濮陽市人民醫院Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物分析

王志英 ，角燦武(濮陽市人民醫院藥劑科，河南 濮陽 457000)

圍術期正確預防性應用抗菌藥物能有效地降低手術部位感染發生率，提高手術治療效果，但在外科領域，特別是Ⅰ類切口手術圍術期不合理預防性應用抗菌藥物現象十分普遍［1］。我院從2011 年5 月開展抗菌藥物專項整治活動，重點加強對Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的干預和管理，各臨床科室簽訂了科室責任承諾書，但不同科室因其手術種類、數量等不同，在設定科室控制指標過程中存在諸多限制因素。為制定科學合理、操作性強的專項治理方案，促進圍術期合理預防性應用抗菌藥物，現對我院2013 年7—9 月所有出院患者Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物情況進行調查分析，為后續治理及合理應用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過計算機管理系統(HIS 系統)回顧性查閱我院2013年7—9 月所有登記為Ⅰ類切口手術的出院病歷。圍術期使用抗菌藥物的目的為預防性使用，且符合下列條件:擇期手術患者，術前無發熱，血常規示白細胞計數正常、中性粒細胞分類無異常，術后無感染發生，切口愈合等級為甲級。

1.2 方法

對Ⅰ類切口手術患者的就診科室、臨床診斷、年齡、使用抗菌藥物品種、劑量、給藥方法、給藥時間、用藥療程等項目進行評價和分析?？咕幬锸褂煤侠硇栽u判依據為《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發［2009］38 號)(以下簡稱“38 號文件”)，同時參考《衛生部抗菌藥物臨床應用監測網工作方案》，合理性評判標準見表1。

表1 Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物合理性評價標準Tab l Evaluation criteria for the rationality in perioperative prophylactic use of antibiotics in patients undergoing I incision operation

2 結果

2.1 一般情況

全部Ⅰ類切口手術病例合計665 例，涉及骨科、普通外科、兒外科、神經外科、婦產科、燒傷科、眼科等，其中有285 例以預防為目的使用抗菌藥物，預防性使用率為42．86%。不同臨床科室預防性應用抗菌藥物比例有較大差別，婦產科最高，骨科次之，普通外科最低。骨科主要為閉合性骨科手術;普通外科主要為腹股溝疝修補術、乳腺手術、甲狀腺手術、腹腔鏡膽囊切除術等;兒外科主要為疝囊高位結扎術、睪丸固定術、鞘狀突高位結扎術、包皮環切術、精索靜脈高位結扎術等;神經外科主要為顱骨腫物切除術、腦室引流術等;婦產科主要為腹腔鏡下卵巢囊腫切除術、腹腔鏡下子宮病損切除術等;燒傷科主要為皮下腫物切除術。Ⅰ類切口手術患者圍術期抗菌藥物使用率見表2。

表2 Ⅰ類切口手術患者圍術期抗菌藥物使用率Tab 2 Proportion of patients undergoing type Ⅰincision operation who had perioperative use of antibiotics

2.2 預防性應用抗菌藥物品種

Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物共涉及10 個品種，以頭孢菌素類為主，使用頻次居前3 位的依次為頭孢呋辛、頭孢唑肟和美洛西林。不同品種在不同科室的使用比例不同，抗厭氧菌藥奧硝唑主要在婦產科應用。Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物使用品種及其構成比見表3。

2.3 抗菌藥物使用合理性

根據合理性評價標準，有預防性用藥指征病例數為179 例，抗菌藥物品種選擇合理病例數為122 例。預防給藥時間:術前0．5～2 h 給藥有243 例(占85．26%)，術前＞2 h 給藥有9 例(占3．16%)，術后給藥有33 例(占11．58%)。術后平均預防用藥療程為2．31 d。聯合用藥例數為30 例，無術中追加預防性用藥病例。

表3 Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物使用品種及其構成比Tab 3 Varieties and constituent ratio of antibiotics used in patients undergoing type Ⅰincision operation

3 討論

調查結果顯示，Ⅰ類切口手術圍術期不合理預防性應用抗菌藥物情況仍存在較多問題，主要表現如預防性使用率高、品種選擇不合理、術后用藥療程長及不合理聯合用藥等。

3.1 預防性應用抗菌藥物指征

Ⅰ類切口手術主要指清潔無污染手術，手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，不涉及呼吸道，消化道和泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，這類手術一般不需預防性應用抗菌藥物，僅在特殊情況下可預防性使用抗菌藥物［2］。本次調查的665 例Ⅰ類切口手術，有106 例無指征而預防性應用了抗菌藥物，預防性使用率達42．86%，高于衛生部2011、2012 及2013 年全國抗菌藥物臨床應用專項整治方案中不超過30%的規定。由此看出，我院雖經歷了近3 年的抗菌藥物專項整治，但不合理應用現象仍較為突出，醫師對預防性應用抗菌藥物指征把握不嚴及過度依賴抗菌藥物現象普遍存在。事實上，過度依賴抗菌藥物不僅不能降低手術部位感染發生率，還會破壞人體內原有定植菌群的平衡狀態，誘導細菌耐藥性產生，同時也增加了患者經濟負擔。因此，當前抗菌藥物專項整治工作必須持續開展并鞏固下去。

