股骨粗隆間骨折內固定手術治療的研究進展

李 意 綜述，李新志審校

（三峽大學仁和醫院骨科，湖北宜昌443001）

股骨粗隆間骨折，又稱股骨轉子間骨折，是指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，屬于關節囊外骨折，好發于老年患者［1］。對于青壯年患者而言，股骨粗隆間骨折多因高能量損傷所致，多合并有其他部位損傷。老年患者常合并有骨質疏松癥，輕微外力即可造成股骨粗隆間骨折并且骨折大多為不穩定骨折，保守治療需長期臥床，容易導致深靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡等一系列并發癥，對老年患者遠期生活質量造成重大影響。Lin等［2］報道保守治療所引起的髖內翻等并發癥發生率高達50%，死亡率也高達35%。如今隨著內固定器械不斷發展進步和治療方法的不斷改進，以及圍手術期診療水平的不斷提高，股骨粗隆間骨折越來越趨向于手術治療［3－4］。目前，臨床應用于股骨粗隆間骨折的固定材料較多，總體上可以分為髓外釘板系統和髓內固定系統［24］：髓外釘板系統有Jewett釘及麥氏鵝頭釘、AO／ASIF角度鋼板、動力髖螺釘（DHS）、動力髁螺釘（DCS）、經皮加壓鋼板（PCCP）、鎖定加壓鋼板（LCP）；髓內固定系統有Ender釘、Gamma釘（DN）、股骨近端髓內釘

（PFN）、股骨近端防旋髓內釘（PFNA）、Intertan髓內釘。學界對于不同類型股骨粗隆間骨折如何選擇最佳內固定物，意見尚不統一。本文現就內固定系統治療進展綜述如下。

1 髓外釘板系統

1.1 Jewett釘和麥氏鵝頭釘 Jewett釘是70年代以前主要的內固定器械，后改用麥氏鵝頭釘，它是在三翼釘與側鋼板之間用1枚螺絲釘固定，這類釘板雖然在調節頸干角方面較方便，但是其連接結構大大降低了該部位的機械強度，容易出現尾釘穿破股骨頭和斷釘可能，造成骨折畸形愈合，延遲愈合甚至骨不連，目前臨床上已極少使用。

1.2 AO／ASIF角度鋼板 90年代AO學派首先應用角度鋼板治療股骨粗隆間骨折，其主要適應證為Evans分類Ⅰ型的Ⅰc型、Ⅰd型及Ⅱ型骨折。但由于其配套器械設備較為復雜，使用不方便，且須配有透視設備輔助，角度鋼板對術者的操作技術要求非常高，要求一次性打入成功，反復操作可使角鋼板刀刃部松動，而且角度不可調。特別對于股骨小轉子撕脫性移位、第1根螺釘無法使其固定的不穩定性骨折，在應用時須謹慎操作。

1.3 DHS DHS又稱Richards釘，20世紀70年代以來廣泛應用于臨床，目前已成為治療股骨粗隆間骨折的標準內固定方式。其特點是加壓拉力螺釘可在套筒內隨著向下擰入使螺釘向外下方滑移，促使骨折斷端間盡可能相互靠近，達到解剖復位，有利于骨折愈合，起到“加壓”作用，符合髖部生物力學要求［5］。Jacobs等［6］通過生物力學研究與臨床應用，證實 DHS有動、靜力加壓及張力帶作用，能保持良好的頸干角，以達到堅強內固定效果。但DHS最大的缺點是無有效的抗旋轉能力，有研究證實其抗旋轉強度僅為3.3kg／m，且由于DHS是髓外固定系統，鋼板貼附于股骨負重線外側，若股骨內側皮質骨缺損丟失易使內翻應力全部施加于外側鋼板，可能發生近端螺釘松動切割股骨頭，甚至使鋼板斷裂、髖內翻畸形以致肢體短縮等并發癥的發生，以致需行二次手術［7］。Hrubina等［8］通過回顧性分析應用DHS治療341例股骨近端骨折患者（其中雙側骨折患者例數為26例），39例（約占11%）出現了術中（17例）和術后（22）并發癥：術中并發癥包括固定不牢靠（10例）、克氏針穿破頂端（3例）、操作程序的失誤（2例）及遠端骨折（2例）；而術后并發癥包括螺釘穿出股骨頭（6例）、股骨頭缺血性壞死（5例）、創傷性髖關節炎（4例）、螺釘斷裂（2例）、再發骨折（2例）、假關節的形成（2例）及晚期感染（1例）。故DHS的適應證主要用于穩定型股骨粗隆間骨折，對于骨折累及大小轉子、粉碎性粗隆下骨折者則不適用。而骨折線正好位于DHS進釘處者也不應考慮使用。最近國外有報道稱用動態螺旋髖關節系統（DHHS）和股骨粗隆螺釘（TFN）來治療股骨粗隆間骨折，這種內固定系統是用螺旋刀片來取代拉力螺釘，能夠有效的抗剪切力，避免切割股骨頭，尤其適用于老年骨質疏松癥患者，但其療效有待臨床驗證［9］。

