試論婦產科臨床中急癥子宮切除術的應用

束萍鳳

（大豐市人民醫院，江蘇 大豐224100）

在現代婦產科學中急癥子宮切除術的地位十分重要，是治療產科急重癥出血的有效措施之一。子宮切除術雖然能夠控制產科出血，但由于子宮不只是孕育胎兒的器官，更是內分泌系統重要的組成器官，實施子宮切除術后會使處于生育期患者的生存質量顯著降低，嚴重者甚至會引起術后患者的性功能障礙。因此，深入分析子宮切除術的影響因素，準確把握子宮切除的手術指征，在正確的時機以合適的方式予以實施具有重要的意義。

1 婦產科臨床急癥子宮切除術應用的范圍

在臨床上，應用急癥子宮切除術的范圍不僅局限于產程中的大出血，在其它條件下，如人流術中亦有可能發生子宮卒中伴宮縮不良而致大出血；或者當妊娠合并有卵巢腫瘤時，往往也需行急癥子宮切除術。下面就對需實施子宮切除術的范圍及影響因素展開探討：

1.1 胎盤因素

在急癥子宮切除術實例中可以發現，胎盤因素常常是實施該手術的主要原因之一。胎盤因素包括前置胎盤、胎盤植入及胎盤早剝，這幾種胎盤因素均可能引起難于控制的產后出血現象，是日前產科急癥子宮切除的主要手術指征。由于子宮下段及頸口部平滑肌收縮力較差，當胎盤剝離時，若不能及時堵上靜脈竇就會引發出血不止，這是前置胎盤出血的主因。胎盤植入而致的大出血通常是因胎盤剝離而致動靜脈損傷造成的。人工流產、中期引產等則是誘發前置胎盤和胎盤植入的重要原因。而反復人流或引產也可致子宮內膜因受損而發生炎癥，受精卵會尋找更適宜的部位著床，這增加了受精卵在子宮下端、子宮頸口異位著床的機會，從而導致前置胎盤；同時，子宮內膜炎癥會導致蛻膜變薄，與絨毛膜間的結構也會發生異常，絨毛膜可長入平滑肌中，引發胎盤植入現象。胎盤早剝的后果更加嚴重，其造成胎兒宮內窘迫，對胎兒的安全構成致命威脅。嚴重的胎盤早剝常常會伴有內出血，出血血液淤積于子宮壁與胎盤之間，會逐漸深入肌層甚至漿膜層中，進而導致宮縮乏力，形成子宮卒中，這種情況下就需及時行急癥子宮切除術了。

1.2 宮縮乏力因素

宮縮乏力是行急癥子宮切除術的第二影響因素。產后宮縮乏力會使得胎盤剝落后宮壁血竇關閉不良而引起出血。一般情況下宮縮乏力引發的出血用物理或藥物方法是可以止住的，但由于子宮平滑肌對物理刺激及化學刺激的敏感度不同，在少數情形下需采取子宮切除術才能實現盡快止血。

1.3 子宮破裂及其他因素

子宮破裂情形多見于剖宮產中，特別是剖宮經產婦，因操作不當或子宮內壓升高所致的舊有瘢痕裂開是導致子宮破裂出血的主要原因。子宮破裂也可見于縮宮素的使用不當，造成宮縮過強而致子宮破裂，并繼發羊水栓塞。還有一些較少見的原因如羊水栓塞和DIC,其機制均與凝血功能有關。

2 婦產科臨床急癥子宮切除術指征的嚴格掌握

子宮是孕育胎兒的場所，也是雌激素的靶器官，而且還可能具有防止心血管病患的某種激素或其他內分泌功能。子宮的存在和周期性行經在婦女生理和心理上有特定的作用。因此，對于行孕產婦子宮切除術要異常慎重。雖然子宮切除是去除病因控制出血和感染的最為有效的方法，但必須嚴格掌握子宮切除指征。只有當采取必要搶救措施均無效果，孕產婦生命受到嚴重威脅時方可考慮做子宮切除術。產后或術中大出血時患者通常處于危重狀態，行此手術具有一定的難度與危險，且孕期盆腔充血、水腫，血管較為豐富，若止血不審慎，反易導致新的出血問題。

