恥骨聯合部骨軟骨炎的影像學表現

張曉雍 胡貴峰 馮少仁 毛志敏 羅少林 劉小斌

骨軟骨炎又稱骨質無菌性或缺血性壞死，其臨床上常見的好發部位為股骨頭、腕月骨、舟骨，脛骨結節、跖骨頭等處，多以外傷后多見[1]，文獻報道較多。恥骨聯合部解剖位置有一定的特殊性，主要為纖維軟骨連結。恥骨聯合部骨軟骨炎的臨床表現時好時壞，容易形成慢性過程，臨床發病不少見，但目前有關文獻報道不多，影像學報道少見[2]，有完整X線、CT、MRI表現資料的更為少見報道。作者搜集整理新余市中醫院、新余市人民醫院二家醫院2011年3月-2013年5月經臨床證實的6 例恥骨聯合骨軟骨炎的X線、CT、MRI的患者影像資料，分析其表現并結合文獻資料總結其影像學表現特征，旨在進一步提高對該病的認識、診斷和鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共有6 例病例，其中5 例為女性，1 例男性；年齡22～71 歲，平均年齡（47±4）歲，其中3 例年齡大于55歲的中老年人（其中男1 例、女2 例），發病時間20 d～20年，職業以勞動者為主。其中5 例拍DR平片，4 例做CT平掃，3 例做MRI平掃。主要臨床表現為恥骨部局部疼痛或隱痛不適，有時下肢活動有障礙如輕度跛行，無掻癢，但時常發作，時好時壞，檢查局部無紅腫，壓痛明顯或不明顯，血常規和紅細胞沉降率未見異常。

1.2 檢查方法 采用DR拍骨盆正位平片，機型為Kodak DR 3500；CT恥骨聯合部掃描，機型為GE hispeed nx/i雙排螺旋CT機和Lightspeed VCT GE 64 排螺旋CT機，5 mm層厚，5 mm間隔，恥骨聯合部橫斷掃描；MRI采用GE Signa Excite 0.35 T GE磁共振儀成像，T2WI:TR 3600 ms、TE 101～103 ms，5～6 mm層厚，1 mm層間隔，T1WI:TR 460 ms,TE 10 ms，5～6 mm層厚、1 mm層間隔，STIR:TR 24 OOms，TE 45 ms，5～6 mm層厚、1 mm層間隔,分別行橫斷面、矢狀面、冠狀面掃描。

1.3 圖像分析 由兩位具5年以上經驗的放射科醫師分析讀片。

2 結果

6 例病例中5 例行X線平片、4 例行CT掃描、3 例行MRI檢查，均能清楚顯示病變。X線平片，具非常明顯的解剖直觀優勢，空間分辯率高，如圖a,f所示。主要表現為：（1）6 例有恥骨聯合部骨質不同程度密度增高影；（2）恥骨聯合部骨質緣不同程度蟲蝕狀、鼠咬狀骨質破壞改變；（3）關系面邊緣毛糙，凹凸不平，其中3 例夾有小囊狀、篩孔狀低密度影；（4）恥骨聯合關節間隙寬窄不一。CT因具更高密度分辯率，除更清晰顯示上述征象外，還可顯示：（1）3 例見小塊死骨；（2）間隙內游離多發碎裂小骨塊4 例；（3）小的骨質增生硬化和小的骨質囊變；（4）恥骨邊緣有的可見骨刺形成。如圖b、g、h、m、n、p、q所示；MRI因具多方位、多參數、多序列、高軟組織分辯率等優勢，主要表現為：（1）恥骨聯合間隙寬窄不一、以增寬為多；（2）聯骨聯合關節面不規整、毛糙，骨質蟲蝕狀缺損改變，部分病例見關節鼠樣小骨塊游離，恥骨骨質信號不均勻，有完整骨髓的為正常骨髓信號，1 例慢性纖維病灶和增生鈣化病灶顯示T2WI低信號，T1WI低信號，STIR等低信號，新生的囊變病灶和水腫呈長T1WI長T2WI信號；（3）3 例軟組織均未見異常改變；（4）恥骨邊緣2 例可見骨刺形成，T1WI、T2WI均為低信號。如圖c、d、e、i、j、k所示。