1.4 DCS AO學派初始設計是將DCS螺釘應用于股骨遠端的髁間骨折，但近年來已擴大到股骨近端骨折的固定。DCS相比較DHS優點在于可根據股骨近端骨折具體類型來選擇打入螺釘的入點，在骨折近端可增加數枚螺釘固定，增加了骨折近端抗旋轉能力，降低并發癥的發生，且負重時首先將負重力加于鋼板近端，然后再分散至鋼板各螺釘上，符合股骨近端的解剖特點及髖部生物力學要求。由于應用DCS螺釘固定時入點較高，只要保證大粗隆上方骨皮質的完整連續性，則可形成整體牢固的固定。DCS螺釘尤其適用于逆粗隆間骨折合并股骨中上段嚴重粉碎性骨折的固定；對首次行DHS螺釘內固定失敗、術后骨折不愈合的患者，DCS螺釘可作為其翻修術的一種方法被應用［10］。

1.5 PCCP 又稱Gotfried鋼板。20世紀90年代，Gotfried［11］從骨折微創治療的理念出發，研制出一種治療股骨轉子間骨折的新型內固定釘板系統，可認為是微創經皮銅板固定術（MIPPO）結合DHS方法的改進。PCCP內固定治療股骨粗隆間骨折，閉合復位骨折斷端無需充分暴露，PCCP獨特之處是有兩個可滑動的加壓螺釘，通過這兩枚加壓螺釘的相互配合可產生靜力加壓和動力加壓作用，使患者能夠保持足夠的頸干角，使其可早期下地并行適當的功能鍛煉。而且頸部兩枚螺釘間距是固定的，能有效防止螺釘切割股骨頭、骨折斷端旋轉成角等并發癥的發生［12］。正因為頸部兩枚螺釘間距固定，不允許在股骨頸內反復多次鉆孔，這就對術者提出了更高的要求。Yang等［13］認為PCCP具有手術切口較傳統手術小、創傷出血少、手術操作簡單、耗費時間短、術后患者能夠早期下地活動等特點。其主要適應證為穩定性骨折、無移位或移位容易復位的骨折，而對于患有骨質疏松癥的老年患者累及大小轉子和轉子外側骨皮質的粉碎性骨折、逆粗隆間粉碎性骨折，則不宜應用。

