持續腰大池引流在動脈瘤夾閉術后的應用

康 睿，陳 剛

（重慶市合川區人民醫院急救中心外二科 401520）

動脈瘤性蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是神經外科的危重急癥之一。動脈瘤夾閉術難度較大，術后主要并發癥為腦血管痙攣和腦積水。持續腰大池引流對術中輔助動脈瘤夾閉及防治術后并發癥具有重要的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收取2009年4月至2012年3月經CTA血管成像（CT）或數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），證實為顱內動脈瘤行動脈瘤夾閉術，并行術前腰大池引流的患者285例。其中男156例，女129例；60～80歲117例，40～60歲159例，＜40歲9例。Hunt－Hess分級Ⅰ級39例，Ⅱ級118例，Ⅲ級93例，Ⅳ級15例，20例未破裂動脈瘤；多發動脈瘤6例，前交通動脈瘤72例，頸內動脈動脈瘤141例，中動脈動脈瘤66例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 術前排除腰穿禁忌證，氣管插管全麻后取右側臥位，于腰3、4間隙或4、5間隙穿刺腰大池并置引流管15cm，接好引流裝置。經標準翼點入路，剪開硬膜前緩慢釋放腦脊液約50mL，如果因腦腫脹或暴露困難者，可再次打開腰大池引流約50mL腦脊液，術中腦脊液引流一般不超過100 mL。術后每天引流腦脊液約100mL，隨訪腦脊液生化、常規，最早在術后3d拔除，最晚7d后拔除。如出現顱內感染則更換腰大池引流管，并行鞘內注藥。

1.2.2 研究指標

1.2.2.1 術后腦脊液情況及顱內感染 觀察腦脊液引流量、顏色及實驗室檢查結果。感染指標：（1）術后體溫大于38.5℃；（2）腦脊液實驗室檢查提示顱內感染；（3）排除手術應激反應及其他部位感染。本研究把術后第2天以后的感染認作是引流管相關感染。

1.2.2.2 頭痛改善情況 根據癥狀記錄患者頭痛緩解的程度及日期。

1.2.2.3 術后腦血管痙攣情況 根據術后CT、CTA及臨床癥狀，記錄腦血管痙攣程度及時間。標準：（1）無腦血管痙攣；（2）輕度腦血管痙攣，CTA見輕度腦血管痙攣或術后出現輕度神經功能障礙，并排除其他原因；（3）重度腦血管痙攣，CTA見重度腦血管痙攣或CT見腦梗死或術后出現重度神經功能障礙，并排除其他原因。評價腰大池引流對防治腦血管痙攣的作用。

1.2.2.4 術后腦積水情況 根據CT及臨床表現，分為：（1）無腦積水；（2）輕度腦積水，側腦室及第三腦室輕度擴大；（3）重度腦積水，側腦室及第三腦室重度擴大。

1.2.2.5 預后情況 根據格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS），分為恢復良好（可恢復工作或家務）、輕度殘疾（輕度神經功能障礙，但生活自理）、重度殘疾（生活不能自理，臥床不起）、植物生存和死亡。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計學軟件對實驗數據進行統計學分析，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用率表示，組間采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后顱內感染情況 術后顱內感染51例，占17.9%。其中25例術后當天即發生感染，26例術后2d后感染，未感染患者235例。51例顱內感染患者經鞘內注射藥物后全部治愈。術后7d內置管時間對顱內感染的情況：第3、4、5、6、7天感染患者有2、4、5、5、10例。與術后第3天進行分析比較，發現術后第4、5、6天內顱內感染差異無統計學意義（χ2＝0.062、0.066、1.625，P＝0.803、0.797、0.202），第7天與第3天比較差異有統計學意義（χ2＝4.484，P＝0.034）。

2.2 術后頭痛緩解情況 術前頭痛患者231例，腰大池引流5d后，頭痛明顯減輕者219例，占94.8%。

2.3 術后并發癥情況 術后7d內出現腦梗死和腦積水的患者分別為33例和6例（其中1例術前既有腦積水），分別占11.6%和2.1%。

2.4 術后患者意識好轉情況 術前意識障礙者108例，有105例患者術后意識明顯好轉，占97.2%。

2.5 預后 術后3個月均得到隨訪，參照GOS評分，恢復良好者252例，中殘者27例，重殘者3例，死亡3例。

3 討 論

SAH并發癥多，病死率高［1－2］，文獻報道，術前持續行腰大池引流更易暴露瘤頸和載瘤動脈，降低了誤夾率，減輕對腦組織的牽拉［3－5］。但鮮有報道，持續腰大池引流對動脈瘤夾閉術后的應用價值，本文將對其術后的應用價值作一初步探討。

SAH后，腦血管痙攣是致殘和致死的重要原因［6］。目前認為SAH后血液釋放出五羥色胺、組胺等血管活性物質刺激血管所致引起血管痙攣。它們除直接作用于腦血管，造成血管痙攣外，還可以激活RhoPRho激酶通路，與NO結合，促進鈣離子內流等方式造成腦血管痙攣［7］。所以清除積血至關重要。術前行腰大池引流能早期清除積血，阻斷遲發型腦血管痙攣的發生。SAH后急性腦積水常由廣泛蛛網膜下腔積血和腦室積血造成腦脊液回流受阻所致。遲發型腦積水是血液分解后的血紅蛋白和含鐵血黃素沉著在蛛網膜顆粒，引起的交通性腦積水［8］。因此，腰大池引流能引出血性腦脊液，減少腦積水的發病率。

顱內感染對患者預后影響較大。傳統的治療方式為全身應用抗生素，局部注射及鞘內注射等綜合治療，死亡率仍高達57%［9］。本研究把每天感染與未感染的患者進行分組，并與術后第3天進行分析比較，發現術后6d內顱內感染差異無統計學意義（P＞0.05），但在術后6天內不會明顯增加顱內感染的風險。對于51例顱內感染的患者繼續腰大池置管引流，全部治愈。腰大池引流治療顱內感染的機制可能如下［10］：（1）腰大池引流能持續的引流出炎性腦脊液，降低腦脊液中的細菌、類毒素、炎性因子的濃度。（2）腰大池引流可通過引流管行鞘內注射藥物，提高腦脊液內抗菌藥物濃度。（3）腰大池引流可每天動態觀察腦脊液的情況，方便收集腦脊液標本行實驗室檢測，動態監測顱內感染的治療情況。

持續腰大池引流在術后防治腦血管痙攣和腦積水等并發癥，緩解患者頭痛等癥狀，方便收集腦脊液標本，并可監測顱內壓及顱內感染。若術后患者并發顱內感染，還可經腰大池引流管進行鞘內注射藥物治療?？傊?，持續腰大池引流是一項安全、有效、經濟、簡便的治療手段，值得臨床推廣。

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