對計劃經濟時期我國農村合作醫療制度性質和作用的再認識

李銀才

（江西省寄生蟲病防治研究所，南昌330046）

引言

學界對于我國計劃經濟時期農村合作醫療制度性質的觀點，主要有“集體醫療保障制度說”和“集體福利事業說”。姚力等認為農村合作醫療制度一般是生產大隊、生產隊和社員共同集資辦醫療的集體醫療保障制度?！凹w醫療保障制度說”揭示了傳統農村合作醫療制度與醫療服務供給制度、公共衛生制度合三為一的特征。[1][2]許三春等認為合作醫療是指人民公社社員依靠集體力量，在自愿互助的基礎上建立起來的一種社會主義性質的醫療制度，是社員群眾的集體福利事業。[3]“集體福利事業說”則把農村合作醫療與醫療保險區分開來。

筆者認為，計劃經濟時期我國農村依托生產大隊、生產隊和社員共同集資建立的具有合作性質的基層衛生組織，屬于集體福利事業。

一、以集體福利事業方式建立農村合作醫療制度的必要性

新中國成立初期，傳染病和地方病廣泛流行，尤其是寄生蟲病、血吸蟲病、鼠疫、結核病、麻風病、天花等疾病，嚴重地威脅著廣大農民的健康和生命安全。全國80%的地區有地方病，受威脅人群達4億多。人口死亡率高達20‰，嬰兒死亡率高達200‰，人均期望壽命不到35歲。廣大農民迫切需要醫療衛生服務。

相對于農民的醫療衛生服務需要，當時的衛生資源卻嚴重不足。1949年我國衛生專業技術人員只有50.5萬人，衛生技術人員在人口中的密度僅為0.029%；醫院2000所，病床80，000張，人均0.15張，其中農村地區僅有20，133張。廣大農村地區醫療設備嚴重缺乏，藥品供應奇缺。[4]新中國在資金匱乏的情況下，選擇優先發展重工業的戰略，國家不得不采取以農補工的策略，通過農產品價格剪刀差來籌集工業發展資金，農民對醫療服務的支付能力被壓縮到極限，進一步加劇了農村醫療服務的供需矛盾。

土地改革以后，面對疾病流行和農村醫療資源缺乏情況，如何保護農民僅存的健康資本？中國農民創造了依附于互助合作社的農村合作醫療制度。1950年前后，東北各省為了解決農村缺醫少藥的狀況，提倡采用群眾集資和合作的方法，建立基層衛生組織。農業合作社成立之后，由農業合作社建立“保健站”。保健站、合作醫療、赤腳醫生是一條藤上結的三個瓜。一條藤是農業合作社，即農村集體經濟。沒有一條藤，長不出三個瓜。三個瓜實際是一回事，一個是機構，一個是人，一個是制度。[5]

因此觀之，農村合作醫療是依托大隊或公社這一農業經濟組織而建立的農民集體福利事業，它與農民極低的收入水平和農業生產組織方式相適應。

二、“集體福利事業說”能更好地解釋農村合作醫療制度的具體內容和發展歷程

1953年山西高平縣米山鄉三家私人藥鋪和十個民間醫生自愿組合，創辦了高平縣首個聯合診所。1955年5月1日，全國第一個農村醫療保健站——米山鄉聯合保健站正式成立。保健站資金來源渠道包括由農民交納的“保健費”、從農業社提取的15%—20%的公益金、醫療業務收入（主要是藥費）。每個農民每年繳納5角錢保健費，其中從社員工分中代扣3角，集體另外補助2角。[6]保健站的資金絕大部分來自農業合作社，政府財政沒有任何投入，也表明保健站和合作醫療屬于集體福利事業。

不同地區、不同大隊或公社的經濟狀況不同，農民的出資額不同，醫藥費的報銷范圍、報銷比例也因此不同；相對富裕大隊的籌資標準高于貧窮大隊，如有的大隊每人每年繳納1元，有的則是交1個雞蛋，有的規定社員看病除交掛號費外，其它費用由合作醫療負擔，有的規定社員只交藥品費，免除檢查費、出診費、手術費等，有的規定轉到外地的醫藥費用由公社醫院承擔。由于地區、公社或大隊的經濟實力不同，決定了農民的繳費數額和保障程度也不同，說明合作醫療屬于集體福利事業。