例1 恥骨聯合部骨軟骨炎，女，63 歲，會陰部疼痛1 個多月。a圖為X線DR平片，清楚顯示恥骨聯合部骨質硬化增生，骨質密度增高，內見小的蟲蝕狀骨質破壞和囊變狀改變；b圖為CT平掃，更清楚顯示恥骨聯合部骨質邊緣毛糙、鋸齒狀骨質破壞狀改變，硬化組織密度增高，中間見小的囊變；c/d/e圖為MRI平掃，可從橫斷狀、矢狀位、冠狀位顯示病灶情況，恥骨聯合相對關節面骨質邊緣不整，凹凸不平，關節間隙增寬，信號欠均勻，T1WI等低信號、T2WI稍高等信號、STIR等信號，周圍軟組織未見異常信號。

例2 恥骨聯合部慢性骨軟骨炎，女，71 歲，會陰部疼痛20 多年，時好時壞。f圖為X線DR平片顯示恥骨聯合部骨質硬化增生，骨質密度增高，間隙增寬,g/h圖為CT平掃，更清楚顯示恥骨聯合部骨質邊緣毛糙、鼠咬狀骨質破壞、缺損狀改變，硬化組織密度增高，可見小的囊變，間隙內見碎裂小骨片,i/j/k圖為MRI平掃，橫斷狀上清楚顯示恥骨聯合呈對稱性骨質缺損狀，T2WI等低信號、T1WI等信號，矢狀位STIR見中間低信號、周邊等信號，周圍軟組織未見異常。本例和例1 比較骨質破壞更嚴重

例3 恥骨聯合部骨軟骨炎，男，55 歲。恥骨聯合部疼痛不適6 個月，m/n圖示CT骨窗，清楚顯示恥骨聯合部骨質多發碎裂塊，骨質緣硬化增生，密度增高，并有囊變，后部右側骨贅形成

例4 恥骨聯合部骨軟骨炎，女，23 歲第二胎產后4 個月會陰部疼痛不適并影響睡眠。p示CT軟組織窗、q示CT骨窗：表現為恥骨聯合部前部骨質增生硬化向兩側形成對稱性的骨刺樣改變，恥骨聯合裂隙內見小碎裂片

3 討論

骨與軟骨屬于結締組織，是由細胞和基質、纖維組成。關節軟骨深層有很多的毛細血管，穿破骨板包埋在鈣化帶內，關節軟骨的營養來自于關節液在軟骨基質滲透，關節軟骨深層血管亦可供應軟骨以營養，關節軟骨壞死，深層的毛細血管增生，形成肉芽組織，對壞死軟骨進行吸收、鈣化、骨化、纖維化形成相應關節面硬化和關節粘連[1]。恥骨聯合屬于微動、非負重軟骨關節，由纖維軟骨構成，中間有一縱行裂隙，無滑膜亦無滑液，血液循環相對缺乏。軟骨基質中含大量膠原纖維，發生于恥骨聯合處的骨軟骨炎，是一種原因不明的局限性非化膿性病變。本病的病理基礎不是炎性過程，骨軟骨炎的病因尚不清楚，目前常被認為是多種因素作用的結果，如長期勞損、外傷、婦女正常妊娠和分娩過程中的合并癥、血管梗死、血管壁的病變、代謝障礙等，也有認為可由纖維軟骨的退行性改變等因素引起，但凡能造成局部血循環障礙、中斷或不暢均可導致骨軟骨炎（無菌或缺血壞死）的發生可能[2]。血運中斷后引起細胞變性、壞死等病理生理變化，因而可形成分散的小片骨壞死，部分骨壞死，也可全部骨壞死，因此恥骨聯合部骨質可出現邊緣不規則、侵蝕破壞和反應性骨硬化等影像學改變。

恥骨聯合骨軟骨炎臨床上常表現有排尿不適感、會陰和肛門處墜脹感，會陰部脹、疼痛，患者思想負擔加重，表現出乏力、頭暈、失眠等，男性癥狀與慢性前列腺炎相似，但肛診及前列腺液檢查正常；產后恥骨聯合骨軟骨炎恥骨聯合處疼痛，有時走路困難甚至跛行。體檢恥骨聯合處有壓痛或不痛，骨盆分離試驗可為陽性[3-4]。

恥骨聯合骨軟骨炎文獻報道多為年輕產后女性、年輕芭蕾舞演員和年輕戰士[3-6]。本研究搜集整理的6 例病例平均年齡較大，與文獻報道的平均年齡偏年輕有所不同[3-4，8]，X線平片、CT檢查、MRI影像表現比較典型?？赡鼙窘M病例以勞動者多見，農村女性多見，患者受心理因素、家庭經濟條件、社會因素等原因未及時到醫院就診有關。

