重癥手足口病早期預警指標的研究進展

高艷霞，馬 寧（綜述），李紅梅，胡艷君（審校）

（1.河北省邯鄲市婦幼保健院檢驗科，河北邯鄲056001；2.河北醫科大學公共衛生學院社會醫學與衛生事業管理教研室，河北石家莊050017）

·綜 述·

重癥手足口病早期預警指標的研究進展

高艷霞1，馬 寧（2綜述），李紅梅1，胡艷君（1審校）

（1.河北省邯鄲市婦幼保健院檢驗科，河北邯鄲056001；2.河北醫科大學公共衛生學院社會醫學與衛生事業管理教研室，河北石家莊050017）

手足口??；腸道病毒感染；綜述文獻

手足口病是由多種腸道病毒引起的常見傳染?。?］，又名發疹性水皰性口腔炎。以嬰幼兒發病為主，多發于5歲以下兒童，引起手、足、口腔等部位的皰疹，少數病例可出現無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、神經源性肺水腫、心肌炎和循環衰竭等［2］，個別重癥病例病情進展迅速，可導致死亡，致死多由于腦干腦炎及神經源性肺水腫引發［3-4］。絕大多數手足口病患兒臨床癥狀輕微，呈現自限的特點，在1周內痊愈，少數表現出重癥或危重癥的臨床特點，進展迅速，病死率高。本文就國內外對于重癥手足口病早期預警指標的研究進展綜述如下。

1 重癥病例特點

手足口病傳染源為患者和隱性感染者，傳播途徑主要為消化道、呼吸道和密切接觸。20多種（型）腸道病毒均可引發手足口病，其中以柯薩奇病毒A16型（coxsachie virus A16，Cox A16）和腸道病毒71型（human enterovirus 71，EV71）較為常見［5］。重癥手足口病是指在原發病基礎上，1～5d出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫及循環障礙等臨床表現，如精神差、嗜睡易驚、譫妄、驚厥，頭痛嘔吐、肢體抖動、肌痙攣、眼球震顫及眼球運動障礙，無力或急性遲緩性麻痹等。少數病例可出現頻繁抽搐、昏迷、腦疝，呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部啰音，以及休克等循環功能不全，可致死亡。其致死原因主要為腦干腦炎及由此引起的神經源性肺水腫或循環衰竭，而存活病例可留有不同程度的后遺癥［3-4，6］。2010年手足口病診療指南［3-4］中危重病例的早期識別指出，具有持續高熱不退，精神差、嘔吐易驚、肢體抖動無力，呼吸心率增快，冷汗、末梢循環不良，高血壓，外周血白細胞計數明顯增高及高血糖等特征，尤其3歲以下年齡偏小的患兒，在短期內可能發展為重癥病例。因此，對出現以上特征的病例應進行密切觀察，必要時進行輔助檢查，及時做好救治工作，避免發展為重癥病例。

2 早期預警指標

早期判斷手足口病重癥化傾向，積極開展有效有針對性的治療是阻止重癥化發生、降低病死率的重要措施，結合重癥病例的早期表現，國內外研究［7-9］給出一些早期預警指標可供臨床參考，盡早開展有效的救治。

2.1 發熱：多數研究者認為發熱可作為判斷病情輕重的一個重要標志。普通病例發熱主要以中度熱為主，而重癥病例則以高熱為主［7］。孫泉根等［10］研

究指出體溫高于39℃、發熱超過3d是重癥手足口病患兒的高危因素。另外，相關研究［9-10］結果均顯示發熱是重癥手足口病的重要預警指標。

2.2 EV71感染：已有多項研究［8，10-12］證實EV71感染是重癥手足口病的危險因素之一。Li等［13］研究指出持續排出EV71病毒與重癥手足口病相關。李麗［7］研究指出重癥病例EV71合并非EV71、Cox A16的其他EV感染率明顯高于普通病例；Cox A16合并非EV71、Cox A16的其他EV感染在普通與重癥之間差異無統計學意義；普通病例單獨感染非EV71、Cox A16的其他EV明顯高于重癥病例。因此，手足口病不僅可由EV71、Cox A16感染引起，還可以由非EV71、Cox A16的其他EV感染引起，而EV71引起的重癥病例多合并有非EV7l、Cox A16的其他EV感染，應引起人們的高度重視。

