某“三甲”醫院2011—2013年門診糖皮質激素類藥應用分析

謝陶吟，鄒素蘭（常州市第一人民醫院藥劑科，江蘇常州 213003）

糖皮質激素是由腎上腺皮質最中層束狀帶分泌的一種代謝調節激素。體內糖皮質激素的分泌主要受下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質軸調節。由下丘腦分泌的促腎上腺皮質激素釋放激素進入垂體前葉，促進促腎上腺皮質激素的分泌，促腎上腺皮質激素則可促進皮質醇的分泌。臨床上主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制。為了解某“三甲”醫院糖皮質激素類藥的使用情況，減少可能發生的不良反應，筆者對該院門診糖皮質激素類藥的處方進行了點評與分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以隨機抽樣法抽取該院2011年11月至2013年11月每月上、中、下旬各1天的門診處方，共計172 500張，患者的年齡不等，有嬰幼兒、成人、老年人，就診科室分布在皮膚科、兒科、耳鼻咽喉科、眼科、針灸科、呼吸內科、免疫風濕科、口腔科、血液科、腎內科、骨傷科、泌尿外科、疼痛門診等科室。

1.2 方法

以《中華人民共和國藥典》［1］（2010年版）、《新編藥物學》［2］（17版）、《醫院處方點評管理規范（試行）》（衛醫管發〔2010〕28號）、2011 年原衛生部頒布的《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》（簡稱《指導原則》）和藥品說明書等為標準，對糖皮質激素處方中的藥物品種、使用科別、給藥途徑、聯合用藥以及不合理用藥情況進行分析。

2 結果

2.1 使用糖皮質激素類藥的處方情況

在本次抽查的172 500張處方中，使用糖皮質激素類藥的處方有22 425張，占13.00%。其中，單獨使用糖皮質激素類藥的處方有20 194 張，占90.05%；二聯用藥處方有1 906 張，占8.50%；三聯用藥處方有325張，占1.45%。

2.2 各科室使用糖皮質激素類藥的處方情況

使用糖皮質激素的22 425張處方中，皮膚科使用最多，其次是兒科、耳鼻咽喉科、眼科、針灸科、呼吸內科等，詳見表1。

表1 各科室使用糖皮質激素類藥的處方統計Tab 1 Statistics on the use of glucocorticoids in different sections for outpatients

2.3 各種糖皮質激素類藥的使用情況

該院糖皮質激素類藥品種較多，臨床選擇范圍較廣。本次調查結果顯示，注射用地塞米松磷酸鈉使用頻率最高，其次是鹵米松乳膏、強的松片、甲潑尼龍片等，詳見表2。

表2 各種糖皮質激素類藥的使用情況統計Tab 2 Statistics on the use of various glucocorticoids

2.4 糖皮質激素類藥的給藥途徑

糖皮質激素類藥的給藥途徑較多，其中以靜脈滴注為主，其次是口服和局部外涂，其他的給藥途徑較少。糖皮質激素類藥的給藥途徑及使用率統計見圖1。

2.5 糖皮質激素類藥不合理使用情況

本次調查發現，糖皮質激素類藥不合理使用處方有6 340張，占糖皮質激素總處方量的28.27%，存在的不合理情況及占總處方比例統計見表3。

圖1 糖皮質激素類藥的給藥途徑及所占比例統計Fig 1 Routes of administration of glucocorticoids and their proportions

表3 糖皮質激素類藥不合理使用情況統計Tab 3 Statistics on irrational use of glucocorticoids

3 討論

3.1 糖皮質激素類藥的整體使用情況

從所抽查處方的結果可知，該院糖皮質激素類藥使用范圍較廣，占總門診處方數量的13.00%；根據各科的抽查情況分析，個別科室如皮膚科、兒科、耳鼻咽喉科的糖皮質激素使用率較高，且有不合理使用情況。注射用地塞米松磷酸鈉是糖皮質激素類藥中使用最多的（32.32%），其給藥途徑主要是靜脈滴注，也用于靜脈推注。

3.2 各科室使用糖皮質激素類藥情況

皮膚科是該院使用糖皮質激素比例最高的科室（占34.00%）。其中，使用較多的有注射用地塞米松磷酸鈉、鹵米松乳膏、丁酸氫化可的松乳膏、甲潑尼龍片、強的松片，其次是注射用氫化潑尼松、倍他米松片、糠酸莫米松乳膏、注射用甲基強的松龍等。臨床上主要用于天皰瘡、帶狀皰疹、玫瑰糠疹、多形紅斑、各類皮炎（如過敏性皮炎、異位性皮炎、脂溢性皮炎）、濕疹、結節性血管炎、紅斑狼瘡、銀屑病等疾病的對癥治療。但也有超說明書用藥的情況，如本次調查發現皮膚科使用糖皮質激素治療黃褐斑。筆者為此查閱有關文獻，的確發現糖皮質激素對黃褐斑、慢性特發性蕁麻疹等疾病有一定的療效［3］。