很多地方農村合作醫療以保障日常性疾病為主，即所謂的保小不保大，且保醫不保藥，是一種保障程度很低的福利型合作醫療。[7]其實，農民的疾病風險，主要來自急、危、重癥等大病。大病發生的概率低，而一旦發生則醫藥費用巨大。要分散大病風險，需要跨越公社或大隊這一集體組織的地理藩籬，建立足夠大的風險池。要分散大病風險，還需要農民具有風險意識，信守保險合約。顯然，這些在當時難以做到。集體組織有限的經濟實力決定了合作醫療的保障內容。

從縱向看，公社、大隊、自然村三級集體組織經濟力量強弱不同，應對大病報銷的能力也不同，決定了農村合作醫療的統籌層次。如為了解決隊辦合作醫療經濟力量相對薄弱、難以承受大病報銷的問題，1975—1981年，河北省深澤縣普遍實行了社隊聯辦和社辦合作醫療制度。公社衛生院成立合作醫療總站，大病由總站報銷，小病由大隊衛生室報銷。[2]集體的規模，決定了集體辦福利事業的能力。

計劃經濟時期，公社、大隊、村集體經濟力量薄弱，福利型合作醫療制度難以抵御村干部的特權和農民的道德風險，必然演繹“公地悲劇”現象。由于合作醫療屬于集體福利事業，村干部在醫療服務時理所當然地享有特權，出現“群眾交錢，干部吃藥”和“農民吃草藥，干部吃好藥”現象；由于是幾乎免費的服務提供方式，使有些農民小病大養，無病取藥。許多地方合作醫療呈現春建秋散，或“一緊二松三垮臺四重來”的局面。不同集體組織的合作醫療，運行效果不同。

計劃經濟不同時期集體經濟的興衰，很大程度上左右了農村合作醫療的發展水平。全國大隊辦合作醫療的比重，1958年為10%，1960年為32%，1962年上升到46%，1968年為26%，1977年為85%，1985年降到了5%，1989年進一步降至4.8%。大躍進和三年自然災害，致使國民經濟衰退，嚴重削弱了農村集體經濟，許多農民面臨生存危機，無力繳納個人部分的費用，農村合作醫療遭受大面積挫折，滑入低谷?！拔幕蟾锩睍r期，農村合作醫療制度迅速普及。在當時，是否搞合作醫療，不僅是關乎農民健康的問題，更是執行“毛主席革命路線”的問題。1979年農村實行家庭聯產承包責任制，“三級所有，隊為基礎”的人民公社體制逐步瓦解，動搖了農村合作醫療制度賴以存在的經濟基礎和組織基礎，農村合作醫療逐漸解體。

三、“集體福利事業說”能更好地解釋農村合作醫療制度的解體和重建失敗

人民公社、集體經濟、計劃經濟體制是孕育農村合作醫療的制度環境。1978年，我國開始了農村經濟體制改革，人民公社解體，同時伴隨著財政體制改革，鄉衛生院陸續下放到鄉政府管理，進一步減少了農村醫療衛生資源投入。皮之不存，毛將焉附？隨著集體經濟被家庭經濟取代，農村合作醫療紛紛解體。1985年，全國村（行政村）辦合作醫療的比重僅為5%。90年代初期，全國僅存的合作醫療主要分布在經濟發達的上海和蘇南地區。農村合作醫療制度伴隨著農村集體經濟瓦解而解體的事實也證明農村合作醫療是集體舉辦的福利事業。

20世紀90年代，由于醫療費用快速上漲，農民陷入看病難、看病貴的困境。為此，黨和政府試圖重建農村合作醫療制度。1993年中共中央《關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》提出“發展和完善農村合作醫療制度”。1994年，國務院政策研究室、衛生部、農業部、世界衛生組織聯合在全國7省14縣開展“中國農村合作醫療制度改革”試點和調研工作。1997年中共中央、國務院《關于衛生改革與發展的決定》，要求“積極穩妥地發展和完善合作醫療制度”。但全國農村合作醫療覆蓋率1996年為行政村的10%，1997年為23.57%，1998年為20%左右。盡管略有上升，但絲毫改變不了農村合作醫療重建失敗的事實。

20世紀80年代以來，農民收入穩步增長。盡管集體經濟解體，但集體的剩余索取權轉移到農民個人手中。即使政府不出資，農村合作醫療籌資也沒有很大困難。但為什么在政府的積極推動下，農村合作醫療制度重建依然以失敗告終？說明農民對農村合作醫療制度的需求不足。公社時期，農民個人繳費是由生產隊代扣代繳，個人缺乏加入或退出合作醫療的自由選擇權，可見農村集體組織是否擁有分配權，是建立農村合作醫療制度的必要條件。這一方面說明農村合作醫療是一種集體福利事業，另一方面也表明這種集體福利事業存在效率問題。

