異反映出患者獲取藥品信息不足，缺乏足夠的判斷力，有可能影響患者用藥的正當訴求。

4 建議

4.1 完善地方基本藥物增補目錄，發揮省級目錄的補充作用

2012年版《國家基本藥物目錄》已經頒布并將正式實施。［8］在新一輪招標采購中首先需要將省級增補藥品與新版目錄進行對比，重新確定地方基本藥物招標采購目錄。同時盡快完善地方增補藥品目錄，進一步滿足基層醫療衛生機構和患者的合理用藥需求。

4.2 采用綜合評價的方式改良“雙信封”評標機制，保障藥品質量

鑒于“雙信封”招標采購制度出現低價中標、藥品質量存疑等問題，河南省可借鑒北京市、安徽省等地對“雙信封”評標機制的改進方案，采用加重產品質量和企業規模權重，對投標品種進行綜合打分等方式［9］，并對競標價格較低者進行綜合評估，保障基本藥物質量。

4.3 提高鄉鎮衛生院藥品管理能力，促進臨床合理用藥

研究發現河南省鄉鎮衛生院不合理用藥現象仍較為嚴重，建議提高鄉鎮衛生院藥品管理能力，包括針對醫務人員開展《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》的培訓，加強處方用藥審核和監測力度，為改善臨床合理用藥提供服務基礎。

4.4 開展藥品知識宣傳工作，引導患者樹立正確的用藥觀念

為加深患者對藥品信息的了解程度，提高其在診療過程中主動權，建議針對患者開展藥品相關知識的宣傳，在常用藥品的使用方案、優質藥品的特點以及合理用藥常識等方面進行宣傳教育，提高社會公眾對國家基本藥物制度的認知度和信賴度，引導患者樹立正確的用藥觀念。

致謝

感謝中澳衛生與艾滋病項目的支持和衛生部政法司領導給予課題的指導；感謝河南省衛生廳、調研區縣衛生局和醫療衛生機構的協助；感謝參與河南省調研的中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心的同事和研究生在資料收集整理和分析過程中付出的辛勤勞動。

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［9］“雙信封”模式悄然改良［EB/OL］.［2012-11-23］.http://www.jkb.com.cn/htmlpage/33/336015.htm docid= 336015&cat=null&sKeyWord=null.

Effect on im p lementing essential medicine system at primary healthcare institutions in Henan Province

DAITao1，HUANG Hong-xia2，MEISui-zhang2，MA Xiao-jing1
1.Institute of Medical Information，Center for Health Policy and Management，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100020，China 2.Health Department of Henan Province，Henan Zhengzhou 450003，China

Objective:In this paper，we analyze the effects of implementing essential medicine system in Henan and provide suggestions for perfecting policy.Methods:We selected key indicators and collected data from primary healthcare institutions in three cities and six districts or counties.We compared the availability，affordability，and rational use of essentialmedicine before and after the reforms.Results:The delivery and utilization rate of essentialmedicine increased year on year.Availability improved，but somemedical staff thought availability did notmeet the demand of treatment.The wholesale and retail prices of essentialmedicine were both fell.Staff and patientswere satisfied with the reformed prices and affordability.The rational use of drugswas relieved，and community health centerswere better than health clinics in towns and townships.Conclusions:We suggest creating selection principles for local essentialmedicine lists as soon as possible.We also suggest replacing the double-envelope evaluationmodewith a comprehensive evaluation method，improving drug management in health clinics in towns and townships，and improving education on essentialmedicine so thatmedical staffs and patients have realistic expectations.

Essentialmedicine；Availability；Affordability；Quality ofmedicine；Rational use of drugs

R197.3

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2013.04.006

2013-03-12

2013-04-10

（編輯 趙曉娟）

中澳衛生與艾滋病項目“醫藥衛生體制改革評價研究”

代濤，男（1969年—），研究員，主要研究方向為衛生政策與管理。E-mail:dai.tao@imicams.ac.cn