股骨干骨折交鎖髓內釘內固定術后骨折不愈合的治療分析

李長紅

股骨干骨折是臨床上最常見的骨折之一，多為高能量損傷，常伴有較嚴重的軟組織損傷，給治療帶來一定困難，常有骨折不愈合發生。隨著外科內固定技術及內固定材料的不斷發展，交鎖髓內釘內固定治療股骨干骨折的優點已經得到共識，目前是治療股骨干骨折的首選。與鋼板內固定相比，由于髓內釘是骨干軸心的中心性固定，固定力學更合理，內固定失效率明顯降低，然而由于種種原因導致股骨干骨折交鎖髓內釘內固定術后骨不連并不少見[1]，較早期的文獻報道不愈合率高達11.6%[2]。我們對2006年2月-2011年11月收治并獲得隨訪的28 例股骨干骨折交鎖髓內釘內固定術后發生骨折不愈合病例，對其不愈合的原因、治療方法及療效進行回顧性分析，初步探討股骨干骨折交鎖髓內釘內固定術后骨折不愈合的原因、治療方法及再手術療效，為提高交鎖髓內釘內固定治療股骨干骨折的愈合率提供經驗，現報道如下。

l 資料與方法

1.1 一般資料 本組28 例股骨干骨折交鎖髓內釘內固定術后發生骨折不愈合患者中，男24 例，女4 例；年齡18～60 歲，平均年齡（34±12.7）歲。受傷原因：車禍14 例，高處墜落傷8 例，重物砸傷5 例，其他1 例。開放性骨折3 例，均為GustiloⅡA型。骨折分型C型8 例，B型13 例，A型7 例；轉子下骨折11 例，中下段骨折10 例，中段骨折7 例，其中合并其他傷11 例。不愈合時間8～24 個月，平均（10.5±3.2）月。初次手術均為交鎖髓內釘內固定，采用切開復位19 例，有鋼絲環扎固定的3 例；骨折復位不良8 例，髓內釘相對過細3 例；伴隨糖尿病等慢性消耗性疾病3 例；再次手術中發現軟組織嵌入3 例。根據髓內釘固定后不愈合的X線表現，其中骨端肥大型9 例，骨端萎縮型19 例。5 例內固定失效，包括鎖釘斷裂退出及主釘斷裂。

1.2 治療方法 本組28 例均行手術治療。對內固定失效的病例，均給予更換內固定，同時行自體髂骨植骨處理，有時可混合自體腓骨或異體骨植骨；對于萎縮型骨折不愈合者，根據原髓內釘固定的可靠程度來判斷是否更換內固定，如果斷端骨缺損明顯，需要更換內固定，常規行斷端清理咬除硬化骨后取髂骨充分植骨，必要時取自體腓骨段支撐植骨；3 例股骨中下段骨折不愈合的患者，屬于簡單骨折，因髓內釘與髓腔匹配性差，更換有限接觸加壓鋼板內固定同時髓內腓骨段植骨，髓外自體髂骨充分植骨；對于肥大型骨不愈合者，盡量不更換內固定，用鎖定鋼板單皮質螺釘固定穩定骨折端，骨折端清理后360°充分植骨，對于對位不良或斷端嵌入軟組織的病例，均給予更換更粗一號的髓內釘或有限接觸加壓鋼板，不管更換內固定與否，植骨必須充分，如果自體髂骨有限，可混合異體骨植骨。如骨斷端骨質硬化嚴重，可適當短縮（<2 cm）消除硬化骨質，更換內固定，充分植骨。

1.3 術后處理 術后切口置引流管閉式引流24～72 h；常規用抗生素預防感染治療1～2 d，術后第2 天行股四頭肌等長收縮運動，預防深靜脈血栓形成，以患肢不負重功能鍛煉為主；術后1、2、3、6、9 個月拍片檢查骨折愈合情況，指導患肢功能恢復，骨折斷端有連續的骨痂后開始患肢負重活動。

2 結果

28 例患者均進行再次手術治療，手術治療方法包括骨折斷端的清理、更換內固定或增加內固定物來維持和穩定骨折端、充分植骨等，植骨包括自體髂骨、同種異體骨和自體游離腓骨段；術后獲得8～24 個月隨訪，平均（14.2±2.6）月；骨折愈合時間為5～12 個月，平均愈合時間（5.3±1.5）月，愈后下肢功能良好。

典型病例: 患者，男性，52 歲，車禍致右股骨上段粉碎性骨折（圖1）。行切開復位鋼絲環扎及髓內釘內固定，術后切開甲級愈合拆卸，定術后9月復查拍片骨折仍未愈合，骨折斷端吸收硬化，診斷骨折不愈合（圖2）。再次手術見骨折端硬化，斷端間瘢痕組織填充，骨折端穩定，去除鋼絲，單純清理斷端后自體髂骨及同種異體骨充分植骨，術后半年復查拍片見骨折愈合（圖3）。

