高位肌間溝神經阻滯麻醉的臨床應用

陳青云，楊曉斌

(馬鞍山市中心醫院 麻醉科，安徽 馬鞍山 243000)

常規肌間溝臂叢神經阻滯麻醉在手部、肘部、下臂部手術麻醉中具有操作簡便，麻醉效果確切，對患者生理干擾少，安全經濟等優勢。但對于上臂、肩部及鎖骨手術麻醉效果尚有明顯不足。相關文獻報告此類手術麻醉采用臂叢神經聯合頸叢神經阻滯麻醉［1］。筆者根據頸臂叢神經解剖特點，采用新的定位方法用一針法穿刺不僅能阻滯臂叢神經同時還能阻滯頸叢神經，使用較小的藥量即可達到頸叢神經阻滯和較高平面臂叢神經阻滯，從而使臂叢神經阻滯麻醉更廣泛應用于上臂、肩部鎖骨部位手術，彌補了常規肌間溝臂叢神經阻滯麻醉范圍的不足，節約了醫療資源，取得了良好的社會效益。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇鎖骨骨折、肩關節復位、肩部及肱骨上段手術61例，年齡18～65歲，體質量45～78 kg，ASAⅠ和Ⅱ級?；颊邿o臂叢神經阻滯禁忌癥，神志清醒，無語言交流障礙。依據不同的麻醉方法將其分為A、B兩組:A組高位肌間溝上端神經阻滯麻醉36例，B組常規肌間溝臂叢神經阻滯麻醉25例。

1.2 麻醉方法 術前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g，入室后常規監測 ECG、BP、HR、P、SpO2，開放靜脈通道。A組，仰臥位，肩下墊薄枕，頭稍偏向健側，手臂垂直貼體旁，充分顯露胸鎖乳突肌和前、中斜角肌，常規消毒鋪巾，穿刺點位于前斜角與中斜角肌上端交叉點下緣，及肌間溝的頂端，相當于頸4橫突平面，鎖骨上4～5 cm處進針。穿刺針斜面朝向頭側，用7號針垂直皮膚進針，尋找所需阻滯神經干。當針尖進入2～3 cm接近神經干時，患者主訴肩部有異感，有時可引起上臂、肩部肌肉收縮，固定針頭，反復回抽無血液、腦脊液，注入1% 利多卡因、0.375%羅哌卡因混合液20～25 ml。壓迫穿刺點下方的肌間溝，使藥液向上擴散，使頸叢和臂叢上干、中干阻滯更加完善。B組，常規肌間溝臂叢神經阻滯，穿刺點位于第6頸椎橫突平面與肌間溝交叉點，鎖骨上1.5～2 cm進針。當出現手部、肘部異感，注入1%利多卡因、0.375%羅哌卡因混合液20～25 ml。

1.3 觀察指標 觀察麻醉范圍及效果。麻醉效果評定標準以注藥10 min后，采用針刺手術區域的方法測試阻滯效果。①優:針刺手術部位完全不痛，術中不需用輔助藥及鎮痛鎮靜藥，肌肉松弛，肩關節復位無拮抗，患者安靜;②良:針刺手術部位不痛，但術中牽拉剝離時患者訴不適或感疼痛，需輔助小劑量鎮靜鎮痛藥;③差:針刺手術部位疼痛，阻滯不全。除輔助鎮靜鎮痛藥外，還需行局部浸潤或者靜脈全麻。記錄 BP、P、R、SpO2，有無膈神經阻滯、喉返神經阻滯、局麻藥中毒、氣胸等不良反應。記錄兩組麻醉范圍。

1.4 統計學方法 計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 A組高位肌間溝神經阻滯成功率97%，明顯高于B組常規肌間溝神經阻滯成功率 4%(χ2=53.01，P ＜0.01)，兩組麻醉優良率差異顯著有統計學意義(見表1)。A組麻醉范圍在上臂、肩部和鎖骨部位，B組麻醉范圍在下臂和手部。

表1 兩組患者麻醉效果比較(例)

2.2 兩組不良反應比較 兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.0013，P ＞0.05)。見表2。

表2 兩組不良反應比較(例)

3 討論

臂叢神經來源于第5、6、7、8頸神經的前支和第1胸神經，有時也有來自第4頸神經和第2胸神經。離開椎間孔后，這些神經向前側和內側行進，到達前、中斜角肌間溝。在這一段上，神經根形成三個主要的神經干，根據它們相互間的位置可分為:上干(C5 ～C6)、中干(C7)和下干(C8 ～ T1)［2］。常規肌間溝神經阻滯穿刺點在第6頸椎橫突平面與肌間溝的交叉點，僅能阻滯臂叢神經中干、下干，即較低平面臂叢神經阻滯，常常應用于手部、肘部、下臂部手術部位的麻醉。支配上臂、肩部和鎖骨部位的頸叢及臂叢神經阻滯不全導致手術野疼痛，因此不宜用于肩部和上臂手術的麻醉。