1.6 LCP LCP是AO新一代鋼板螺釘內固定系統，它是在DCP和有限接觸性動力加壓鋼板（LC－DCP）的基礎上結合點式接觸固定系統（PC－Fix）和微創內固定系統LISS的臨床優勢，在2001年研發出來的一種全新的治療長骨干骺端復雜骨折的內固定系統，其特點在于將加壓系統與釘板系統融為一體，即在螺釘尾部有精密的螺紋結構，可與鋼板上的螺孔相吻合，形成所謂的“一體”，對骨折粉碎區進行穩定橋接固定，在高動力負荷下最大程度的降低一期復位和二期復位丟失的風險。允許常規螺釘與鎖定螺釘交叉組合使用，同時具有強大的抗旋轉剪切應力，使骨折端穩定性增高。而且鎖定鋼板改變了以往鋼板與骨干骨膜之間以摩擦力為基礎的固定模式，允許放置鎖定接骨板是完全不接觸骨骼，這使得鋼板與骨膜間的壓力降至最小，減少了對骨膜血運的破壞，降低了骨折延遲愈合及不愈合的發生率［14］。股骨近端解剖鎖定板的設計原理與股骨近端解剖結構特點相一致，鋼板近端能夠很好地貼附在大轉子上，體部與股骨干平行放置，近端有3個呈三角形的帶螺紋的鎖定孔，呈“品”形或倒“品”字形分布，3枚可自攻鎖定螺釘由此“品”形或倒“品”字形螺孔打入至股骨頸內，從而穿過ward三角區，能夠有效避免退釘等并發癥，且術中不需要特殊設備來輔助，且因為LCP特殊設計結構則不用塑形，減少了手術時間，也使手術操作簡單化［15］。羅曉中等［16］運用LCP內固定治療35例股骨轉子間骨折，手術時間平均67min，平均愈合時間為13周，未發生內固定失敗及骨折不愈合者。但是目前國產LCP尚存在一些設計上的缺陷，如股骨頸內的鎖定螺釘方向設計欠妥，缺乏相應的前傾角，況且在術中若鋼板放置稍偏后則螺釘容易打出股骨頸外等。

2 髓內固定系統

2.1 Ender釘 Ender釘彎曲矩小，手術時間短、操作簡單，術中損傷小、失血少，與股骨距方向一致，有髓內固定的力學優勢，但固定強度不夠，髖內翻的發生率高，現已極少使用。Ender釘適用于穩定型轉子間骨折，對于長斜行、螺旋形轉子下骨折尤其伴有嚴重骨質疏松癥的患者應慎用。

2.2 Gamma釘 Gamma釘綜合了滑動加壓螺釘和髓內釘的優點，它是由髓內主釘、拉力螺釘以及遠端鎖釘三部分組成的。其原理是通過髓內主釘和拉力螺釘的相結合，使股骨頸與股骨上段相互靠攏嵌插并牢固結合成一體，而遠端鎖釘固定髓內釘以達到防止其旋轉和短縮移位的目的［17］。目前Gamma釘已廣泛應用于AO劃分的A1、A2、A3型股骨粗隆間骨折，甚至股骨頸基底部骨折。彭維波等［18］通過對Gamma釘與動力髖螺釘治療股骨轉子間骨折的Meta分析指出Gamma釘與動力髖螺釘（DHS）相比，有手術切口小、內固定置入時間短，出血少、患者術后可早期負重的優點，但置入后并發股骨干骨折的概率明顯增加。Domingo等［19］認為置入Gamma釘后容易并發股骨干骨折發生原因為Gamma釘的設計比例和股骨近端的解剖形態不完全相符，即釘尾過粗使得術中需要過度擴髓有關。Gamma釘近端只有單根拉力螺釘做支撐，使得抗近端旋轉的能力較差，切割股骨頭的風險明顯增加，導致內固定失?。?0－21］。第三代Gamma釘是在第一代Gamma釘的基礎上增加了一枚防旋螺釘，避免了拉力螺釘的旋轉及向內側移位，從而有效地避免了骨折斷端的旋轉不穩。

