持續質量改進在預防宮頸癌術后尿潴留中的運用

張遠萍 (四川省德陽市人民醫院婦產科，四川 德陽 618000)

宮頸癌是全球婦女第二位最常見的惡性腫瘤，據WHO報道，全世界每年新發現宮頸癌病例50萬，其中我國每年新發病例為13.5萬，占三分之一［1］，作為常見的婦科惡性腫瘤，最常用的手術方式是廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃術，由于手術部位與控制膀胱排尿功能的副交感神經及交感神經極近、手術范圍大、時間長、術后需常規臥床、留置尿管以及不習慣床上排尿等原因，容易造成術后膀胱功能障礙，引起術后尿潴留，其發生率在國內報道為7.5%～44.9%，是宮頸癌根治術的常見并發癥之一［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2010年1月～2011年12月住院的宮頸癌I b～Ⅱb期手術患者100例，納入標準:患者均無合并癥及并發癥，入院后行手術治療。將100例患者隨機分為觀察組50例，對照組50例。兩組年齡、職業、文化程度、婚姻狀況等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立持續質量改進小組:組長為護理組長(主管護師)，組員為責任護士(護師和護士)。

1.2.2 組織學習相關理論，查找原因:尿潴留是指術后14 d以上仍不能自行排尿或雖能自行排尿但殘余尿量＞100 ml，是宮頸癌根治術后最常見的一種并發癥［3］，報道發生率為11.6%［4］。有觀點認為，手術切除范圍越大，尿潴留發生率越高［5］。其發生原因:①宮頸癌根治術損傷支配膀胱的神經。②術中進行膀胱、輸尿管剝離時，容易引起神經性膀胱麻痹，患者對膀胱充盈的敏感性降低或喪失，影響自主排尿，導致尿潴留。③術中廣泛剝離膀胱，使膀胱血供受損，造成膀胱肌麻痹。④另外由于血腫和術后瘢痕形成損傷了盆腔神經叢，失去對膀胱頸的支撐，可引起下泌尿道功能失調。⑤術后尿道括約肌的反射性痙攣。⑥ 由于宮頸癌患者術后留置尿管時間長，膀胱長時間呈排空狀態，失去張力，引起膀胱麻痹和膀胱炎。⑦宮頸癌根治術麻醉泵鎮痛的應用影響了膀胱逼尿肌功能造成排尿不暢和殘余量增多以致尿潴留。⑧患者術后精神緊張、排尿習慣改變，環境影響，懼怕疼痛。⑨尿管留置時間長，尿道黏膜受損、充血、水腫。

1.2.3 制定改進措施

1.2.3.1 術前:①患者入院后，責任護士主動介紹病區環境及主管醫生等，以降低其陌生感，介紹病區同類手術成功病例，增加患者的安全感和信心感。對于情緒低落的患者，教會其自我調節，及時發現引起情緒變化的誘因，對癥實施心理疏導。通過與患者的家人親戚朋友等之間的社會關系，特別是加強與其配偶的溝通，動員家屬主動給予患者情感和生活上的支持，使其以最佳狀態配合手術。②在術前3天教會患者做膀胱功能訓練:a.盆底肌肉訓練:包括縮肛運動及排尿中斷訓練?？s肛運動:指導患者取半坐臥位、坐位、站立位在不收縮下肢及臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉(即會陰及肛門括約肌)，快速一縮一舒，3～4次/d(早中晚及臨睡前各一次)，收縮6～10 s/次，做30～50次，共5 min。b.腹肌訓練:取平臥位，雙腿做騎車運動，10 s/次左右，3～4次/d;取坐位，身體前傾，腹部放松，再收縮腹肌，訓練患者收縮腹肌時，向膀胱及盆底用力，從而增加膀胱及盆底壓力。

1.2.3.2 ①術后每天用20%碘伏行會陰擦洗，2次/d，便后用稀釋千玉潔清洗會陰。②保持尿管引流通暢，避免扭曲受壓，每周更換引流袋2～3次，定期復查尿常規。③術后第3天開始行床上臥位狀態訓練，根據體能情況量力而行，逐步增加強度和次數，鍛煉膀胱括約肌和逼尿肌的收縮協調功能。④術后第6天開始抬腿鍛煉，2次/d，5 min/次，并漸增加。⑤指導患者個性化放尿。個體化放尿是指根據患者的膀胱充盈或有無尿意來決定放尿時間，且放尿時指導患者蹲廁所或在痰盂上自行放尿，意念就如平時排尿一樣，這種模仿作用能避免患者在拔除尿管后擔心不能自行排尿的心理應激反應［6］。

1.2.3.3 拔管時機:①術后第14天上午拔除尿管，囑患者飲水300～500 ml，或膀胱沖洗后不放出膀胱沖洗液，待患者有尿意排尿后，拔出尿管，B超下測殘余尿量。②讓患者在安全隱蔽的環境下，盡可能減少患者排尿時的身體暴露，可以予以聽流水聲，或者語言暗示等引起患者尿意，從語言及行動上讓患者心情放松，解除患者的顧慮。③若出現尿潴留時可依據個體情況采用熱水沖洗外陰、針灸、按摩、熱敷下腹部等幫助排尿。

1.2.3.4 評價標準:拔除尿管順利排尿且B超提示殘余尿量小于50 ml為顯效，拔除尿管排尿B超提示殘余尿量50～100 ml為有效，拔除尿管后不能自行排尿或B超提示殘余尿量＞100 ml為無效。

1.3 統計學方法:采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗，兩組總有效率相比差異有統計學意義(P＜0.05)。

2 結果

拔除尿管后B超測定殘余尿量，觀察組＜100 ml 47例，≥100 ml 3例;對照組＜100 ml 38例，≥100 ml 12例，觀察組尿潴留的發生率明顯低于對照組(P＜0.05)。

3 討論

質量管理是醫院管理的核心，CQI是現代質量管理的精髓和核心，運用CQI指導和規范拔除尿管后的護理，改變了傳統的護理方法，使護理質量得到持續的、全程的控制。實施評價標準，監控改進措施的執行將評價結果與評價標準相比較，針對考核評價中發現的共性的、反復出現的難點問題，通過組織專題討論，分析原因，提出解決問題的有效方法，改進措施，減少宮頸癌術后尿潴留的發生。

持續質量改進在預防宮頸癌術后尿潴留中的應用，提高了護士工作的主觀能動性，護士貼近患者，直接與患者交流溝通，進行健康知識的宣教，得到了患者的理解和配合，使各項護理工作能夠順利進行，而對存在的問題可進行及時的整改提高，整個過程是一個持續的逐步質量改進的過程，從而提高了護理質量。

［1］Farkin DM，stjernswaurd J，Muir.CS:Estimates of the Worldwide frequency of twelve major oancel［J］.BULL WHO，1984，62(2):65.

［2］劉曉軍.宮頸癌手術后尿潴留的臨床分析［J］.安徽醫科大學學報，2002，37(3):225.

［3］康美琴，張志毅，臧榮余.子宮頸癌根治術后并發癥的防治［J］. 中國癌癥雜志，1999，9(1):31.

［4］李春根，趙瑞霞，張延瀾，等.子宮頸癌術前放療及臨床1I b期的手術適應癥［J］.中國腫瘤臨床，1999，26(11):824.

［5］張其本.子宮頸癌手術學［M］.北京:人民衛生出版社，1992:101－106.

［6］張冬梅.宮頸癌根治術后尿潴留的護理干預［J］.護理實踐與研究，2010，7(4):24.