3 婦產科臨床急癥子宮切除術手術時機及方式的選擇

一旦患者產后或術中出血多，經予宮縮劑、按摩子宮、熱鹽水敷、縫扎止血、宮腔填塞紗布，乃至子宮動脈結扎、髂內動脈結扎等措施后，仍出血不止患者休克，就應果斷地切除子宮。實踐經驗表明，次全子宮切除術操作相對簡單，止血也更快速，因此在臨床上應盡量選擇次全子宮切除術，以力爭縮短手術的時間，而且盡量保留部分子宮下段及子宮頸，這對于患者身心健康能起一定的安慰作用。但對DIC、羊水栓塞或是原剖宮產切口感染裂開無法縫補的患者，則需選擇子宮切除術。DIC患者需采取子宮全切術，由于切斷了子宮動脈及下行支，故止血效果更佳，殘端出血發生率較低，可減少再次開腹的風險。妊娠期子宮肌壁間血管增粗,組織水腫肥厚充血，行子宮全切時應下推膀胱達前穹隆，打開闊韌帶后葉，認清子宮動脈和輸尿管的解剖關系，避免損傷膀胱和輸尿管。對于并發DIC患者，陰道斷端宜連續鎖邊縫合，使之開放以利滲血流出，腹腔內留置引流管及腹壁皮下膠片引流；如腹腔內出血繼續，而腹腔引流管不通暢時，應盡可能在凝血功能基本糾正后（除非病情不允許），再次開腹，清除腹腔內積血塊及止血，否則，出血很難止住。如術后出現陰道殘端出血，可經陰道縫扎出血點，及碘仿或云南白藥紗條填塞壓迫止血，必要時也可再次開腹止血。

4 行婦產科臨床急癥子宮切除術應注意的事項

在手術過程中，盆腔處于充血狀態,需注意止血；手術時應充分暴露輸尿管，防止損傷；在附件的處理上，醫生應與患者及其家屬溝通，并留下相應的書面材料,避免引起不必要的醫療糾紛。具體則應主要關注以下幾個注意事項：①抉擇要果斷，當發現胎盤早剝，有子宮卒中；前置胎盤附著處出血不止；胎盤植入；晚期產后出血保守治療無效等，均是子宮切除的指征，應當機立斷，稍有猶豫，就會失去搶救時機。②雙胎剖宮產時發現子宮收縮乏力者，應及時使用強有力的宮縮劑（如卡前列素氨丁三醇）或可根據情況行子宮切除術避免過多的失血。③妊娠子宮體積大使盆腔臟器移位，輸尿管接近膨大的宮頸，在游離膀胱時要將輸尿管向側方推移，以防在處理宮旁血管時誤傷。一旦發現膀胱和輸尿管損傷，必須立即修補或移植輸尿管入膀胱，以免發生泌尿生殖道瘺。

5 避免行婦產科臨床急癥子宮切除術的預防措施

通常實踐病例分析可以發現，只要醫療單位采取有效預防措施，有效減少子宮切除術可有可能的。但應做好以下幾方面的工作：①加強對未孕生育年齡婦女避孕知識的宣教工作，使其能夠采取安全有效的避孕措施，避免孕產前人工流產；②做好孕婦圍產期保健工作，定期產前檢查，對于有合并癥的可能發生產時大出血的孕婦圍產期保健工作更好做到位；③做好計劃性臨床用血準備，以供臨床用血；④產科醫生對高危剖宮產，手術前應做好充分搶救準備，尤其是輸血的準備，避免部分產婦因為血液的缺乏而行子宮切除；⑤剖宮產時，應合理地選擇切口位置，不易過低，且切口應足夠大，防止向兩側撕裂，切口縫合不宜過緊過密，術中術后也要積極采取措施以防止感染，這也是減少剖宮產晚期產后出血的重要舉措。

6 結語

急癥子宮切除術的選擇要求臨床醫師要具備高度責任感，既慎重對待又及時果斷。行子宮切除術是治療急癥出血最后的手段，醫療機構應當提高診斷水平，對前置胎盤及胎盤植入做到早發現早處理，孕婦也當增強產前預防保健意識，降低剖宮產率，從而減少產科子宮切除發生率。

［1］金美翠.產科急癥子宮切除術相關因素的分析[J].現代預防醫學，2012（7）.

［2］李秀瓊.產科急癥子宮切除術32例救治分析[J].臨床合理用藥雜志，2012（9）.