2.3 PFN AO組織針對Gamma釘設計缺陷，設計并開始應用PFN治療股骨粗隆間骨折。與Gamma釘相比，PFN設計的主要特點是將髓內主釘遠端的直徑變得更細一些，使得術者在術中無需過度的擴髓，減少術中股骨干骨折的風險。在PFN髓內主釘遠端增加了鎖定孔與釘尾的距離，而鎖定孔由原來的圓形改為橢圓形，允許其縱向滑動，減少了外翻角，并在股骨頭頸近端增加1枚防旋螺釘，從而達到緩解釘尾應力過于集中的目的。Kouvidis等［22］經生物力學研究證實術中對粗隆間骨折患者股骨頭頸段進行固定時，采用兩枚拉力螺釘組合，其抗旋轉及抗內翻畸形的能力明顯好于采用單根拉力螺釘者。PFN作為內固定支持物，還可阻止股骨干向內移位，且進針點的選擇也不同，即不需要從梨狀窩進針，從而避免了手術對外展肌的損壞，可進一步促進患者術后功能的恢復［23］。但PFN內固定也存在較多的并發癥。研究顯示［24－25］，PFN仍然存在螺釘切割股骨頭、術后發生股骨頭壞死、內固定物松動斷裂、髖內翻、“Z”效應等并發癥。

2.4 PFNA PFNA與PFN相比，最大的改變是由一枚螺旋刀片取代了股骨頭頸的兩枚防旋螺釘，這種螺旋刀片極大地增加了與松質骨的接觸面積，不需預先鉆孔［26］。Lenich等［27］通過生物力學測試證實PFNA螺旋刀片較螺釘能夠提供更好的錨合力，對周圍的松質骨也有極好的擠壓作用，防止旋轉及塌陷，有效的增加了穩定性。PFNA的設計與股骨近端解剖結構相匹配，主釘頂端存在6°的外翻弧度，使得主釘可順利插入到髓腔，大大減少了在該部位發生劈裂骨折的風險，并且可降低對髓腔血運的破壞程度。此外，PFNA只有一枚螺旋刀片，相比PFN不僅縮短了手術時間，且避免了部分身材矮小的患者尤其針對于亞洲患者股骨頸較窄難以放置兩枚螺釘的情況，以及可在一定程度上避免術后“Z”效應的發生［28］。但是螺旋刀片一旦打入，取出將非常困難，可能會造成大量松質骨破壞，因此術前必須有良好的復位且螺釘的長度要測量準確。PFNA適用于各種類型股骨粗隆間骨折的患者，尤其適用于老年患者。隨著臨床的廣泛應用，PFNA出現了一些并發癥，如發生不同程度的螺釘松動退釘、螺旋刀片穿出股骨頭等［29］。目前PFNAⅡ已投入臨床使用，與PFNA相比，PFNAⅡ能夠有效地避免對外側骨皮質撞擊，尤其適用于不穩定股骨粗隆間骨折［30］。

2.5 Intertan髓內釘 Intertan髓內釘是專門針對股骨粗隆間骨折而設計的新一代髓內釘，髓內主釘的近端有4°外翻角，橫截面呈梯形，能夠在術中最大程度的保留了大粗隆外側壁骨質，并加強抗旋轉及抗對側應力的能力。其獨創的聯合交鎖組合釘能夠有效地避免“Z”效應的發生［31］。Intertan髓內釘遠端分叉設計更能有效分散應力，避免股骨遠端骨折，減少術后因髂脛束激惹所致大腿前部疼痛發生［32－33］。Intertan髓內釘的適應證包括各種類型股骨粗隆間骨折，特別對于對于內側不穩定型、逆轉子間型骨折合并有骨質疏松的股骨粗隆間骨折患者更應該考慮使用。目前國內使用Intertan髓內釘的報道不多，其并發癥的發生需進一步觀察［34－35］。

3 展 望

無論是運用髓外釘板系統還是髓內固定系統來治療股骨粗隆間骨折，其最終的目的是重建患者自身骨骼的原有生物力學結構和強度。要不斷嚴格把握好各種內固定治療的手術適應證，而且在選擇內固定器械時應綜合考慮患者年齡、健康狀況及是否存在骨質疏松等，包括經濟狀況。目前股骨粗隆間骨折的治療已經取得了很大進展，隨著更符合人體生物力學特點的內固定器械的研制和臨床應用，以及術者手術技術的精進，股骨粗隆間骨折的治療效果將得到更大提高。

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