低鉀血癥首診的干燥綜合征致Ⅰ型腎小管酸中毒1例

任毅 王彥 劉云峰 楊靜

干燥綜合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病，病情復雜,起病多隱匿，臨床表現多樣[1]，易誤診或漏診[2]。內分泌科于2012年11月收治低鉀血癥1 例，后確診為干燥綜合征致Ⅰ型腎小管酸中毒，同時伴發肝損害、雙腎結石，以及甲狀腺等內分泌腺體的損害，報道并復習文獻如下。

1 臨床資料

患者女性，23 歲，已婚，育1 子，主因“反復發作性肢體癱軟2年余”就診?；颊?年前無明顯誘因出現全身乏力，肢體癱軟伴惡心、嘔吐就診于當地醫院，發現血鉀低，給予補鉀治療后病情好轉，1年前和2 個月前再次出現類似癥狀，未明確病因。自發病以來精神、睡眠、食欲可，飲水5000 mL/d，小便量多，夜尿5 次/晚，大便正常，體重無明顯變化。否認高血壓病史，并行腎素-血管緊張素-醛固酮檢查除外原發性醛固酮增多癥診斷。2 個月前診斷“甲狀腺功能減退癥”，予以左甲狀腺素鈉片50 μg/d治療。CT示（2012-9-25）：腎上腺掃描未見異常，雙腎腎盂腎盞結石。入院查體：精神略差，全身淺表淋巴結未及腫大，部分牙齒脫落，留有殘根，甲狀腺不大，心、肺、腹、脊柱與四肢關節未見明顯異常。

入院后予以口服氯化鉀和枸椽酸鉍鉀補鉀治療，行常規檢查回報：（1）血生化：鉀2.9 mmol/L，總蛋白93.2 g/L，白蛋白 41.9 g/L，ALT 53 U/L；（2）血氣：pH值7.347，堿剩余-10.2，二氧化碳分壓25.6 mmHg；（3）尿液：pH值7.0，蛋白（-），比重1.015，糖（-）；（4）血沉：65 mm/第1 h末；（5）血細胞分析：嗜中性粒細胞1.4×109/L，淋巴細胞1.34×109/L。根據高氯代謝性酸中毒、反常性堿性尿、雙腎結石初步考慮患者為Ⅰ型腎小管酸中毒，停用氯化鉀，加大枸椽酸鉍鉀用量，予以碳酸氫鈉片糾酸治療。

追問病史：患者頻繁飲水、進干食困難，并反復發生腮腺炎和眼內的磨沙樣感覺，完善免疫風濕方面檢查：（1）抗核抗體：1:320 S；（2）ENA多肽酶譜：抗SSA抗體（+++），抗SSB抗體（+++），RO-52：（++），余陰性；（3）蛋白電泳：血清白蛋白：40.36%，α1-球蛋白：0.98%，α2-球蛋白：4.75%，β-球蛋白：8.25%，γ-球蛋白：45.66%；（4）免疫球蛋白：IgA 2.41 g/L，IgG 47.1 g/L，IgM 1.33 g/L；（5）RF：陰性，CRP：>6 mg/L；（6）尿蛋白（-）。

另外完善內分泌相關檢查：（1）甲狀腺軸：FT 3：3.75 pmol/L（正常范圍3.10～6.8），FT4：9.68 pmol/L（正常范圍10～23），TSH：16.43 μIU/mL（正常范圍0.27～4.20），A-TG：37.00 IU/mL（正常范圍0～115），A-TPO：51.15 IU/mL（正常范圍0～34）。（2）皮質醇軸：促腎上腺皮質激素：1.51 pmol/L，皮質醇8 AM：156.2 nmol/L，4 PM：76.80 nmol/L，0 AM：52.45 nmol/L。（3）性軸：雌二醇132.4 pmol/L，促卵泡生成激素5.73 mIU/mL，孕酮：1.14 nmol/L，促黃體生成激素：7.64 mIU/mL，睪酮：0.422 nmol/L，泌乳素397.6 μIU/mL。（4）垂體MRI無異常發現。（5）骨代謝指標：PTH：11.87 pg/mL，血鈣2.15 mmol/L，骨密度檢查未見異常。

