巨大冠狀動脈瘤樣擴張致急性下壁心肌梗死1例

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(藍海醫院心內科,四川 成都 610011)

病人，男，75歲，以“發作性胸痛、胸悶5年，胸痛2 d”入院。1年前因病態竇房結綜合征(SSS)在外院植入永久性人工雙腔起搏器(DDD)，無其他特殊病史。2 d前無明顯誘因出現胸前區胸骨中下段劇烈疼痛，范圍巴掌大小，呈壓迫感，伴有惡心、出冷汗，持續2 h無緩解。在當地鎮醫院輸液治療(具體不詳)無明顯好轉，遂自行回家休息，第2天稍有好轉。發病59 h后入我科住院治療。入院后心電圖檢查：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈Qr型，ST段弓背0.10～0.25 mV，多導聯T波倒置。心臟超聲：左心房前后徑41.0 mm，左心室前后徑53.0 mm；右心房橫徑45.0 mm，右心室橫徑44.0 mm；左心室舒張充盈E流速77.0 cm/s，A流速103.0 cm/s，左心室射血分數(LVEF)0.43。生化檢查：肌酸激酶同工酶6.10 μg/L，肌紅蛋白4.57 μg/L，肌鈣蛋白I(TNT-I)3.40 μg/L；超敏C反應蛋白14.0 mg/L，白細胞14.0×109/L，其他生化檢驗未見異常。臨床診斷為急性ST段抬高型下壁心肌梗死。予以阿司匹林300 mg/d, 氫氯吡格雷75 mg/d雙聯抗血小板治療, 低分子肝素鈣注射液0.4 mL 每日2次抗凝治療,替羅非班(欣威寧)前30 min按22.0 mL/h給予負荷量、并以6.0 mL/h維持72 h。入院后第5天行選擇性冠狀動脈造影術，造影結果：左主干開口至前降支近端瘤樣擴張(直徑最大處7.8 mm)，前向血流TIMI 2級(圖1a)；右冠狀動脈開口至后三叉處全程瘤樣擴張(直徑約6.5 mm)，前向血流TIMI 2級，遠段可見血栓影(圖1b、c)。采取保守治療。

討論冠狀動脈瘤樣擴張病人往往存在微循環障礙，可表現為冠狀動脈造影時小分支血流緩慢，即使血流正常，核素心肌顯像檢查往往可發現TIMI心肌灌注分級降低，冠狀動脈血流多普勒頻譜檢查可發現擴張血管血流量增加但冠狀動脈血流儲備(CFR)降低。選擇性冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈瘤樣擴張“金標準”，可以清晰顯示瘤體的大小、形狀、位置和數量。心肌長期慢性缺血可導致嚴重心律失常和代償性全心擴大，誘發缺血性心肌病型冠心病。也有引起室性心動過速和猝死的報道。

a：左主干至前降支近段瘤樣擴張，直徑最大處7.8 mm;b、c：右冠狀動脈開口至后三叉處全程瘤樣擴張(直徑約6.5 mm)，遠段可見血栓影。

冠狀動脈瘤樣擴張的治療目前缺乏大規模臨床對照研究和循證醫學證據。目前國內外主要應用抗血小板、抗凝及解痙治療，可改善病人癥狀。臨床上多采用經驗性用藥方案：阿司匹林100 mg/d+氫氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集，鈣離子拮抗劑預防冠狀動脈痙攣。但硝酸酯類可能加重心外膜血管擴張從而誘發或加重心絞痛，應避免使用。對于孤立性冠狀動脈瘤樣擴張伴頑固性心絞痛、心力衰竭，并且遠端血流TIMI 3級，藥物治療效果不佳，或并發嚴重冠狀動脈狹窄者，可行冠狀動脈旁路移植術，必要時同時結扎冠狀動脈瘤樣擴張血管的遠端,以防止冠狀動脈擴張處破裂、遠端栓塞及與旁路血管競爭血流。也有學者提出，采用外周覆膜支架，但是均缺乏臨床依據和隨訪數據。本例病人為中老年男性,以急性心肌梗死起病，無高血壓、糖尿病、高脂血癥及川崎病等特殊病史，冠狀動脈造影無冠狀動脈硬化的證據，超敏C反應蛋白14.0 mg/L，白細胞14×109/L，考慮自身炎癥反應可能性大。由于巨大瘤樣擴張，且管腔無狹窄，支架植入術不適合，經皮冠狀動脈球囊成形術可能引起血管遠端栓塞,因此采用抗凝抗血小板等治療，效果滿意。

冠狀動脈；瘤樣擴張；心肌梗死