S形竇房結動脈的CT表現及臨床意義

黃明慧，田本祥，張化一，姜相森，李小寶

（山東省交通醫院，山東 濟南250031）

以往對竇房結動脈的研究主要是尸體解剖和血管造影［1－3］。正常情況下，右側竇房結動脈自右冠狀動脈起源后，向右后方走行于升主動脈根部與右心耳之間，終止于上腔靜脈口周圍；左側竇房結動脈自左旋支起源后，沿左心耳、左心房與升主動脈根部之間向右走行，至右心房附近上行，終止于上腔靜脈口周圍（圖1，見封2）。S形變異的竇房結動脈較少見，由于解剖走行的變異和無限接近于左房前壁，容易在外科手術和介入治療中造成損傷。冠狀動脈CTA圖像能有效評價冠狀動脈的狹窄程度、異常解剖特征和心傳導系統的動脈血供情況［4－6］。本研究的目的是應用256層CT評價竇房結動脈的S形變異，并分析其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院自2011年5月～2012年5月間行冠狀動脈CTA患者167例。其中嚴重掃描偽影4例，人工心臟瓣膜1例，心臟起搏器1例，共6例排除在本研究外。其余161例納入本研究，其中男93例，女68例；年齡31～84歲，平均（58.39±15）歲。161例中，竇性心律失常49例（30.43%），包括竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性停搏、病態竇房結綜合征；17例（10.56%）存在心腔結構異常，包括心衰、心肌??；14例（8.70%）有支架置入史；32例（19.88%）有心肌梗死病史。

1.2 儀器與方法 掃描前準備：無禁忌癥者于掃描前2 min舌下含服0.5 mg硝酸甘油。掃描前無需給予倍他樂克降低心率。訓練患者呼吸，使其能夠在掃描期間很好地配合。采用Philips Brilliance I 256 CT掃描儀。掃描前按照標準位置胸前放置心電導線，使用回顧性心電門控螺旋掃描技術。掃描參數：探測器128×0.625 mm，螺距0.16～0.18，管電壓120～140 k V，管電流800～1 000 mAs，層厚0.90 mm，間隔0.45 mm，機架轉速0.27 s／轉，FOV 165.0 mm。掃描范圍從氣管分叉下方1 c m至膈肌，包括整個心臟。采用對比劑跟蹤觸發技術，ROI設于氣管分叉下方層面降主動脈，觸發閾值為150 HU。對比劑采用碘帕醇（370 mgI／ml），總量為60～80 ml，流速5～6 ml／s，隨后以相同速率注入生理鹽水20～40 ml。

1.3 圖像重建及CT數據分析 原始數據的重建采用心臟標準算法，通常選擇影像質量最佳的時相進行重建，重建收縮末期45%及舒張末期75%時相，部分未能顯示清晰的患者采用相對時相法進行重建。將獲得的原始數據及重建數據傳送至EBW4.0工作站進行圖像后處理評價分析。

依靠冠狀動脈圖像，應用不同觀察技術，如MPR、MIP、VR等，對全部圖像進行主觀評價，對冠狀動脈狹窄程度進行分級：正常，輕度（任一血管狹窄小于50%），中度（任一血管狹窄50%～70%），重度（任一血管狹窄＞70%）；評價分析竇房結動脈的起源、數目、解剖走行、分支及變異情況，并特別注意竇房結動脈的S形變異；觀察S形竇房結動脈的解剖走行、終止方式，并測量S形變異竇房結動脈開口距左旋支開口距離、開口處直徑、在左上肺靜脈與左心耳間溝處接近心房壁的距離及以及在此處竇房結動脈的直徑；觀察S形竇房結動脈終止于上腔靜脈口周圍的方式；評價存在其他變異的情況，包括S形竇房結動脈的異常起源、心房支和雙竇房結動脈。

1.4 統計學分析 采用SPSS 11.5軟件進行統計學分析，測量數據以x±s表示，計量數據資料進行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

軸位和3D圖像為觀察竇房結動脈和心房支的最佳選擇。161例中2例未見到起源于左和／（或）右冠狀動脈近端的竇房結動脈；其余159例中，單支動脈起源于右冠狀動脈99例（62.26%），左旋支40例（25.16%），分別起源于左和右冠狀動脈的雙支竇房結動脈20例（12.58%）。161例冠狀動脈CTA中，12例（7.45%）正常，98例（60.87%）輕度狹窄，28例（17.39%）中度狹窄，23例（14.29%）重度狹窄。26例（16.15%）觀察到S形竇房結動脈，均起源于左旋支中段部分，S形變異的竇房結動脈起源于左旋支后走行于左上肺靜脈口與左心耳之間，向前無限接近于左心房前壁，終止于上腔靜脈口周圍（圖2，見封2）。距左旋支開口平均距離（24.37±9.32）mm（12.2～37.6 mm），其中單條竇房結動脈22例，另4例為雙支竇房結動脈。S形變異的竇房結動脈中，69.31%左旋支正常，26.83%輕度狹窄，2.33%中度狹窄，1.53%重度狹窄。

