張慧從瘀論治慢性特發性血小板減少性紫癜經驗

★ 黃琳 李征峰 張慧 吳敏 (.江西中醫學院00級碩士研究生 南昌330006;.江西省中醫院血液內分泌科 南昌330006)

特發性血小板減少性紫癜(ITP，又稱免疫性血小板減少性紫癜)，是因自身免疫性機制引起血小板破壞增多或生成減少而導致的臨床綜合征，主要表現為表現血小板減少，常伴有皮膚出血、牙齦出血、鼻腔出血、吐血、尿便血、崩漏等，隸屬中醫學血證、肌衄、葡萄疫、紫癜等范疇。臨床上分為急性和慢性。西醫治療常以激素、免疫球蛋白、免疫抑制劑及脾切除為主要治療手段。慢性ITP予西醫治療常副作用大、病程長易反復、治療費用高，而中醫學通過辨證施治，取效甚佳。張師張慧教授從醫20余年，對慢性ITP的治療大量臨床觀察及總結分析，認為瘀血貫穿整個疾病過程的始終，在辨證用藥的基礎上耦以活血化瘀類藥，?？色@良效，現將其經驗介紹如下。

1 病因病機

ITP急性型在起病前常有感染過程，張師認為在急性期其主要病機當為熱毒熾盛，迫血妄行，或熱毒灼傷血絡所致，在治療中若去除病因，給予及時處理，?？扇?，但亦有部分患者因血熱搏結，或毒邪相搏結形成瘀血，或者火熱之邪傷陰耗氣而轉變為慢性，因虛實夾雜而致疾病遷延難愈。但大部分患者起病即為慢性起病，其多因素體虧虛，感受外邪或過勞而發病，在此階段，病機主要為脾腎虧虛、氣不攝血，陰虛內熱、灼傷經絡，而久病入絡，?？梢蛱撝吗?。在疾病過程中，常表現為虛實夾雜之證，或久病營陰耗損，陰虛內熱，煎熬陰血，粘滯而成瘀;或久病耗氣，氣虛無力帥血，則血行不暢、瘀血阻絡。瘀血既是病理產物，也是疾病加重的因素，且貫穿整個疾病的始終。瘀的形成與肝、脾、腎功能受損關系密切:肝失疏泄，氣機阻滯，血行受阻而成瘀;脾腎虧虛，統攝無力，則血行不暢而阻于脈絡，或血溢于脈外而成瘀，如此便導致了衄血、吐血及崩漏等癥狀。在慢性ITP整個疾病過程中，疾病遷延難愈的主要因素在于瘀血的形成。故在治療過程中常需耦以活血化瘀之藥。

2 治療經驗

《血證論》曰:“吐、衄、便、漏，其血無不離經……離經之血，雖清血、鮮血，亦瘀血。此血在身，不能加于好血，而反阻斷新血之化機，故凡血證總以去瘀為要?！睆垘熣J為，慢性ITP經過長期治療，病程遷延難愈，癥狀反復發作，或者長期慢性出血，雖出血癥狀較急性期輕，但難治愈，并?？梢蛲飧?、勞累、情志過極而導致疾病復發或者加重，而久病夾瘀，故在整個疾病過程中都可有瘀的表現，且貫穿整個疾病的始終。瘀血可導致臟腑失養，精氣血的耗損，亦可導致氣機壅滯，或毒邪留戀，故活血化瘀宜早期、全程應用。在臨床中，患者除表現不同程度的出血證外，還伴有舌質紫暗，脈澀，疼痛，腫塊，瘀斑，或肌膚甲錯等血瘀證。綜合舌脈癥，張師在針對基本病機治療的基礎上，據病情選用活血化瘀藥，如以赤芍、丹皮、紫草、等涼血化瘀;以如腫節風，牛西西、茜草、紫草、虎杖、大黃等清熱化瘀;以生地、丹皮、丹參、紅孩兒、雞血藤等滋陰活血，若臨床中瘀血癥狀較重，常見舌面可見瘀斑抑或肌膚甲錯等現象，可予乳香、沒藥、土鱉蟲、水蛭等活血破瘀之品。同時張師認為“化瘀亦是寧血”，所謂“瘀血不去，新血不生”，在臨床中有出血患者，常需考慮使用止血藥物，然單用止血又恐血止瘀留，故止血當與化瘀相配，達止血不留瘀，瘀血去則新血生之功，諸如蒲黃、三七、雞血藤、赤芍、丹皮、仙鶴草類藥物?？善鹬寡涣麴鲋?。張師指出:慢性ITP患者病情反復發作，出血時輕時重，因久病致臟腑氣血虛損，新血為之難生，故治療當加用蒲黃、三七、云南白藥等藥祛瘀生新，利于臟腑氣血的恢復。

