陰道分娩時會陰Ⅲ度裂傷6例探討

屈靜嵐，董雅娟（咸陽市婦幼保健院陜西咸陽，712000）

陰道分娩時會陰Ⅲ度裂傷6例探討

屈靜嵐，董雅娟
（咸陽市婦幼保健院陜西咸陽，712000）

目的通過回顧我院近幾年陰道分娩時會陰Ⅲ度裂傷的病例，探討其發生的原因及防治措施，減少由此引發的醫患糾紛。方法2000年～2011年我院共分娩6154例，發現會陰Ⅲ度裂傷6例，發生率為0.097%，分析會陰裂傷的原因。結果原因主要為會陰切口過小，產程過快，接產方法欠妥當，巨大兒等。結論正確觀察產程，適時、準確會陰側切，避免出頭過快，加強產科醫師及助產士的理論及操作技術水平，方可避免會陰Ⅲ度裂傷。

陰道分娩；會陰Ⅲ度裂傷；治療；預防

陰道分娩時會陰三度裂傷是指皮膚、黏膜、盆底肌肉及部分或全部肛門括約肌斷裂，甚至包括直腸前壁裂傷。陰道分娩時會陰Ⅲ度裂傷是較少見的病例，也是醫源性造成的最嚴重損傷之一，如未及時發現并修補，嚴重的可致大便失禁，甚至糞漏，給患者造成身心的創傷。近幾年，剖宮產率的上升，經陰道分娩的孕產婦有下降趨勢，這對年輕的醫師及助產士的技術提高及經驗積累均造成很大的影響?，F就我院近10年來發現的6例陰道分娩時會陰Ⅲ度裂傷的病例分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2000年～2011年間，我院共發現6例頭位陰道分娩時會陰Ⅲ度裂傷患者。年齡最小22歲，最大35歲，平均年齡28歲。均為足月妊娠，無早產及過期產，平均孕周40+3周。其中初產婦4例，經產婦2例。側切3例，器械助產2例，自然分娩1例。除1例胎兒體質量＞4 000 g，其余體質量均＜3 500 g。2例合并胎兒宮內窘迫，1例羊水污染Ⅱ度，1例胎膜早破。6例中有3例為肛門括約肌全部斷裂，3例為肛門括約肌部分斷裂。有2例是第二產程結束時發現的，4例是第三產程結束時發現的，均是及時發現、及時修補的。甲級愈合5例，乙級愈合1例，未造成嚴重不良后果。

1.2 處理經過

及時發現后，按無菌操作原則，認清解剖關系，生理鹽水或甲硝唑沖洗傷口。提起肛門括約肌兩側斷端，收緊，感覺肛門收縮有力后，7號絲線U形縫合肛門括約肌斷端及筋膜鞘。然后可吸收線逐層縫合陰道黏膜、肌層、會陰皮膚及皮下組織?？p合完畢后，取出陰道內紗布，仔細檢查避免遺留。最后行肛診檢查有無縫線穿過直腸黏膜，如有，應將縫線拆除，重新縫合，并注意有無血腫。產后認真護理，保持會陰清潔，每日沖洗會陰傷口表面，并檢查傷口，給予足量抗生素預防感染，同時可監測白細胞的升降，以便及早發現有無感染征象，及時給予相應處理。產后若會陰傷口腫脹疼痛，可用50%硫酸鎂熱敷。術后前3 d全流食，給復方樟腦酊2 mL，3次/d 共3 d，防止術后3日內大便。隨后可改半流食，第4～5 d每晚口服液體石蠟油20 mL或香油10 mL，防止便秘引起的傷口愈合不良或開裂。

2 結果

絲線縫合者一般在5～6 d拆線，傷口均愈合良好無感染，肛門括約肌功能恢復良好，大便均通暢。但住院日平均延長2～3 d，給患者造成精神上的壓力及心理上的陰影。遠期隨訪這6位患者無后遺癥發生。

3 討論

3.1 陰道分娩會陰Ⅲ度裂傷的原因分析

（1）恥骨弓過低，側切角度＜45度，且側切未全層剪開，分娩時胎頭經骨盆后三角時嚴重撕裂傷至肛門括約??；（2）產婦不會正確運用呼吸及腹壓，出頭過猛，同時會陰保護不當；（3）助產士接產不熟練，娩出胎頭后未復位即強行出肩并且保護不當；（4）器械助產操作中未按分娩機制順產軸牽引，增加對盆底壓力，使會陰斜切口向肛門呈“T”字形或斜直角撕裂至肛門括約??；（5）經產婦會陰正中有陳舊性撕裂傷或直切口疤痕，彈性差，保護不當；（6）巨大兒并發肩難產導致嚴重撕裂傷；（7）縮宮素使用不當，致使產力過強，發生急產或娩出過快，造成嚴重裂傷。