兒科糖皮質激素類藥的使用率僅次于皮膚科，為20.78%，主要用于治療鼻炎、哮喘、支氣管炎、喘息氣管炎。其中單一用藥以注射用地塞米松磷酸鈉、布地奈德霧化溶液、甲基強的松龍（靜脈滴注）、丙酸氟替卡松鼻噴劑（噴鼻）為主；聯合用藥，主要為注射用地塞米松磷酸鈉或注射用甲基強的松龍+布地奈德霧化溶液。布地奈德屬霧化劑治療指數高、安全性好，一般吸入治療藥量僅為全身用藥量的幾十分之一，從而避免或減少了全身給藥可能產生的潛在不良反應［4］，并且霧化吸入是最不需要患兒刻意配合的吸入療法，適用于任何年齡兒童。有文獻顯示，對于長期吸入糖皮質激素哮喘兒童，在治療開始給予較大劑量的糖皮質激素時，有可能對下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸功能產生較強的抑制作用，但在病情穩定并給予較小劑量半年后，皮質醇水平又可以恢復到初診狀態［5］。

耳鼻咽喉科糖皮質激素類藥的使用率為12.81%，該科室使用率最高的藥物是注射用地塞米松磷酸鈉，其次是丙酸氟替卡松鼻噴劑和糠酸莫米松鼻噴霧劑，丙酸氟替卡松主要以單一使用為主，個別處方開具丙酸氟替卡松鼻噴劑+注射用地塞米松磷酸鈉。該科室主要診斷有過敏性鼻炎、中耳炎、鼻炎、分泌性中耳炎、鼻竇炎等。有關數據顯示，美國成年人過敏性鼻炎的流行率為9%～24%，兒童則高達42%［6］。最近，Okubo K 等［7］開展的多中心臨床試驗表明，糠酸莫米松與丙酸氟替卡松鼻噴劑對季節性過敏性鼻炎鼻部癥狀的改善和日常生活受限的恢復程度相當，且患者對治療的總體評價相似；但糠酸莫米卡松鼻噴霧劑的起效時間更快，用藥后第1 天即起效，丙酸氟替卡松鼻噴劑則為用藥后第2天起效［8］。

相比前3 個科室，眼科糖皮質激素類藥的使用率較低，為5.95%。二聯用藥的有161張，占眼科糖皮質激素類藥處方的8.33%，主要為滴眼液+注射劑/凝膠。常用的藥物有地塞米松眼藥水、注射用地塞米松磷酸鈉、地塞米松/妥布霉素眼液等，主要用于治療結膜炎、翼狀胬肉、青光眼、葡萄膜炎、虹膜炎、角膜炎等疾病。

針灸科糖皮質激素類藥的使用率為5.82%，均為單一用藥，主要藥物有注射用地塞米松磷酸鈉、地塞米松片、強的松片和倍他米松片，一般用作面神經炎、面神經麻痹、頸椎病、頸椎間盤脫出、腰椎間盤突出、肌筋膜炎、膝關節痛、網球肘、腱鞘炎、類風濕性關節炎等疾病的治療。

呼吸內科以單一用藥為主，主要藥物有注射用甲基強的松龍、注射用地塞米松磷酸鈉、注射用氫化可的松琥珀酸鈉、強的松片等，用于哮喘、慢性支氣管炎急性發作、慢性阻塞性肺疾病、肺結節病、過敏性鼻炎伴哮喘等的治療。據文獻報道顯示，支氣管哮喘疾病是呼吸道疾病中最常見的一類疾患，糖皮質激素作為一種抗炎藥物對支氣管哮喘患者治療過程中的作用已經逐步得到肯定，它改善了患者的肺功能，降低了氣道的高反應性［9-10］。

免疫風濕科對糖皮質激素類藥的使用為單一用藥，無聯合用藥情況。主要有強的松片、甲潑尼龍片、注射用地塞米松磷酸鈉等。常見診斷為系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征肺病變、結締組織病、類風濕性關節炎、皮肌炎、腎上腺皮質機能減退等。筆者在個別處方中發現，糖皮質激素用于痛風的治療，其首選藥是口服強的松片，它能迅速緩解痛風急性發作，但停藥后會出現“反跳”現象，且長期服用激素易導致糖尿病、高血壓等并發癥，因此只在應用秋水仙堿、非甾體抗炎藥無效或有禁忌證時才考慮采用。

