腰-硬聯合阻滯在產科分娩鎮痛中的應用

喬引勞 尹美琴

隨著現代醫學的發展和人們生活水平的提高，圍產醫學也進入了一個全新的時代。孕婦對分娩提出了更高的要求：分娩期間要保證母嬰平安，更要分娩時無痛。所以，減輕或消除分娩疼痛是產科臨床需要解決的重要課題。腰-硬聯合阻滯(CSEA)是目前臨床普遍認可的分娩鎮痛方法[1-2]。隴縣人民醫院采用CSEA分娩鎮痛，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月-2012年9月住院的孕婦，足月妊娠(孕37～42 周)、單胎頭位、ASAI或II級、無椎管內穿刺禁忌癥；無妊娠合并癥和產道異常；簽署分娩鎮痛知情同意書要求行CSEA鎮痛分娩的初產婦52 例為鎮痛組即BP組；在本院產科同期分娩未使用任何分娩鎮痛方法、藥物而進入產程的52例初產婦為NP組。

BP組：產婦年齡（23±5.6）歲，體重（60±12.3）kg，孕周（36±2.4）周,身高（160±8.9）cm；NP組：產婦年齡（23±4.8）歲，體重（58±9.7）kg，孕周（36±3.2）周,身高（158±9.2）cm；兩組產婦年齡、體重、孕周、身高差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 所有孕婦鎮痛前不禁食，由專業助產師陰道檢查，產婦宮口開至3 cm、行人工破膜、羊水清亮者即建立靜脈通路，輸注復方氯化鈉溶液500 mL進入分娩鎮痛產房；常規吸氧，監測BP、ECG、HR和SpO2。產婦取左側臥位，常規消毒鋪巾，選擇L2～3椎間隙，采用25 G／16 G腰-硬聯合穿刺針，行硬膜外穿刺成功后，置入腰麻針，針孔朝向頭側，見腦脊液流出后，BP組注入芬太尼10 μg，注藥時間5～10 s。注藥完畢退出腰麻針，再向硬膜外腔置入硬膜外導管，留置硬膜外導管4 cm并予固定?？刂坡樽砥矫鎀10以下，30 min后硬膜外導管連接電子輸注泵，持續輸注0.1%左旋布比卡因+芬太尼2 μg／mL，速度6 mL／h，追加劑量每次4 mL，鎖定時間15 min。產婦在產程中感覺宮縮疼痛時可按壓自控鍵追加藥物，宮口開全時停止泵藥。手術結束后拔除硬膜外導管。NP組按產科常規處理，不給任何鎮痛干預。

1.3 觀察指標 監測產婦BP、HR、ECG、SpO2，胎心監護儀連續監測胎兒心率變化；記錄鎮痛期間產婦VAS評分、Bromage分級（0 分，髖膝踝關節均能運動；1 分，髖不能運動，但膝踝關節能運動；2 分，髖膝關節均不能運動，但踝關節能運動；3分，髖膝踝關節均不能運動）。記錄產婦產程進展時間、記錄產婦精神狀態及惡心、嘔吐、皮膚瘙癢以及轉行剖宮產手術的情況。記錄新生兒Apgar評分。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS統計學軟件，計量數據以均數±標準差(±s)表示，組間比較用t檢驗，組內比較用單因素方差分析。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

BP組：三個產程中BP、HR SpO2分別為(115±18.1)mmHg，(86±12.1)bpm，(96±3.6)%；NP組：三個產程中BP、HR SpO2分別為(118±13.6)mmHg，(82±15.6)bpm，(95±2.8)%。兩組產婦在3 個產程中BP、HR、SpO2差異均無統計學意義。

采用改良Bromage評分評定運動神經阻滯程度，兩組產婦Bromage評分均為0 分，Bromage分級評定運動神經阻滯差異亦無統計學意義。BP組產婦3 個產程中VAS評分均明顯低于NP組產婦（P<0.05），見表1。

兩組產婦產程進展時間差異均無統計學意義，見表2。兩組產婦器械助產差異均無統計學意義，但BP組剖宮產明顯低于NP組（P<0.05），見表3。

表1 兩組產婦VAS評分（分，±s）

表1 兩組產婦VAS評分（分，±s）

注：與NP組比較，aP＜0.05

組別 例數 第一產程 第二產程 第三產程BP組 52 1.3±0.6 a 2.8±0.6 a 0.9±0.6 a NP組 52 6.5±1.5 9.2±2.2 6.2±2.6

表2 兩組產婦產程進展時間（min，±s）

表2 兩組產婦產程進展時間（min，±s）

組別 例數 第一產程 第二產程 第三產程BP組 52 365.5±132.4 43.8±18.2 12.3±2.5 NP組 52 394.2±115.8 47.4±16.6 11.6±4.8

表3 兩組產婦分娩情況（n）

3 討論

分娩過程是孕婦既興奮激動又緊張焦慮的歷程。劇烈的產痛可引起一系列神經內分泌改變，使母嬰生理功能和代謝紊亂，嚴重者可危及母嬰生命。因此，分娩時給予必需的鎮痛干預是產科所面臨的一項重要任務。分娩鎮痛的方法很多，其中CSEA被認為是分娩鎮痛效果最為確切的分娩鎮痛方法[1,3]。理想的分娩鎮痛應具備以下條件：(1)對母嬰影響??；(2)易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產程鎮痛的需求；(3)避免運動神經阻滯，不影響子宮收縮和產婦運動；(4)產婦清醒，可參與分娩過程；(5)必要時可滿足手術的需要[4，6]。本研究采用CSEA用于分娩鎮痛，首先在蛛網膜下腔注入小劑量阿片類藥，快速阻斷脊髓痛覺上行傳導通路，達到立即鎮痛。鎮痛起效快，鎮痛完善，產婦無宮縮抑制及運動阻滯；隨后，硬膜外電子輸注泵持續輸注和PCEA給藥鎮痛，可滿足整個產程鎮痛需求。低濃度的左旋布比卡因（0.1%）具有同低濃度羅哌卡因阻滯的特點—即感覺運動神經分離，鎮痛效果好，毒性極小[5]。一般認為，小劑量左旋布比卡因使用不伴或僅有局限的非運動性神經阻滯，此藥易透過胎盤；由于左旋布比卡因與胎兒血漿蛋白結合程度低，對胎兒無明顯影響[7]。芬太尼可引起極少數產婦下肢皮膚瘙癢，但無需處理。兩組產婦均未發生惡心嘔吐。新生兒Apgar評分兩組間差異無統計學意義，提示CSEA分娩鎮痛對產婦和新生兒影響小。另外，CSEA分娩鎮痛的過程中，產婦始終清醒，根據宮口開放的情況，可在助產師正確指導下用力參與分娩。特殊情況需行剖宮產術，而無需再行椎管內穿刺，便于盡早麻醉手術。

綜上所述，CSEA分娩鎮痛不僅發揮了腰麻起效快立即鎮痛，鎮痛完善，產婦無宮縮抑制及運動阻滯；而且發揮硬膜外持續輸注和PCEA給藥鎮痛，滿足產婦整個產程鎮痛需求。分娩的過程中，既保證了母嬰的平安，又不影響產程及新生兒，進一步提高自然分娩率而降低剖宮產率[8]，其副作用小，產婦滿意度高。

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