2.3 年齡：年齡因素對于手足口病重癥發病危險的意義國內外研究結論并不完全一致?？汕锲嫉龋?4］研究中發現重癥病例與危重癥病例均以男性、2歲以下散居兒童多見。孫玉珍等［15］研究也顯示1～2歲散居手足口病男性患兒可能是重癥病例的高危人群。在安徽和臺灣的手足口危重癥和死亡病例發病危險因素分析中均發現，年齡小是導致手足口病危重癥發生或死亡的危險因素［12，16］。孫泉根等［10］研究也顯示年齡小于3歲是重癥手足口病的預警指標。一項在臺灣地區展開的研究則顯示，年齡偏大是導致重癥發病的危險因素［17］，而一項在日本進行的研究中年齡因素與重癥發病的關聯并未呈現出顯著性［18］。因此，年齡作為手足口病重癥發病危險因素的意義尚不明確，有待于進一步研究。

2.4 心肌酶：血清心肌酶學檢測，包括肌酸磷酸激酶、肌酸磷酸激酶同功酶、乳酸脫氫酶、α羥丁酸脫氫酶、天冬氨酸轉氨酶等早期改變明顯，是反映心肌受損最敏感的生化指標［19］。血清心肌酶的改變隨心肌受損程度改變而動態改變，腦肺肝腎受損時也有不同程度的改變。黃嬌甜等［20］研究顯示心肌酶學異常組危重癥、神經源性肺水腫和肺出血的發生率及病死率均顯著高于心肌酶學正常組。手足口病患兒心肌損傷的發生率高，心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白I、C反應蛋白及血清乳酸水平的升高提示心肌損傷的發生；而心肌酶學異常的手足口病患兒更易出現中樞神經系統受累的表現，病情更嚴重，預后更差。因此，對手足口病兒早期和動態血清心肌酶學監測，對手足口病重癥化的早期預警有重要價值。

2.5 高血糖：有研究［8］顯示高血糖也是重癥手足口病的預警指標。2013年最新的meta分析［21］顯示，高血糖與重癥病例相關，而與輕癥病例及對照組無顯著性關聯。高血糖是神經源性肺水腫的高危因素，即在沒有心肺腎原發病情況下，由中樞神經損傷后發生的嚴重急性肺水腫，而低氧血癥進一步加重中樞神經系統的繼發性損傷，病死率高。

2.6 白細胞計數：已有報道［22］指出外周血白細胞大于12×109L是重癥手足口病的危險因素。2013年的meta分析結果［21］顯示白細胞水平升高與重癥手足口病相關。白細胞水平升高多由機體強烈應激所致，白細胞水平易于測定，可動態監測，作為病情進展程度的有效提示，可成為手足口病重癥預警有力的參考指標。

2.7 血清去甲腎上腺素：血清去甲腎上腺素水平升高，可作為手足口病重癥早期識別的有效指標?；純涸谥袠猩窠浭軗p時會引起機體應激反應，交感神經興奮，血清兒茶酚胺類物質水平升高。趙倩等［22］對病例對照組的多元線性回歸分析結果顯示，血清去甲腎上腺素水平與重癥病例顯著關聯，證實去甲腎上腺素參與手足口病的病理生理過程。

2.8 其他相關早期預警指標：精神差、嗜睡［8］，嘔吐抽搐［10］，腦脊液蛋白升高［22］等，也可作為重癥手足口病的早期預警指標，對臨床早期識別有益。吳寰宇等［9］研究指出發病前1個月內呼吸道感染史也會增加重癥病例的發病風險。手足口病近2年來在我國發病率逐年上升，有暴發流行趨勢，防治手足口病工作刻不容緩。重癥手足口病目前采用的治療方案總體上以對癥治療為主，因此早期識別重癥、早期干預治療是救治手足口病患兒的關鍵。這就要求每位兒科醫師要掌握手足口病的臨床分期及特點，密切監測生命體征，及時將重癥患兒從大量的普通患兒中篩查出來，早診斷、早治療，才能阻止病情進展，降低病死率。

［1］ 呂冬梅，邢秀暖.46例手足口病發病情況分析［J］.河北醫科大學學報，2008，29（5）：755-756.

