顱內壓監測在治療頑固性顱內高壓中的應用

肖柯 劉惠祥 沈鳥松 蔣鋒 胡軍勝 姚健

重型顱腦創傷(severe traumatic brain injury，sTBI)后由于水腫、出血、缺氧等繼發損傷導致一部分患者顱內壓(intracranial pressure，ICP)頑固性增高，嚴重時引起腦疝等嚴重后果，危及生命。及時了解sTBI后ICP的變化趨勢對于指導臨床治療具有重要意義。筆者對1999年1月～2012年6月張家港市第一人民醫院收治的65 例sTBI后頑固性顱內高壓持續監測的臨床資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 sTBI后頑固性顱內高壓病例65 例（男47例，女18 例），年齡18～72 歲，平均（40.5±25.6）歲。其中GCS 3～5 分48 例、GCS 6～8 分17 例。致傷原因：交通事故傷50 例，工地摔傷15 例，受傷至入院時間1～5 h，平均（1.8±2.1）h。CT提示：腦挫裂傷伴硬膜下血腫46 例，硬膜外血腫5 例，彌漫性腦腫脹伴蛛網膜下隙出血14 例。

1.2 方法 患者入院后予神經外科常規處理。16 例患者入院后進行保守治療的同時予ICP監護，49 例患者在開顱手術后進行ICP監護。其中43 例采用傳統的腦室內置管的方法，將硅膠腦室引流管準確放置在側腦室前角，連接導管、傳感器和監護儀，另外通過三通接頭連接一條導管至腦室外引流裝置，必要時釋放腦脊液緩解顱內壓力。傳感器在使用前應注水、排氣、調零，傳感器固定在室間孔水平，以此為ICP測定零點。使用美國生產的MP 30 多參數臨護儀記錄ICP值。22 例患者腦室系統過小，腦室穿刺困難，采用Codman顱內壓監護儀進行了腦實質內置管測壓的方法，探頭置于CT提示壓力高的一側，避開功能區。ICP監護持續時間72～240 h，平均120 h。同時做腦室外引流的患者，如果ICP＞25 mmHg超過30 min或開顱去骨瓣(骨窗≥25 cm2)術后ICP＞20 mmHg超過30 min時開放腦室外引流放出部分腦脊液，同時經保持呼吸道通暢及抬高頭部30°依然不能緩解ICP，則加用20%甘露醇、速尿、3%高滲鹽溶液、人血白蛋白治療，高熱患者給予降溫毯及冬眠合劑控制體溫治療，并動態復查頭顱CT，必要時手術治療。

1.3 統計學方法 所有數據采用SPSS 19.0 統計學軟件進行處理，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICP在治療過程中的指導作用 保守治療+ICP組16例中，ICP監護提示頑固性ICP增高＞20 mmHg，甚至一過性＞40 mmHg，動態復查頭顱CT均提示腦水腫進行性加重，11 例患者有遲發血腫或原有血腫增大，行手術治療，術后繼續ICP監測。手術+ICP組的49 例患者，術后ICP短時間緩解后，再次出現頑固性ICP增高，動態復查頭顱CT有9 例有遲發血腫，予再手術，術后繼續ICP監測。排除顱內遲發血腫的患者，腦室外引流的首選給予間斷或持續開放腦室外引流CSF后ICP均能下降，可緩解顱內高壓危象。凡ICP＞20 mmHg患者均通過保持呼吸道通暢及抬高頭部30°，使用20%甘露醇、速尿、3%高滲鹽溶液、人血白蛋白等治療，ICP控制在30 mmHg以下，＞30 mmHg時間盡可能不超過30 min。23 例高熱患者給予降溫毯及冬眠合劑控制體溫。

2.2 ICP最初值與預后之間的關系 按ICP值不同分為兩組，即≤25 mmHg(n=31)和＞25 mmHg(n=34)。ICP越高，病死率越高，12 例死亡患者入院時已雙瞳已經散大，患者ICP反復持續在35 mmHg以上，通過各種措施最終持續增高達40 mmHg以上，分別于入院后2 h～3 d腦死亡。

表1 65 例顱腦創傷患者ICP初值與患者的預后關系

2.3 并發癥觀察 引流管放置期間，8 例(12.3%)CSF中白細胞數增高超過正常值上限，其中細菌學檢查證實顱內感染1 例(1.54%)，均在手術+ICP組，加強抗菌治療后仍有2 例因感染死亡。2 例(3.08%)出現穿刺道少量出血，量均≤10 mL，無需特殊處理，自行吸收。