S形變異的竇房結動脈比平常粗大，走行距離長。161例中，右、左竇房結動脈的平均直徑分別為（1.73±0.42）mm（1.2～2.2 mm）和（1.37±0.39）mm（1.0～2.5 mm），S形竇房結動脈近起源處的平均直徑（1.92±0.87）mm（1.2～2.8 mm），左上肺靜脈口與左心耳間近左心房處的平均直徑為（1.82±0.68）mm（1.4～2.7 mm），接近左心房前壁的距離為（2.41±0.89）mm（0.8～3.2 mm）。S形竇房結動脈起源處直徑、左上肺靜脈口與左心耳間直徑與左竇房結動脈直徑間比較差異有統計學意義（t＝7.32，t＝8.46，P＜0.05）。竇房結動脈繼續向右前方走行，終止于上腔靜脈口周圍。終止于上腔靜脈口周圍方式有3種，上腔靜脈口后方（14例，53.85%），前 方 （7 例，26.92%），包 繞 （5 例，19.23%），其中上腔靜脈后方為主要方式。S形竇房結動脈在走行過程中沿途發出更為細小分支達鄰近心房和房間隔結構。在腔靜脈后方終止方式中，在到達上腔靜脈口前還發出多條分支至房間隔上方。另2例心房分支自左旋支發出后與S形竇房結動脈走行相似，但沒有到達上腔靜脈口周圍區域。

3 討論

早在1980年Nerantzis等［7］就已經在尸體解剖的報道中詳細描述了后竇房結動脈，其起源于左旋支近50 mm處，走行于左心房側后方、左心房與左上肺靜脈間，之后通常走行于壁內、穿過房間隔達上腔靜脈口周圍，發出分支供應房間隔大部分、右房游離壁及左心房頂部。S形竇房結動脈的解剖描述，國內尚未見到詳細報道，彭澤華等［8］曾在相關文獻中提到S形走行的竇房結動脈，但未作進一步分析。國外可見相關文獻報道［9］。本研究應用256層CT對活體S形變異的竇房結動脈進行描述，其對竇房結動脈的檢出率極高，并可清晰觀察竇房結動脈的起止、走行，對S形變異的竇房結動脈清晰可辨。本研究中S形變異的竇房結動脈均起源于左旋支，約占左旋支起源的43.33%，占所有竇房結動脈的16.35%。Ersin等［10］報道，20.3%的竇房結動脈中存在S形變異。Saremi等［11］報道，經尸檢及MSCT觀察到的S形變異竇房結動脈分別為8%及14%。與我們的研究結果基本一致。國外還有文獻［8］報道，S形變異的竇房結動脈有極少數起源于左旋支以外的其他起源部位，如右冠狀動脈、主動脈等。本研究未有類似發現，觀察到的S形變異的竇房結動脈均起源于左旋支，筆者認為存在的差異可能與樣本量較小有關。本研究發現，起自于左旋支的S形變異的竇房結動脈比通常的左竇房結動脈粗大，走行距離長，走行于左上肺靜脈與左心耳之間向右前方達上腔靜脈口周圍。這與早期國外的相關報道［11］基本一致。

了解S形竇房結動脈的影像解剖特征具有潛在的臨床意義。行冠狀動脈搭橋手術時，有1支血管橋通常位于左心房后方，因此容易對位于左上肺靜脈與左心房間的S形竇房結動脈誤判。S形竇房結動脈雖然走行較長，變異較大，但其走行還是相對固定的，通過影像學檢查可以在活體中提前預判。另外，在行左心耳根部和左心房上后部的心外科手術及經左心房導管介入治療時，應高度關注這一動脈，避免對其造成損傷。一旦不慎造成損傷往往會產生嚴重后果，特別是單支竇房結動脈供血時，可能導致竇房結的功能異常，出現逸搏心率，甚至出現竇性停搏引起猝死。因此，在行相關心臟手術及介入治療時，應考慮到S形竇房結動脈變異的存在，國外已經有相關報道［12－13］。

竇房結動脈終止方式，特別是S形變異的竇房結動脈的終止方式與臨床關系較大。在選擇房間隔上方式進行二尖瓣植入手術時，心外科醫師會有意向左心房頂部和左心耳方向延長切口，這時因為S形左竇房結動脈恰巧走行于左心耳與左上肺靜脈間、并于房間隔上方達上腔靜脈口周圍，容易對其造成損傷，特別是對腔靜脈后型更容易造成損傷。臨床已證實［14］，采用述手術方式行二尖瓣植入手術治療時，術后引起竇房結功能異常，但這種異常大多只是暫時性的。本研究結果可以為心外科手術及介入治療提供一定條件下的手術指導。

早期的報道［15］已經描述了左、右竇房結動脈的血供資料。不斷加重的冠狀動脈疾病必然會引起特定區域的缺血性損害，而2支竇房結動脈同時供應竇房結組織可以減少缺血對竇房結功能造成的危害，如竇性心律失常、竇性停搏、病態竇房結綜合征等，甚至猝死。

S形變異的竇房結動脈是一種常見的竇房結動脈變異，冠狀動脈CT成像可清晰顯示這一變異的走行及終止方式。術前行冠狀動脈CT可直觀了解這一變異，避免心外科手術及介入治療過程中對其造成損傷，引起嚴重不良后果，為臨床提供一定的術前指導。

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