［2］ 馬金海，劉靜，陸彪.手足口病的診斷與治療現狀［J］.中國兒童保健雜志，2009，17（4）：442-444.

［3］ 手足口病診療指南（2010年版）（一）［J］.浙江中西醫結合雜志，2012，22（7）：586-587.

［4］ 手足口病診療指南（2010年版）（續）［J］.浙江中西醫結合雜志，2012，22（8）：654-669.

［5］ WU CN，LIN YC，FANN C，et al Protection against lethal enterovirus71 infection in newborn mice by passive immunization with subunit VP1 vaccines and inactivated virus［J］.Vaccine，2001，20（5/6）：895-904.

［6］ 劉春峰，熊小雨.小兒重癥手足口病診治進展［J］.實用兒科

臨床雜志，2012，19（18）：1377-1380.

［7］ 李麗.手足口病普通和重癥病例臨床特征及病原學研究［J］.實用醫學雜志，2011，27（14）：2660-2662.

［8］ 吳寰宇，鄭雅旭，毛盛華，等.上海市手足口病重癥病例發病危險因素研究［J］.環境與職業醫學，2011，28（5）：257-261.

［9］ 呂華坤，繆梓萍，王笑笑，等.浙江省手足口病重癥危險因素分析［J］.疾病監測，2009，24（9）：658-660.

［10］ 孫泉根，夏勁松.重癥手足口病的預警指標研究［J］.中國當代醫藥，2010，17（9）：157-161.

［11］ CHANG LY，KING CC，HSU KH，etal.Risk factors of enterovirus 71 infection and associated hand，foot，and mouth disease/ herpangina in children during an epidemic in Taiwan［J］. Pediatrics，2002，109（6）：e88.

［12］ 曹明華，劉紅，萬俊峰，等.安徽省阜陽市危重癥手足口?。‥V71）病例對照研究［J］.安徽預防醫學雜志，2010，16（1）：19-20.

［13］ LIJ，LIN C，QU M，et al.Excretion of enterovirus 71 in persons infected with hand，foot andmouth disease［J］.Virol J，2013，10：31.

［14］ 可秋萍，婁瑩，劉傳振，等.危重癥手足口病患兒的早期預警指標［J］.實用兒科臨床雜志，2011，26（10）：804-805.

［15］ 孫玉珍，黨新云.手足口病701例分析［J］.中國誤診學雜志，2010，10（33）：8224-8225.

［16］ CHEN SC，CHANG HL，YAN TR，et al.An eight-year study of epidemiologic features of enterovirus 71 infection in Taiwan［J］. Am JTrop Med Hyg，2007，77（1）：188-191.

［17］ CHANG LY，TSAO KC，HSIA SH，et al.Transmission and clinical features of enterovirus71 infections in household contacts in Taiwan［J］.JAMA，2004，291（2）：222-227.

［18］ SUZUKI Y，TAYA K，NAKASHIMA K，et al.Risk factors for severe hand foot and mouth disease［J］.Pediatr Int，2010，52（2）：203-207.

［19］ 劉華之，周瑞芬，陳慧玲，等.早期心肌酶學監測對重癥手足口病的預警研究［J］.贛南醫學院學報，2011，31（2）：242-243.

［20］ 黃嬌甜，祝益民，盧秀蘭，等.重癥手足口病并心肌損傷的臨床特征［J］.實用兒科臨床雜志，2012，27（18）：1414-1417.

［21］ LIY，ZHU R，QIAN Y，et al.The characteristics of blood glucose and WBC counts in peripheral blood of cases of hand foot and mouth disease in China：a systematic review［J］.PLoS One，2012，7（1）：e29003.

［22］ 趙倩，張少丹，高艷霞，等.重癥手足口病患兒血清去甲腎上腺素水平變化及其他相關因素分析［J］.實用兒科臨床雜志，2012，127（18）：1418-1420.

（本文編輯：劉斯靜）

R512.57

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1007-3205（2013）07-0860-03

2013-02-26；

2013-04-23

高艷霞（1968-），女，河北邯鄲人，河北省邯鄲市婦幼保健院副主任檢驗師，醫學學士，從事臨床檢驗研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.07.046