3.2 不同科室預防性應用抗菌藥物比例控制指標的設定

國家要求Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物比例不超過30%［3］，而我院預防性使用率仍高于規定指標。不同臨床科室預防性使用率有較大差別，如骨科預防性使用率達70．37%，因手術例數最多，故顯著影響醫院整體不超過30%的控制指標。骨科醫師認為有異物植入是預防性應用抗菌藥物的依據，這是對預防性應用抗菌藥物指征的片面理解，若患者有高齡、高血糖、免疫力低下或手術時間長等高危因素，可酌情預防性應用抗菌藥物，而對于骨折術后內固定物取出術、膝關節鏡檢查術等，一般無需預防性應用抗菌藥物。腹股溝疝修補術、乳腺手術、甲狀腺手術、顱骨腫物切除術、脛動脈內膜切除術、白內障手術等，按照規定原則上不預防性應用抗菌藥物。因此，醫院在制定各科室控制指標時不能一概而論設定相同的標準，既要考慮科室具體情況又要兼顧醫院整體指標的控制。

3.3 預防性應用抗菌藥物品種的選擇及聯合用藥情況

調查結果顯示，我院Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物存在種類多、價格高、遴選藥品不適宜等問題。如頭孢唑林使用率僅占5．26%，而頭孢唑肟、美洛西林使用率分別居第2、3 位，達16．84%和11．58%，這2 種藥均以抗陰性菌為主。預防性應用抗菌藥物應根據手術部位、可能的病原菌及抗菌藥物的特點選用。Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物針對的細菌主要為體表消毒無法完全清除的葡萄球菌屬等革蘭陽性菌。第1 代頭孢菌素中的頭孢唑林、第2 代頭孢菌素中的頭孢呋辛對葡萄球菌屬等革蘭陽性菌抗菌作用強、不良反應少，作為Ⅰ類切口手術圍術期預防性用藥的效果和安全性的循證醫學證據充分。其他藥物在抗菌活性、藥動學、安全性、價格及循證醫學證據等方面的綜合優勢遜于頭孢唑林和頭孢呋辛。

抗菌藥物聯合應用指征是指病原菌尚未查明的嚴重感染，單一用藥不能控制的混合感染，需長程治療但病原菌易對某種抗菌藥物產生耐藥性的感染等［2］。Ⅰ類切口手術野通常為人體無菌部位，無需聯合用藥?！?8 號文件”指出，對經口咽部黏膜切口的大手術，結、直腸手術，涉及陰道的婦科手術可加用甲硝唑［4］，這類手術大多屬于Ⅱ類手術(清潔-污染手術)。本院調查結果顯示，所有婦產科Ⅰ類切口手術均聯用了抗厭氧菌藥奧硝唑，但調查發現所有手術均未涉及陰道或結直腸，因此是不合理的。

3.4 給藥時間及用藥療程的合理性

術前預防性應用抗菌藥物的給藥時間在臨時醫囑記錄中顯示為“術前30 分鐘”或“帶手術室用”，我們理論判定為合理(合理率為85．26%)，但手術記錄單、麻醉記錄單或護理記錄單中均未記錄。結果表明，臨床醫生對給藥時間的重要性仍未重視。給藥時間極為關鍵，常用的頭孢菌素血漿半衰期為1～2 h，因此應術前0．5～2 h 內給藥或麻醉開始時給藥，保證藥物在血清及組織中的有效濃度能覆蓋手術全過程，＞術前2 h或術后開始給藥均難以發揮最佳預防效果［5］。

抗菌藥物平均用藥療程時間達2．31 d，表明醫師仍盲目依賴于延長術后用藥時間達到預防目的。臨床研究表明，規范化的短程用藥方案在預防手術部位感染的效果上與長期用藥方案沒有顯著差異［6］。因此，術后繼續用藥數次甚至幾天并不能使感染率進一步降低，反而增加患者經濟負擔，浪費醫藥資源，誘導細菌產生耐藥性，甚至發生更為嚴重的二重感染等。

本文結果表明，我院Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物仍存在較多問題，如預防性使用率高，抗菌藥物選擇不合理，給藥時間不適當，用藥療程長等。其原因是多方面對，在醫師自身方面，如醫師對抗菌藥物知識的欠缺，對預防用藥指征把握不嚴，對抗菌藥物的“依賴性”等。在藥學服務方面，如抗菌藥物知識培訓不力，缺乏合理用藥監督，缺少臨床藥師指導等。在行政管理方面，如缺乏用藥指標動態監控，監督監管措施缺失、獎懲措施不到位等。針對上述問題，我院從以下幾個方面加強抗菌藥物專項整治工作，一是加大抗菌藥物知識培訓力度。以合理用藥講座、手機短信、醫院藥訊等形式向全院醫生普及抗菌藥物合理應用知識。其次要充分發揮臨床藥師職責［7］。臨床藥師分別固定到不同臨床外科室，加強合理用藥指導和監督，負責用藥合理性的評價及反饋。三是加強行政干預力度。如制定科學的管理目標，動態監控各項合理用藥指標并及時預警，協調多部門合作，督導落實相關獎懲制度等。同時，應針對抗菌藥物不合理應用較為突出的科室，對其存在問題分類匯總后，開展專項強化整治。

［1］ 鄭利光．我國Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物文獻分析［J］．中國醫院用藥評價與分析，2013，13(8):711-714．

［2］ 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部．抗菌藥物臨床應用指導原則［S］．衛醫發［2004］285 號．

［3］ 國家衛生和計劃生育委員會．關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知［S］．衛辦醫政發［2013］37 號．

［4］ 衛生部辦公廳．關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知［S］．衛辦醫政發［2009］38 號．

［5］ 孫淑娟，襲燕．抗菌藥物治療學［M］．北京:人民衛生出版社，2008:318-325．

［6］ Bratzler DW，Houck PM，Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup，et al．Antimicrobial prophylaxis for surgery:an advisory statement from the National Surgical Infection PreventionProject［S］．Clin Infect Dis，2004，38(12):1706-1715．

［7］ 劉峰，張恒．干預前后普外科圍術期抗菌藥物應用分析［J］．中國醫院用藥評價與分析，2013，13(10):894-897．