持續質量改進對腹膜透析患者營養不良狀況的影響

程 霞，程東生，汪年松，胡三蓮，崔勇平，趙 黎

(上海交通大學附屬第六人民醫院，上海 200233)

維持性腹膜透析患者營養不良發生率較高，據國內外報道，18% ～50%的腹透患者患有營養不良，其中6% ～8%嚴重營養不良［1］。營養不良不僅影響透析患者的生活質量，也是相關并發癥和病死率增加的一個重要因素［2］。持續質量改進(CQI)是20世紀50年代Deming創建和發展的企業管理理念和系統管理方法，是一種員工們參與計劃設計，實現持續改進流程，具有一定結構的組織過程，用以提供符合或超過人們期望的高質量服務［3］。持續質量改進通過詳細的設計和實施對患者的治療和管理，提供了一種提高患者治療和生存質量的方法學［4］。本文旨在運用CQI的方法加強對腹膜透析患者營養狀況的監督和管理，及時調整治療方案，以期改善腹膜透析患者的營養狀態。

1 對象與方法

1.1 對象 2011年12月，選擇在我院腹膜透析中心治療的患者40例，男29例，女11例，年齡29～78歲，平均年齡(66.9±12.7)歲。持續腹膜透析≥3個月，近1個月未發生腹膜炎和其他急性感染性疾病，且符合營養不良條件。排除標準:在研究期間改血透，病死及外地患者無法隨訪者。

1.2 營養不良評判標準［5］①三頭肌皮膚皺褶厚度男≤6 cm，女≤12 cm;②生化指標:血清白蛋白＜35 g/L，血清前白蛋白＜300 mg/L;③Kt/V＜2;④主觀綜合性營養評估法(SGA)≥7.5分。

1.3 CQI方法

1.3.1 建立CQI團隊 由腎內科醫師、腹膜透析護士、營養師、患者及家屬共同組成CQI團隊。

1.3.2 CQI過程 采用設計、實施、檢驗和應用共同設計改善患者營養不良狀態的計劃。①設計:腎內科醫師負責整個計劃的制定，及時調整不合理的流程;營養師負責患者飲食方案的調整;腹膜透析護士負責患者的流程調整細化和健康指導。②實施:針對營養不良的原因采取不同的措施。對透析中營養知識缺乏的患者和家屬集中教育。培訓腹膜透析患者的各類營養需求;改善食欲，更換食物的種類及烹調方法;糾正不良飲食習慣;為每例患者制定參照食譜，并提供常用食物營養含量手冊;每個月對患者進行門診個體化營養指導，利用現代化信息交流方式，如電話和網絡等進行隨時指導。對依從性差的患者反復教育及指導;營養師針對患者的飲食記錄進行指導，監測患者對飲食及藥物治療的依從性。評估透析的充分性，適時對患者進行透析處方調整。③檢驗:每3個月對患者的營養狀況進行評估與記錄。由專人操作測量患者三頭肌處皮下脂肪的厚度;測血清白蛋白、血清前白蛋白和Kt/V生化指標。④應用:總結及營養狀態評估。完善質量改進措施和流程，并長期應用。

2 結果

2.1 一般情況 1年中，集中患者及家屬的飲食指導及培訓共計15次，發放食物營養含量手冊106本，制定參照食譜106次，調整飲食128次;電話隨訪480次;40例患者中，進行腹膜平衡試驗86例次;透析處方調整19例;常規補充口服α-酮酸治療;住院靜脈補充氨基酸及白蛋白6例。

2.2 患者1年中三頭肌皮膚皺褶厚度 見表1。

2.3 患者1年中血清白蛋白指標 見表2。

2.4 患者1年中血清前白蛋白指標 見表3。

2.5 患者1年中Kt/V指標 見表4。

2.6 患者1年中SGA評分情況 見表5。

表1 患者1年中三頭肌皮膚皺褶厚度(n=40，)

表1 患者1年中三頭肌皮膚皺褶厚度(n=40，)

時間 三頭肌皮褶厚度(cm) Z值 P值8.70 ±2.513 個月 8.94 ±2.43 -1.1365 0.25586 個月 9.28 ±2.43 -1.8532 0.06399 個月 9.74 ±2.43 -2.3872 0.017012個月入組時10.16 ±2.36 -2.9892 0.0028

表2 患者1年中血清白蛋白指標(n=40，)

表2 患者1年中血清白蛋白指標(n=40，)

時間 血清白蛋白(g/L) Z值 P值29.80 ±3.883 個月 33.1 ±3.95 -3.6977 0.00026 個月 36.33 ±3.77 -6.1039 0.00019 個月 38.8 ±3.37 -7.3702 0.000112個月入組時43.50 ±5.06 -7.6611 0.0001