3 討論

對于股骨干骨折的治療方法有很多種。加壓鋼板內固定是髓外固定的代表，但鋼板固定需要切開復位，破壞骨折端血運，影響骨折愈合，同時鋼板內固定屬于偏心固定，內定易疲勞失效。交鎖髓內釘屬于骨干軸心的中心性固定，骨折固定后對力學的傳導是應力分享式的，且髓內釘本身所受到的彎曲應力較小，對肢體的生物力學干擾少；可以閉合復位內固定，最大限度地保護骨折端血運，加上骨折固定后不是堅強的內固定，骨折斷端可存在微小的活動，有利于骨痂的形成，有利于骨折的愈合，減少內固定失敗的危險，目前已成為治療下肢骨干骨折的首選方法。由于各種原因導致髓內釘內固定術后骨折不愈合也經常見到，除患者本身的因素外，人為因素占主導地位。

3.1 髓內釘固定術后骨折不愈合及骨折延遲愈合的原因 導致骨折不愈合的原因有患者自身的因素，也有人為因素。自身原因主要有患糖尿病等慢性消耗性疾病和較重的原始損傷。本組3 例患者換糖尿病導致骨折不愈合；原始損傷嚴重不僅造成骨折的粉碎，同時累及骨折周圍的軟組織，導致在骨折修復的過程中重建血供的速度減慢，骨折愈合過程延緩[3]。Shin等[4]對一組成人股骨干骨折髓內釘固定術后患者隨訪2年發現，骨折的愈合時間隨分型的加重而延長，骨折不愈合率隨分型的加重而升高。本組骨折分型B、C型骨折占74%。人為因素包括切開復位導致的軟組織損傷、骨折復位不良、感染及內固定選擇不合適等。本組病例19 例采用切開復位髓內釘內固定，大部分為萎縮型骨折不愈合，切開復位對骨膜的過度剝離，部分骨折端用鋼絲環扎，勢必造成骨折端血運破壞較大，易造成骨折不愈合。髓內釘屬于微創固定設計，與開放復位是不相容的，擴髓及髓內釘造成髓內血運的破壞，開放復位過程造成骨外膜血運的破壞，內外夾功之下做成骨折部位缺血，不利于愈合。有資料顯示髓內釘固定手術切開復位骨折不愈合率是閉合復位的4.3 倍[5]。骨折復位的不良主要表現為骨折端過度分離和斷端嵌入軟組織。本組有3 例再次手術證實骨折斷端嵌入軟組織，其中2 例為閉合復位術后，斷端間軟組織阻礙骨痂的連接，導致骨折不愈合；本組中有9 例相對簡單骨折手術后早期X線顯示骨折間隙較寬，被認為是骨折端過度分離，1例轉子下骨折閉合復位因髓內釘開口問題，骨折對位對線不良，骨折未愈合；根據Perren應變理論[6]，簡單骨折應用非堅強固定時會產生較大的應變，所以當應用髓內固定簡單骨折時對復位要求較高。骨折的治療是在保護血運和恢復機械結構之間的一種平衡，骨折端良好的對位是保障骨折愈合的條件之一。髓內釘過細導致固定不夠穩定，斷端活動度較大，難以形成連續的骨痂，導致肥大型骨折不愈合，本組1 例系股骨中斷骨折，髓內釘相對過細和患肢過早負重活動導致內固定斷裂（主釘），骨折未愈合；1 例為中下段A3 型骨折，骨折端髓腔相對較大，斷端相對不穩定導致不愈合，二次手術用加壓鋼板內固定及植骨后順利愈合。

圖1 術前X光片

圖2 開放復位髓內釘內固定術后9 個月X光片

圖3 再次手術斷端清理植骨術后半年

3.2 髓內釘固定術后骨折不愈合及延遲愈合的治療方法 對于肥大型骨折不愈合患者行患肢外固定，骨折可能愈合，但是固定時間可能較長，有關節強直、肌肉及骨萎縮等并發癥，仍有不愈合可能，患者難以接受，所以，手術治療骨折不愈合具有明顯優勢。具體手術方法要根據骨折不愈合的病因及骨折不愈合的類型進行分析而制定個性化的治療方案，對于骨折端固定不穩造成的肥大型骨折，骨折端血運尚好，治療相對容易，可閉合更換較粗型號的擴髓髓內釘治療，骨折多可愈合，本組有2 例采用此法治療，骨折順利愈合；鎖定鋼板單皮質螺釘固定穩定骨折端及植骨治療也是很有效的方法[7]；局部血運破壞引起的骨折不愈合必須切開行骨折端清理，去除斷端間的軟組織及硬化骨，充分植骨是金標準；對于中下段簡單骨折因髓腔較大，髓內固定相對穩定性差，行動力加壓鋼板內固定及植骨治療可取得較好的療效，本組病例二次手術采用鋼板內固定植骨治療，均愈合順利，與髓內固定無差異；因本組無感染病例，暫不討論感染性骨不愈合的治療。

總之，導致股骨干骨折交鎖髓內釘固定術后骨折不愈合的原因比較復雜，既有患者自身因素，又存在醫源性因素。初期治療應根據不同的患者行個性化治療，髓內釘治療股骨干骨折有較多優勢，但還不能完全替代傳統的動力加壓鋼板治療方法；如發生不愈合，應根據每例骨折不愈合的原因特點制定適當的手術方案，再次手術治療后能夠取得滿意療效。

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