四、“集體福利事業說”能更好地解釋農村合作醫療制度的有限作用

計劃經濟時期，我國以較低的醫療衛生投入，取得了有目共睹的改善人民健康水平的效果。1980年我國嬰兒死亡率降至34.7‰，人均期望壽命1982年升至67.9歲。許多學者將之歸因于農村合作醫療制度。誠然，農村合作醫療作為一種費用分攤制度，有一定的促進人群健康的作用。但它畢竟是一種集體福利事業，有其內生性缺陷如特權和道德風險。故理論上，作為集體福利事業的農村合作醫療制度，其作用是有限的。除非尋找到更為關鍵的因素，筆者認為，那就是依靠集體力量建立起來的公共衛生制度和低廉的醫療服務供給制度。倘若醫療服務昂貴，農村合作醫療制度的分攤費用作用必然微乎其微。

赤腳醫生（人員）、合作醫療（制度）、農村保健站（機構）一起，成功地解決了中國農村的缺醫少藥問題，被稱為我國農村醫療衛生工作的“三大法寶”。其中赤腳醫生和農村保健站屬于醫療衛生服務供給制度，起著基礎和核心作用。合作醫療屬于醫療保障制度，其可持續性依賴于醫療衛生服務供給制度高效率運行。當時，在農業合作社的領導下，赤腳醫生（人員）、合作醫療（制度）、農村保健站（機構）實行三位一體的管理體制，實現了醫療保障制度和醫療服務供給制度一體化，解決了醫療服務供方的過度醫療問題。保健站實行看病、制藥、賣藥三位一體的運行模式，堅持“三土”上馬、“四自”創業?！叭痢敝竿玲t、土藥、土方，“四自”指自種藥、自采藥、自制藥、自用藥。醫療衛生機構積極、主動地尋求低成本的醫療資源和治療方案，有效地降低了醫療衛生服務的成本。赤腳醫生制度與農村集體組織和經濟息息相關。赤腳醫生的選拔方式是從大隊、生產隊挑選政治思想好、熱心為群眾服務的好苗子，經公社合作醫療管理委員會批準后進行培訓。赤腳醫生實行隊來隊去，亦農亦醫。從赤腳醫生的工作內容看，包括農村居民常見病的治療和預防工作，如健康教育、衛生防疫、環境衛生、急救、公共衛生運動；從赤腳醫生工作方式看，實行掛簽報病、巡回醫療、醫生分片負責管理；從報酬支付方式看，赤腳醫生采用工分制而不是工資制的報酬支付方式，直接參加生產隊的集體分配，與一般勞動力報酬相當。到1975年底，全國已有85%的生產大隊實行了合作醫療，有赤腳醫生1，559，214人，生產隊的衛生員3，282，481人，接生員615，184人。[8]赤腳醫生制度進一步降低了醫療衛生服務成本。它落實了公共衛生工作，做到了因病施治，杜絕了過度醫療的行為。

為貫徹“預防為主”的方針，毛澤東提出在全國開展群眾性愛國衛生運動，“除四害、講衛生、消滅疾病”。農村公社、大隊、生產隊等各級集體組織，廣泛動員群眾，整治環境衛生，初步改變了農民不衛生的生產和生活行為，有效控制了部分傳染病，降低了疾病發生率。農村公共衛生工作，成效斐然?？梢哉f，計劃經濟時期，我國農村依靠集體力量建立起來的公共衛生機構和低廉的醫療服務供給制度有效地克服了農村合作醫療這一集體福利事業的天然缺陷，曾取得耀眼的農村衛生工作成就。

[1]姚力.新時期農村合作醫療改革述論[J].當代中國史研究，2009，（3）.

[2]王勝，劉英琴.集體化時期農村合作醫療制度評析——以河北省深澤縣為個案[J].當代中國史研究，2009，（3）.

[3]許三春.當代中國農村合作醫療制度起源探論[J].中國農業大學學報，2013，（3）.

[4]丁少群.我國新型農村合作醫療制度及其可持續發展研究[D].西南財經大學博士論文，2006.

[5]張自寬.關于我國農村合作醫療保健制度的回顧性研究[J].中國農村衛生事業管理，1994，（6）.

[6]曹普.改革開放前中國農村合作醫療制度[J].中共黨史資料，2006，（3）.

[7]伍世安.中國農村合作醫療制度:歷史、問題與改進[J].江西財經大學學報，2005，（4）.

[8]中國衛生年鑒（1983）[Z].人民衛生出版社，1984.