3.2 預防及經驗教訓

（1）產時為了避免會陰及盆底組織嚴重裂傷，減輕盆底組織對胎頭的壓迫、縮短第二產程、輔助各種助產，保護母兒，作會陰側切很有必要。會陰側切要適時、準確、到位，一般取左斜45°側切口，長約4～5 cm，要全層剪開，注意陰道黏膜與皮膚切口長度一致。對會陰體過緊，過厚，過高（＞6 cm），伸展性不良，且胎兒大或需臀位或產鉗助產，娩出胎頭需要借助骨盆后三角時，應做足夠大的側斜切口，會陰正中切口雖出血少，但易延裂至肛門括約肌甚至直腸，胎兒過大、接生技術不熟練者不易采用；（2）定時產前檢查，及時發現潛在的危險因素。產前要宣教，產時要指導產婦配合宮縮，正確運用腹壓，防止娩出過快；（3）提高產科醫生及助產士的技術水平，接產者要熟悉枕先露的分娩機制，積極通過實踐操作熟練掌握接生技巧，正確保護會陰；（4）器械助產不宜過快，要順產軸隨宮縮牽引，注意牽拉方向與速度，同時與保護會陰的助手密切配合；（5）正確估計胎兒大小，最簡單的辦法是宮高＋腹圍≥140 cm，要考慮巨大兒可能，同時還應考慮胎兒頭圍、胸圍、股骨長等，并結合四步觸診經驗綜合判斷胎兒體質量。初產婦還可根據產程進展反復估計胎兒大小，若出現潛伏期延長，繼發宮縮乏力，胎頭下降停滯，第二產程延長等要考慮巨大兒可能，高度重視，避免會陰Ⅲ度裂傷，必要時改剖宮產。若已發生肩難產，可使胎肩保持于骨盆斜徑位置上，鼓勵產婦屏氣用力，切忌強行牽引胎頭，按肩難產處理。經產婦估計胎兒偏大，產力過猛且會陰體有陳舊性撕裂傷修補術后癍痕大者，可考慮側切術；（6）靜滴縮宮素時要有專人監護，縮宮素需小劑量滴起。5%的葡萄糖500 mL＋縮宮素2.5 u，自每分鐘8滴開始，根據宮縮逐漸調整滴速，不要一開始就大劑量滴入縮宮素導致宮縮過強。

[1]婁桂榮,王敬薇,韓 旭,等.陰道分娩時會陰三度裂傷11例分析[J].實用婦產科雜志,1995,11(5):257 258.

[2]王淑貞等主編.實用婦產科學(第1版)[M].北京:人民衛生出版社,1990:428.

[3]李鳳英,葉 倩.陰道分娩會陰裂傷Ⅲ～Ⅳ度14例臨床分析[J].中國婦產科臨床雜志,2010,11(4):289 290.

（本文編輯 李新剛）

Ⅲ degree perineal laceration six cases explore vaginal delivery

QU jing-Lan,DONG ya-juan
(Maternal and Child Health Hospital of Xianyang City, Xianyang, Shanxi 712000, China)

ObjectiveTo review our Hospital in recent years, vaginal delivery perineal laceration cases Ⅲ degree, to explore the reasons for its occurrence and prevention measures to reduce the consequent patient disputes.MethodsFrom 2000 to 2011 in our hospital, maternity 6,154 cases found Ⅲ degree perineal laceration six cases, the incidence of 0.097%, analysis of perineal laceration.ResultsThe main reason is too small perineal incision birth process too quickly, confinements methods irregularities, great children.Conclusionobserve the birth process correctly, timely, accurate episiotomy avoid succeed too fast, to strengthen the theory and operation of technical level of obstetricians and midwives, before to avoid perineal Ⅲ degree laceration.

Ⅲ degree of vaginal childbirth perineal laceration; treatment; prevention

R714.4

－－

屈靜嵐（1975－），女，陜西咸陽人，本科，主治醫師，主要從事婦科及產科的臨床工作。