本病的X線平片、CT掃描、MRI成像均能清楚顯示病變。X線平片因具較大的空間分辨率，具非常明顯的解剖直觀優勢；由于CT的密度分辨率明顯高于X線平片，因此CT除更清晰X線征象外，還可顯示細小的增生硬化和小的骨質囊變灶、小的壞死骨和鈣化灶，以及周軟組織的表現情況；MRI由于更具高的軟組織分辨率和可從橫斷位、矢狀位，冠狀位各方位觀察優勢。恥骨聯合骨軟骨炎的影像表現有一定特征性，X線平片一般就可成立診斷，CT、MRI檢查是很有力、很有必要的重要補充，有利于對該病的診斷和鑒別診斷。

恥骨聯合骨軟骨炎的影像表現和結核有相似之處，因此首先要和恥骨聯合部的結核鑒別。恥骨聯合結核是由肺或其他部位的結核血行播散而來，95%以上繼發于肺結核，發病緩慢，癥狀輕微，盜汗，有低熱，食欲缺乏，恥骨聯合處腫痛，活動受限[7]。結核病的基本病理包括滲出、變質和增殖。三者往往經?；旌洗嬖?。有干酪樣壞死，結核肉芽組織，結核性死骨，冷膿腫，纖維瘢痕組織和鈣化[1]。破壞灶彼此相對，破壞區內可見砂粒樣死骨，周圍骨質疏松，關系邊緣骨侵蝕，關節間隙逐漸狹窄但出現較晚，周圍軟組織可有寒性膿瘍甚至竇道形成。X線平片、CT、MRI形成的圖像都能顯示出骨質破壞，X線、CT表現低密度，MRI表現為長T1長T2信號。纖維化和鈣化X線和CT最敏感，MRI為長T1短T2信號。對于顯示砂粒樣死骨的價值CT優于X線平片，較X線片更早清楚地顯示骨質的破壞的范圍，可顯示受累破壞的細節，破壞區內的細小鈣化，以及周圍膿腫，CT增強膿腫可均勻性強化；MRI是早期顯示結核的最好方法，可顯示病變范圍、周圍受累情況、膿腔大小、骨質破壞。T1WI為低信號，T2WI為高信號，因骨髓水腫存在，異常信號區較實際骨質破壞區大，增強掃描呈散在斑片狀強化，膿腫為環狀強化，軟骨和軟骨下骨破壞，晚期纖維性強直和骨化為T1WI、T2WI均為低信號。膿腫T1WI低信號T2WI高信號。而恥骨骨軟骨炎3 個基本病理改變為死骨塊、吸收帶和新生骨帶，也是X線CT、MRI診斷的基礎，即死骨發生后，很快出現肉組織吸收和新生骨增生，影像檢查出現的相應征象為死骨周圍有骨質疏松帶和新生骨硬化帶。CT表現為囊狀破壞區內有死骨塊，周圍硬化環繞，MRI表現骨壞死周圍T1、T2呈低信號強度帶或低信號強度圈。如死骨內骨髓變為細胞碎渣，則T1WI、T2WI均呈低信號強度。肉芽組織在T2上呈中等信號強度，新生骨T1WI、T2WI均為低信號強度。

恥骨聯合部骨軟骨炎還應與恥骨聯合部化膿性骨髓炎鑒別?；撔怨撬柩准毙园Y狀包括高熱、譫妄、昏迷等，常單側發病，一般較少波及對側，局部紅腫熱痛，可伴有高熱、白細胞計數高等改變，骨質破壞的同時出現骨質增生硬化，骨增生與破壞較廣泛并紊亂、亦可產生竇道；病愈期骨結構紊亂，鑒別不難。而低毒力感染的表現臨床不典型，鑒別時注意追問病史。恥骨聯合骨軟骨炎的局部骨質改變早于臨床癥狀出現，而臨床癥狀的消失遲于骨質的恢復[8]?；撔怨撬柩滓话阌泄撬杷[、骨質破壞等病理改變，MR上有長T1WI長T2WI表現，膿腫更可見T1WI低信號、T2WI高亮信號，而恥骨聯合部骨軟骨炎一般均為等低信號，兩者一般也不難區別。

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