食管癌切除手術加食道胃腸吻合術護理體會

王 琳

（重慶市云陽縣中醫院外科，重慶 云陽 404500）

食管癌切除手術加食道胃腸吻合術護理體會

王 琳

（重慶市云陽縣中醫院外科，重慶 云陽 404500）

食管癌手術后會產生疼痛、不適、出血等，因此做好食管癌切除術加食管胃腸吻合術術前術后護理非常重要。

1 術前準備

心理護理。了解患者身體狀況、檢查結果、全身營養狀況，對其心理和社會支持情況、經濟承受能力及認知程度等進行評估，確立護理診斷，制訂護理措施?；颊呒磁瓮缛帐中g，卻又害怕手術，恐慌而緊張，故應做好手術前的心理疏導，消除其緊張恐懼心理。有報道［1］，術前30min常規肌注阿托品0.5mg、魯米鈉0.1g，可起到抑制腺體分泌、松弛內臟平滑肌、抑制中樞神經、安定情緒的作用。

胃腸道準備。因為多數患者是以結腸代替食管，故術前晚應灌腸，口服甘露醇和溫開水，術前禁食10h，術晨留置胃管。講解禁食及置胃管的意義，可防止因麻醉或術中嘔吐而引起吸人性肺炎或窒息，減輕吻合口張力，有利于吻合口的愈合，以取得患者的合作［2］。結腸代食管患者術前3～5日口服腸道抗生素，如滅滴靈、慶大霉素或新霉素等。術前2日進食無渣流質飲食，術前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲禁食，有利于減輕組織水腫，降低術后感染和吻合瘺的發生率［3］。

呼吸道準備。術前勸其戒煙，解釋吸煙會增加血液循環中一氧化碳的含量，提高術后呼吸道并發癥的發生率［4］。鄭宗真等［5］認為，術前1周應教會和指導患者深呼吸咳嗽的方法，指導患者以腹式深呼吸為主，先呼后吸，呼氣時收腹、縮唇，徐徐呼出，呼畢再慢慢吸氣，每日3次、每次10～20min，深呼吸時配合做爆發性咳嗽?？梢愿纳苹颊叩姆瓮夤δ?，使肺功能保持在最佳狀態，預防肺部并發癥。

術前營養支持。食道癌患者由于長期進行性吞咽困難，一般均有不同程度的低蛋白血癥和水電解質失調等癥狀。在早期積極加強營養，對尚能進食者鼓勵增加營養，給高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，多吃新鮮蔬菜和水果，肉類、粗細糧食多品種合理搭配；不能進食者，應靜脈補充水分、電解質及熱量。低蛋白血癥的患者應輸血或血漿蛋白給予糾正。高度進食困難者要靜脈補充營養，糾正水電解質紊亂，改善營養不良狀態，以利于術后傷口的愈合［6］。

2 術中護理

關心患者。手術室護士應熱情地接待患者，并向患者介紹手術室環境，消除患者的陌生感?；颊咭坏┙舆M手術間后，身邊不離人，由本臺手術護士主動熱情接診，再次主動介紹自己及麻醉師，用和藹可親和通俗易懂的語言與患者真誠交流，了解患者的心理狀況，對心理反應強烈的患者要及時進行心理疏導，讓患者充分感受到被尊重和愛護，消除緊張情緒，積極配合手術治療［7］。

建立靜脈通道。由于患者長期未進食，體質虛弱，手術消耗很大，在麻醉前建立雙下肢靜脈通路，以免增加頭頸部和上肢靜脈壓力而加重頭頸部及雙上肢的腫脹［8］。

麻醉護理。協助麻醉醫生做好硬膜外穿刺、靜脈誘導用藥和氣管插管。協助手術醫生置患者合適的體位，一般置右側臥位，向下側的腋下墊一軟枕，上肢外展不能超過90o，以免損傷腋神經。術中經常按摩上臂，全麻肌松后，長期壓迫上肢，術后多數患者訴上臂疼痛不適；髖部用卡子墊軟枕并用中單牢固固定在手術床上，上腿屈曲，下腿伸直，兩腿之間墊軟枕。術中及時準確地估算出血量，計算總出入量，為麻醉師正確用藥提供可靠依據。

3 術后護理

生命體征觀察。嚴密觀察面色、呼吸、血壓、心律、心率、血氧飽和度及病情變化，備好急救物品，密切觀察患者生命體征變化，每半小時監測血壓、脈搏、呼吸，待其平穩后改為每日2次，同時給予氧氣吸入，鼻導管吸氧量為3～5L/min，如有呼吸困難的低氧血癥，可改為面罩給氧?；颊叱鍪中g室后要平臥48h，后改半臥位，因過早半臥位，可導致胃下垂，增加吻合口的張力，影響愈合。平臥還有利于唾液及口腔分泌物的流出，防止流入氣管發生窒息［9］。床旁備吸痰機，麻醉恢復后鼓勵患者咳嗽、深呼吸并協助排痰，注意觀察記錄痰的性質和量。給予超聲霧化吸入，以濕化呼吸道，稀釋痰液，使痰液易于咳出。生命體征平穩后協助患者間斷坐起、叩背，按壓胸骨上窩處氣管以刺激咳嗽、排痰［10］。