3 驗案

案1.黃某，女，62歲，于2010年12月就診。自訴:反復皮膚瘀斑伴牙齦出血3年余?；颊?年前因皮膚瘀斑伴牙齦出血至某醫院就診，診斷為特發性血小板減少性紫癜，患者先后經激素、丙種球蛋白沖擊等治療，血小板一度上升，但停藥后血小板再次下降，血小板在10×109/L左右波動，現患者為求中西醫結合治療求診?？滔掳Y見:雙下肢皮膚紫斑，磕碰后易出現瘀斑，牙齦出血，頭暈乏力，偶有胸悶不適，納呆，舌質暗紅、苔黃微膩，脈弦細。中醫診斷:衄血。證屬脾虛濕熱，瘀血內阻。治宜健脾化濕，活血止血，方選:三仁湯加減:白蔻仁10 g、薏苡仁20 g、杏仁 10 g、厚樸 10 g、黃芪 30g、黨參 20 g、茯苓 20 g、牛西西 20 g、腫節風 10 g、丹皮 10g、紫草 10g。每日1劑，服藥14天后，患者頭暈乏力、納呆癥狀明顯減輕，血小板升至30×109/L，牙齦出血次數減少，但皮膚紫斑未見明顯消退，考慮瘀血未去，在前方基礎上去丹皮、紫草涼血止血之藥，加用沒藥、蒲黃，服用2周后，皮膚紫斑大部分消失，牙齦出血止，后隨證加減，服藥1年余，血小板穩定在60×109/L－80×109/L之間，患者無牙齦、口腔出血，無皮膚青紫瘀斑，無脘腹不舒，飲食規律。目前仍在接受中藥治療。

按:患者為老年女性，慢性起病，曾用激素等治療效果不佳，臨床現為脾虛濕熱，瘀血內阻，以健脾化濕，活血止血為大法組方治之，效果佳。此類患者經激素治療后，致脾胃虛弱，濕熱內生，濕熱粘滯，久之瘀血阻滯，則血不循經，反復出血，長久瘀血阻滯，新血難生。久病多虛多瘀，瘀血貫穿于疾病的始終，故治療上需加用活血化瘀之藥。方中三仁湯主要作用乃清熱化濕，黨參、茯苓、黃芪益氣健脾，丹皮、紫草涼血止血，經治療后，癥狀好轉，但皮膚紫斑未去，去丹皮、紫草，改用沒藥、蒲黃活血化瘀、祛瘀生新，使瘀血去，新血生，同時瘀血去，則血不離經，不妄出血，此方祛邪與扶正兼用，標本兼治。

案2.涂某，男，33歲，于2010年11月就診。自訴反復皮膚紫癜及牙齦出血2年?；颊咭蚱つw紫癜及牙齦出血至某醫院就診，行骨髓細胞學檢查及骨髓活檢術診斷為特發性血小板減少性紫癜，先后經激素、丙種球蛋白、長春新堿及手術切脾等治療，血小板仍低于10×109/L，現患者為求中醫治療求診，刻下癥見:皮膚紫癜瘀斑，顏面痤瘡，牙齦出血，口干口苦，心煩意燥，夜寐難安，舌質暗紅苔黃膩、邊有瘀斑，脈弦澀。中醫診斷:衄血，證屬:濕熱瘀滯，治法:清利濕熱，活血化瘀。以自擬方治之，藥用:白蔻仁10g，薏苡仁 30g，青黛 10g，腫節風 20g，三七 3g，沒藥6g，川牛膝20g，白芍 10g，雞血藤 20g，靈芝 20g，生地10g，炙甘草10g。每日1劑，服用14劑后，患者皮膚瘀斑明顯減少，顏面痤瘡有所消退，口干口苦癥狀減輕，血小板升至22×109/L，后隨證加減，處方中一直加用活血化瘀之藥，如三七、沒藥、馬勃、腫節風等，服藥1年余，患者無牙齦出血，無皮膚瘀斑，顏面痤瘡基本消退，血小板恢復正常，目前已停藥，隨訪至今未再發。

按:患者青年男性，急性起病，使用激素、丙種球蛋白、切脾等治療，效果不理想，在治療中因藥物影響及長期生活習慣導致脾胃虛弱，濕熱內生，則口干口苦，顏面痤瘡，濕邪常阻塞脈絡，導致血運受阻，脈絡阻滯，如此便成瘀。故在治療上除了清利濕熱，尚需活血化瘀，方中薏苡仁、白蔻仁、茯苓、厚樸健脾化濕清熱，青黛、生地、腫節風清熱兼涼血止血，三七、沒藥、雞血藤起活血化瘀止血之效，且止血不留瘀，化瘀不傷正。同時方中還加用靈芝、茯苓共起健脾益氣之效，起治本之用，方中諸藥以祛邪為主，兼顧治本。

張師認為，慢性ITP病程較長，久病體虛，虛實夾雜;氣虛、陰損，外感六淫、內生六淫是ITP發生及加重的主要因素，瘀血則是疾病纏綿的影響因素，故臨床治療中，辨證論治重治其本，如益氣固攝、養陰清熱、清熱瀉火、疏風清熱、化濕清熱等等，耦以活血化瘀，使血寧，暢行于脈中。當然在臨床中，亦可觀察到在青壯年病人中常有以瘀血為重者，此時便當以活血化瘀為主，兼顧治本。