3.3 給藥途徑情況

給藥途徑主要由患者病情的緩急和輕重程度、藥物本身的性質以及用藥目的決定。病情較輕的患者若可接受口服給藥，應選用口服吸收完全的藥物，而靜脈滴注給藥只用于病情比較嚴重的患者。由圖1可知，給藥途徑比例較高的是靜脈滴注，靜脈給藥可使藥物作用迅速，藥效發揮得較快。但是靜脈滴注是不可逆轉的、危險性高，因此能口服給藥或外涂的患者應盡量不采用這種方式。

3.4 不合理用藥情況

由表4可知，目前該院門診糖皮質激素類藥在臨床應用中存在一些不合理情況。（1）注射劑溶媒不當。如注射用地塞米松磷酸鈉說明書中規定需要用5%葡萄糖溶液溶解，而某些處方中的溶媒是0.9%氯化鈉溶液；又如氫化潑尼松注射液說明書中規定每次10～20 mg，加入500 ml 的5%葡萄糖溶液或0.9%氯化鈉溶液中滴注，而某些處方中是將劑量為20 mg 或30 mg 的氫化潑尼松加入250 ml 的5%葡萄糖溶液或0.9%氯化鈉溶液。雖然目前尚未發現溶媒不當引起的不良反應，但是作為藥師，仍應建議醫師嚴格按照說明書選擇溶媒。（2）適應證擴大。糖皮質激素是一類臨床適應證較廣的藥物，但是臨床應用的隨意性較大，未嚴格按照適應證給藥的情況比較普遍。如將糖皮質激素類藥用作常規退熱藥，此現象在兒科門診較常見，因為大多數患兒在體溫升高時，患兒及其家屬往往把退熱作為治療有效的唯一憑證。醫師為了達到明顯的退熱效果，多選用地塞米松靜脈滴注來強行退熱。糖皮質激素能抑制下丘腦對致熱原的反應，并且能抑制白細胞致熱原的生成和釋放，因此具有退熱作用。但這種退熱作用不持久，絕大部分情況下，發熱是由病毒或細菌引起的，使用糖皮質激素非但不能殺菌抗病毒，反而會降低機體的防御能力，使感染擴散，延長病程。再如將糖皮質激素作為抗生素使用，這類情況在上呼吸道感染、丹毒、肺炎、咽炎這類疾病中最為常見。糖皮質激素雖然有抗炎和免疫抑制作用，但是也會使機體的抵抗力降低，對發病原因不明的發熱及咽炎等疾病不應給予糖皮質激素治療。不過，在謹慎使用糖皮質激素、短期應用、合用適當的抗感染藥的情況下，有助于改善急性感染的癥狀，有時還能挽救患者生命。此外，在點評針灸科的糖皮質激素類藥處方時發現，醫師將糖皮質激素作為鎮痛藥使用。因為糖皮質激素類藥有很強的抗炎作用，能降低局部毛細血管的通透性，抑制炎性浸潤和滲出，緩解紅、腫、熱、痛的癥狀。因此，有些因風濕病或骨質疏松引起的腰痛或關節痛患者，長期將糖皮質激素當成止痛藥，并隨意加減量，這是不妥當的。（3）配伍禁忌。地塞米松磷酸鈉不可與甘露醇配伍使用，甘露醇屬于飽和溶液，地塞米松磷酸鈉為磷酸酯鈉鹽，屬于凍干粉針劑型，其輔料中含有少量甘露醇，在兩者合用過程中會使20%甘露醇中的甘露醇濃度略有升高；同時有實驗數據［11］顯示，在20 ℃時1 h內就會有結晶析出，如果放入10 ℃以下環境中，很快就會析出結晶，再予患者使用，會出現生命危險。（4）藥物的相互作用。如地塞米松磷酸鈉不宜與甲硝唑配伍使用，會加快后者在體內的代謝。

正確、合理地應用糖皮質激素類藥主要取決于以下兩個方面：一是治療適應證掌握是否準確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。該院各臨床科室基本能按照藥品說明書用藥，而對于臨床存在的超說明書用藥行為，醫院藥物治療委員會等相關部門或行業協會，應根據《指導原則》結合臨床實際情況制訂相應的“超說明書用藥管理規定”、行業規范等，這不僅是對患者的保障，也是對醫務人員的保護。

同時，定期與不定期進行監督檢查，包括對糖皮質激素類藥使用情況的調查分析；醫師、藥師與護理人員對糖皮質激素類藥的使用知識調查；對不合理用藥情況提出糾正與改進意見，可促進臨床對糖皮質激素類藥的合理、規范使用。

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