胸腔閉式引流管護理。為改善呼吸以利于引流，一般取半臥位或半坐位。胸腔引流管接于水封瓶玻璃管，水封瓶玻璃管下端必須在瓶內液面下2～3cm。引流管的連接部分不宜過長或過短，引流管的總長一般為l00cm，引流瓶的液面應低于胸腔60cm［11］觀察引流液量、性狀，并認真記錄。若術后3h內胸腔閉式引流量在每小時l00mL，呈鮮紅色并有較多的血凝塊，患者出現煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿少等血容量不足的表現，應考慮有活動性出血，應及時通知醫生處理［12］。引流瓶應放在低位，通常置于地上或專用的瓶架上，妥加保護固定、防止打破打翻或接管脫出而致氣胸。術后2～3天胸腔閉式引流出的暗紅色血液逐漸變淡、量減少，24h少于50mL，可拔出引流管［13］。拔管后注意傷口有無滲出，有無胸悶、氣短等現象，如有異常及時報告醫生。

術后吻合口瘺預防和護理。胸內食管胃腸吻合口瘺是食管、賁門癌術后最為嚴重的并發癥之一。國外報告吻合口瘺的發生率約為4.2%～12.3%，一方面因呼吸困難、胸腔積液、全身中毒癥狀，甚至菌血癥引起水、電解質和酸堿平衡失調，循環血容量減少，周圍循環衰竭而死亡，也可以因營養不良最終衰竭而死亡。①傷口延遲愈合的原因考慮為吻合口瘺發生后，局部分泌物增多而未能及時引流，引起組織張力增高，血液循環障礙，感染加重。術后應密切觀察，早發現吻合口瘺并及時處理，是保證傷口盡快愈合的前提。劉商等［14］認為，吻合口瘺多發生在術后5～10天，在此期間應密切觀察患者是否有呼吸困難、胸腔積液、全身中毒癥狀，一旦出現上述癥狀，應立即通知醫師并配合處理，患者胸痛、發熱（38.5℃）白細胞增高（17×109/L）即高度懷疑“吻合口瘺”，若胸部切口敷料滲透，診斷基本確定。②吻合口瘺發生后，患者常有高熱，機體處于應激和高分解代謝狀態，基礎代謝增加，加上每天丟失大量的消化液，機體免疫力下降，感染難以控制，致使吻合口愈合緩慢或難以愈合。因此，充足的營養供給是吻合口瘺愈合的重要條件［15］。③術后禁食期間，細菌在口腔內滋生繁殖，易引起吻合口感染。常規做好口腔護理，1日2次，術后1周內囑患者不可咽下唾液及痰液，以防口腔內細菌進入食管，造成局部感染，影響吻合口愈合［16］。對病情較輕、漏口小、較晚出現的胸內感染并不嚴重的患者采用保守引流，抗生素沖洗胸腔，經腸內外途徑加強營養，吻合口瘺多能愈［17］。④有效胃腸減壓對減輕吻合口張力，改善吻合口血運，預防吻合口瘺至關重要。術后及時觀察胃腸減壓引流的量、性質，當胃腸減壓負壓引流器內無液體吸出時，應考慮是否血塊堵塞胃管或胃管深度不合適，應擠壓胃管或調整胃管深度。用生理鹽水50mL常規沖洗胃管，1日2次，檢查胃管固定情況，保證胃腸減壓通暢。

墜積性肺炎的預防。由于手術創傷、疼痛、疲乏無力，限制了深呼吸、有效咳嗽及翻身，易導致墜積性肺炎。對于術后未完全清醒者，應及時吸出呼吸道分泌物或嘔吐物。清醒后應耐心幫助患者進行有效咳嗽?；颊呷∽换虬胱?，用雙手固定患者的胸腹部及手術切口，囑患者深吸氣，縮緊胸腹部，用力作爆發性咳嗽，用力拍打胸背部，使肺內分泌物松脫，白天每2h/1次，晚上每3～4h/1次［18］。

4 出院指導

飲食以半流質或軟食為宜，禁食過熱過冷、辛辣刺激、過硬食品。臥位以30o～45o斜坡臥位為好，防止反流性食管炎，咳嗽、嗆咳的發生。定期復查，以便及時發現吻合狹窄而作相應處理。術后4周根據患者體質恢復情況，做放療或化療綜合治療。

5 討 論

食管癌是一種常見的消化道腫瘤，行開胸手術切除是食管癌的主要治療方法。術后工作量大、涉及面廣，并發癥較常見，故做好圍手術期的護理至關重要。術前充分做好呼吸道和胃腸道準備，不但可以提高手術的成功率，而且對術后并發癥吻合口瘺的預防起了很大的作用。術后做好胸腔閉式引流以及吻合口的護理，協助患者順利度過開胸手術的圍手術期。責任護士對家屬及患者行護理指導后應經常巡視病房，多講解、多示范，使患者盡早拔除胸腔引流管及胃管，盡早下床活動，促進早日康復。通過食道癌手術患者的有效的護理及科學健康指導，不僅可減少術后的并發癥，而且能提高患者的生活質量。

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