表3 患者1年中血清前白蛋白指標(n=40，)

表3 患者1年中血清前白蛋白指標(n=40，)

時間 血清前白蛋白(mg/L) t值 P值258.25 ±18.863 個月 264.90 ±17.12 -1.65 0.10276 個月 277.33 ±17.00 -4.75 0.00019 個月 287.18 ±19.10 -6.82 0.000112個月入組時311.80 ±29.83 -9.60 0.0001

表4 患者1年中Kt/V指標(n=40，)

表4 患者1年中Kt/V指標(n=40，)

時間 Kt/V Z值 P值1.68 ±0.193 個月 1.81 ±0.19 -2.3831 0.01726 個月 1.93 ±0.22 -4.4374 0.01729 個月 2.08 ±0.23 -6.3109 0.017212個月入組時2.20 ±0.28 -6.9649 0.0001

表5 患者1年中SGA評分情況(n=40，)

表5 患者1年中SGA評分情況(n=40，)

時間 SGA(分) Z值 P值10.24 ±2.963 個月 9.43 ±2.71 1.1915 0.23346 個月 8.73 ±2.21 0.1040 0.91729 個月 8.03 ±1.72 -0.6255 0.531712個月入組時7.53 ±1.09 -1.9411 0.0522

3 討論

3.1 CQI管理對改善腹膜透析患者營養不良狀況具有明顯效果。腹膜透析患者營養和代謝異常的原因很多，單純通過增加飲食蛋白質和能量攝入不能得到糾正，該異常目前也稱為蛋白質—能量營養不良及消耗［6］。在不同的個體，營養不良的原因可能不完全相同，有些為單一因素所致，但多數為多種因素綜合作用所致。對營養不良的管理，可采取多種措施逐步進行。選擇最佳的透析;防止并發癥;對患者飲食指導和教育。如果無效，可給予食物添加劑。若仍無效或不能耐受食物添加劑，考慮管飼增加蛋白質攝入，腸道外營養支持。在實際工作中，團隊中的每個人認真分析和探討了每例患者營養不良的原因，采取個性化的透析治療方案，并及時給予飲食干預和調整，同時得到了患者家屬的配合。表1～表4顯示，經1年的CQI管理，使患者三頭肌皮膚皺褶厚度、血清白蛋白、血清前白蛋白和Kt/V的指標獲得明顯改善。

3.2 SGA評分情況 表5顯示，每3個月患者SGA評分與入組時比較，差異無統計學意義，但SGA評分值逐漸縮小。SGA主要是用于胃腸道手術患者營養狀態的評估，目前也用于評估腹膜透析患者的營養狀態。其優點是簡單經濟，易于開展，但其著重于營養物質攝入和身體組分的評估，未考慮到內臟蛋白質水平［7］。本研究采用的是改良法SGA評估方法和分值。分值越高，代表營養越差。SGA評分的內容包括體重的改變、飲食改變、胃腸道癥狀、活動能力、并發癥情況、脂肪儲備減少與皮下脂肪的消耗、肌肉消耗跡象共7個方面。營養正常＜7.5分;輕中度營養不良7.5～15分;重度營養不良＞15分。研究表明，胃腸道癥狀可明顯影響SGA評分，甚至出現其他營養狀態指標與SGA對營養狀態評估不一致［8］。本研究中腹膜透析患者平均透析3.5年，多數合并多種并發癥及慢性炎癥狀態也直接影響到SGA評分。SGA評分不是單一的營養狀態的評價指標，在透析患者中評估的敏感性、精確性和可重復性并未得到廣泛證實。

3.3 營養管理對提高患者生存率和改善患者生活質量具有重要意義 腹膜透析可有效清除尿毒癥毒素，使終末期腎病患者的營養和代謝達到健康水平，然而蛋白質丟失、透析不充分、個體差異以及一些與腹膜透析相關和非透析因素的存在，仍有部分患者存在營養和代謝異常。營養不良的患者常常發生感染、心腦血管疾病和營養不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征或營養不良-炎癥復合體綜合征等嚴重并發癥［6］。影響患者生存質量和長期生存率，導致腹膜透析高病死率。因此，對腹膜透析患者進行有效的營養管理對于提高患者生存率和改善患者生活質量具有重要意義。CQI既是一種管理哲學理念，又是一套系統管理方法。國外很多中心通過CQI方法改善患者的貧血，糾正鈣磷代謝紊亂，改善患者預后，降低醫療費用［9］。國內也有研究［9-10］，應用于改善腹膜透析患者的貧血，降低腹膜炎。CQI是腹膜透析中心的一個新的管理方法，是腹膜透析中心提高治療質量非常實用的質量改進工具［11］。

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