頸神經叢由頸1～4脊神經前支組成，到達橫突尖端時，分為升支和降支。頸神經叢淺叢供應頭頸以及胸肩的后部，供應區如披肩狀;深叢主要供應頸側面及前面的區域［3］。頸叢神經阻滯對手術區域深層組織和周圍相鄰組織存在阻滯不完善無法消除手術牽拉等欠缺。對肩部及鎖骨手術部位的麻醉單純頸叢阻滯患者會有不同程度的疼痛和不適。如果采用單純頸淺叢神經阻滯用于鎖骨骨折內固定術可出現良好的鎖骨上神經阻滯，無明顯手術切皮痛，但在分離骨折斷端、牽引、內固定時患者常出現局部疼痛，酸脹不適，肌緊張等現象，常需加用麻醉性鎮痛藥才會緩解，故單憑頸淺叢神經阻滯用于鎖骨骨折內固定術效果不佳［4］。

肩部手術區域的皮膚受頸淺叢分支鎖骨上神經支配。鎖骨及其皮膚區域受頸叢及臂叢神經雙重支配，即鎖骨皮膚表面是由發自C3～C4神經根的頸叢支配，尤其是鎖骨上神經，而鎖骨深面肌肉等組織，由發自C5～C6神經根的臂叢神經支配［5］。在鎖骨的內側部分區域以頸叢神經支配為主，外側區域則以臂叢神經支配為主，中間部位則相互交叉支配。所以，鎖骨手術需同時阻滯C3～C6包括頸神經叢和臂神經叢，麻醉效果才能完善［6］。因此單純作肌間溝臂叢或頸叢阻滯往往出現阻滯不完善或術中牽拉時患者感到不適和疼痛［7］。常規臂叢神經阻滯用于肩部手術鎖骨骨折內固定術，就會出現在鎖骨內側部分區域頸淺叢神經和臂叢神經上干阻滯不完善，而單純頸叢神經阻滯易出現肩部和鎖骨外側部分區域臂叢神經阻滯不完善，麻醉范圍不夠使患者術中疼痛，麻醉效果不理想，均需改用其他麻醉方法或輔助麻醉性鎮痛藥才能滿足手術需要。頸叢臂叢聯合阻滯在肩鎖部手術中的應用，麻醉效果完善能滿足手術需要［8］。頸臂叢聯合阻滯麻醉一次性注入局麻藥的劑量相對較大，有局麻藥中毒的顧慮，而且頸臂叢聯合阻滯麻醉需要兩次操作，組織損傷增加［9］。

在肌間溝部位作臂叢阻滯有時也可產生頸叢麻醉，肌間溝臂叢阻滯注藥壓迫遠端或將頭放平或置低位可有助于阻滯頸叢神經［10］。高位肌間溝神經阻滯麻醉在前斜角肌與中斜角肌上端交叉點下緣穿刺，相當于頸4橫突平面，穿刺針進入頸4椎體橫突前緣，注入局麻藥，藥物擴散直接作用在C3～C5的脊神經周圍，較常規頸叢阻滯更接近C3～C5脊神經，使在橫突尖端的頸神經升支和降支均被阻滯，產生完善的頸叢麻醉。臨床上阻滯頸叢常同時阻滯深叢和淺叢，淺叢由深叢發出，深叢阻滯完善沒必要再阻滯淺叢，增加損傷幾率和局麻藥用量［11］。由于局麻藥注入前，中斜角肌肌間溝，阻滯在肌間溝內的臂叢神經，尤其可直接阻滯臂叢神經上干、中干，同時又獲得了較高平面臂叢神經阻滯。高位肌間溝神經阻滯麻醉用一針法穿刺使用較小的藥量不僅阻滯臂叢神經同時又阻滯了頸叢神經，麻醉范圍可達C3～C7，可完全滿足鎖骨、肩部及上臂手術的需要，彌補頸叢一點法神經阻滯頸叢神經和常規肌間溝阻滯臂叢神經麻醉范圍的局限。因此應用于鎖骨骨折、肩部和上臂手術的麻醉能獲得滿意的麻醉效果。尤其應用于肩關節脫位手法復位的麻醉，麻醉效果佳，不需要輔助用麻醉性鎮痛藥，也不需要留醫院觀察，患者意識清醒，行動自如。本組高位肌間溝神經阻滯麻醉優良率達97%明顯高于常規肌間溝神經阻滯麻醉優良率4%，且無不良反應。

高位肌間溝神經阻滯麻醉，在鎖骨骨折、肩部和上臂手術麻醉中效果完善，前、中斜角肌上端交叉點體表標志明顯，定位準確，操作簡便，效果確切。不易損傷血管，不易發生膈神經阻滯、氣胸等并發癥，局麻藥用量小，對患者傷害較小，安全無不良反應。

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