3 討論

sTBI是神經外科最常見疾病之一，其中傷后出現頑固性ICP增高是臨床上最棘手的問題。目前，ICP監測在sTBI救治中應用越來越廣泛。sTBI患者ICP的增高先于癥狀、體征出現之前，如果在ICP增高的早期即給予及時干預治療，可明顯提高患者的預后。sTBI患者大多有嚴重的意識障礙，ICP經常發展迅速，如不及時采取各種有效措施降低ICP，病情進展迅速，引發腦疝而導致中樞衰竭死亡。sTBI開顱術后由于腦脊液循環通路重新建立，腦血管床擴張、腦充血；或者術后血腫復發、新血腫的出現或腦水腫加重等情況均可能引起ICP再次增高。上述情況如能及時得到處理可明顯改善預后[1]。本研究中65 例患者傷后或術后ICP頑固性增高，通過各種降壓措施和（或）持續CSF腦室外引流后ICP雖有所下降，但有些很快又上升，復查頭顱CT證實顱內遲發血腫或再出血20 例，嚴重腦水腫5 例，經行二次開顱手術、加強脫水、CSF腦室外引流及使用降溫毯冬眠合劑控制體溫等治療，取得了良好效果。所以如ICP持續升高達25 mmHg以上，或ICP短暫下降后又回升，常提示顱內遲發血腫或腦水腫加重的可能，應當及時動態復查CT。本組12 例患者術后ICP由10 mmHg持續升高達25 mmHg以上，復查頭顱CT證實為急性彌漫性腦腫脹，雖經手術及上述綜合治療，仍然無法控制ICP，均于術后3 d內腦死亡。ICP的監護除了可以預警顱內情況變化，還可以避免脫水劑的濫用。甘露醇及速尿的過度應用潛在危險可危及生命[2]。筆者在進行65 例sTBI患者ICP持續動態監測中，對傷后或術后ICP＜20 mmHg的患者，僅采取保持呼吸道通暢，頭高30°體位，均未應用甘露醇等降顱內壓藥物。而對于ICP＞25 mmHg的患者，首選CSF腦室外引流和維持滲透壓治療，高熱患者予降溫毯及冬眠合劑控制體溫治療等方法控制ICP，取得了良好效果。65 例sTBI患者早、中期未發生因為脫水劑使用不當導致的腎功能損害。目前，對于sTBI患者，尤其是開顱術后患者，只要條件允許應當盡可能作ICP監護，并且首選腦室內方法，因液壓傳導測ICP準確，同時可以CSF外引流，達到治療作用[3-4]。傳統觀點認為，經積極抗顱內高壓治療后，顱腦創傷患者ICP仍持續高于40 mmHg，則病死率可高達90%，如果ICP持續＞50～60 mmHg時，其病死率幾乎接近100%，ICP＜40 mmHg時則與預后無平行關系[5]。本研究中，患者ICP≤25 mmHg組，病死率僅為3.23%，ICP＞25 mmHg組患者病死率達到了32.35%，而本組12 例死亡患者中有8 例因術前雙瞳散大時間超過lh，雖經擴大骨窗并清除挫傷嚴重和壞死的腦組織及部分額、顳極，但仍然不能緩解腦腫脹，術后患者ICP仍持續在25 mmHg以上，甚至7 例患者持續在40 mmHg以上，這些患者于術后2 h～3 d內全部發生腦死亡。這充分說明sTBI患者傷后或術后的ICP可提示其預后，ICP頑固性增高預示患者預后極差，即ICP越高，預后越差。ICP監護術應在手術室進行，認真進行無菌操作及術后管理，由此引發顱內感染幾率較低，穿刺腦室的部位選擇額葉常規點位，導致顱內出血的幾率更低[6]。目前國內ICP監測裝置費用相對普通患者來說仍較高，但是對于患者的治療及預后來講值得應用。相信隨著醫療保障體系及醫療改革措施的進一步完善，此項技術將得到更大程度的推廣，可以挽救更多的sTBI患者。

[1]張賽，只達石.努力改進我國顱腦創傷急救體系及監測技術[J].中華神經外科雜志，2005，21(4)：195-196.

[2]江基堯.甘露醇在顱腦創傷中的規范應用[J].中華神經外科雜志，2008，24(2)：86.

[3]Chesnut RM.Care of central nervous system injuries[J].Surg Clin North Am,2007,87（1）:119-156.

[4]江基堯，朱誠.顱腦創傷臨床救治指南[M].上海：第二軍醫大學出版社，2003：39-55.

[5]Parikh S,Koch M,Narayan RK.Traumatic brain injury[J].Int Anesthesiol Clin,2007,45（3）:119-135.

[6]李洪波.顱內壓監護[J].當代醫學，2011，17（6）：7-8.