后轉本院風濕科，行唾液自然流率：0.1 mL/15 min，Schirmer試驗（+），角膜染色（+）胸部CT雙肺輕度間質性改變。根據2002年標準[3]，明確診斷為“原發性干燥綜合征”，血沉快、CRP增高，免疫球蛋白高，提示病情活動，加用免疫抑制劑，癥狀改善出院，出院復查血鉀3.7 mmol/L，血pH值7.38，堿剩余-1.7。出院診斷為：（1）原發性干燥綜合征，繼發Ⅰ型腎小管酸中毒，低鉀性周期麻痹；（2）甲狀腺功能減退癥；（3）雙腎結石。

2 討論

SS是一種常見的免疫風濕病，好發于女性，可發生于任何年齡，成年女性患病率為0.5%～1%[4]，主要累積外分泌腺體的上皮細胞。唾液腺為柱狀上皮細胞構成的外分泌腺體，故SS在局部表現為口干燥癥：有70%～80%患者訴有口干，猖獗性齲齒是本病的特征之一；約50%患者表現有間歇性交替性腮腺腫痛，累及單側或雙側；舌部表現為舌痛，舌面干裂，舌乳頭萎縮而光滑；口腔黏膜出現潰瘍或繼發感染[4]。SS可以累及消化系統的黏膜層（外分泌腺）而出現萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良等非特異性癥狀，約20%患者有肝臟損害，特別是部分患者并發自身免疫性肝炎或原發性膽汁性肝硬化。SS累及血液系統可出現白細胞減少或(和)血小板減少，嚴重者可伴出血現象，淋巴腫瘤的發生率約為健康人群的44 倍[3]。肺部的主要病理為間質性病變，部分出現彌漫性肺間質纖維化，另有小部分患者出現肺動脈高壓，提示預后不佳[3]。

腎小管酸中毒（RTA）是由于各種原因導致腎小管的酸化功能障礙而引起的臨床綜合征，繼發性RTA遠比遺傳性RTA常見[5]。國內報道，約有30%～50%SS患者有腎損害[3]，近端腎小管受累較少，遠端腎小管受累多見，表現為I型腎小管酸中毒而引起的低血鉀性周期麻痹，嚴重者出現腎鈣化、腎結石及軟骨病。長期的低鉀血癥、高尿鈣以及腎結石可進一步加重腎臟損害，夜尿增多、腎性尿崩癥亦為腎小管損害的常見臨床表現，部分患者可出現較明顯的腎小球損害[3]。

國內報道，在內分泌科收治的低鉀血癥RTA者比例高達9.3%[6]，國外報道，SS繼發RTA的發生率高達70%[7]，但SS本身的臨床表現隱匿容易被忽視，以低鉀血癥首診的患者容易被漏診。該病例提示：以低鉀血癥就診的患者，尤其是年輕女性, 注意有無口干、眼干、關節痛、夜尿等癥狀，關注尿pH、尿比重、血氣分析等常規檢查項目。如發現泌尿系結石應進一步排除RTA的可能，如伴有猖獗性齲齒、反復腮腺腫大等特殊臨床表現應排除SS等免疫系統的疾病。

該患者除唾液腺、淚腺、腎小管等外分泌腺受累外，還累及呼吸、血液、肝臟等更多器官，甚至出現部分內分泌腺功能的異常。查閱文獻亦有SS合并慢性淋巴性甲狀腺炎[8-9]或慢性淋巴細胞性垂體炎[10]的報道，因三者均屬于自身免疫疾病，病理表現相似，以淋巴細胞和漿細胞浸潤為主，但三者同時出現的報道甚少。該患者有甲狀腺功能減退，垂體皮質醇軸分泌不足的客觀證據，同時免疫系統異?；钴S，但缺乏病理支持依據，免疫及影像學檢查未提供線索，需要進一步隨訪和觀察。腎小管酸中毒的患者因尿鈣流失，血鈣降低，常表現為繼發性甲狀旁腺功能亢進癥，但該患者多次查PTH水平低下，未查閱到類似的文獻，是否SS亦可累及甲狀旁腺需要進一步探討。

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[4]陸再英,鐘南山.內科學[M].7 版.北京:人民衛生出版社,2008:872-875.

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