塵肺病的治療方法與進展

楊澤 徐莉

(1.遼寧旅順第406醫院，116041；2.蘭州軍區臨潼療養院；710600)

塵肺病的治療方法與進展

楊澤1徐莉2

(1.遼寧旅順第406醫院，116041；2.蘭州軍區臨潼療養院；710600)

目的 分析探討塵肺病人的療養矯治方法及其進展。方法 收集、檢索國內外塵肺病的療養矯治方法，科學分析各種矯治方法的獨特作用，闡述其在療養中起到的作用和應用前景。結果 塵肺的治療手段，除了一般的對癥治療和定期療養、呼吸保健操、服用中藥、中醫太極拳等健身療法以及小容量肺灌洗和雙側肺大容量肺灌洗等手段外，還要配合抗塵肺纖維化的藥物和對病人的健康監護和護理。結論 把塵肺病人的康復治療納入日常工作，有計劃、有組織、分批、分人進行管理和治療，提高康復治療的技術手段和效果。這對病人將是十分有益的，對改善病人癥狀，抑制和穩定塵肺病變的發展具有不錯的療效。

塵肺；治療方法；治療進展

1 塵肺介紹及現狀

塵肺是由于在職業活動中長期吸入生產性粉塵(灰塵)，并在肺內潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化(疤痕)為主的全身性疾病。塵肺按其吸入粉塵的種類不同，可分為無機塵肺和有機塵肺。在生產勞動中吸入無機粉塵所致的塵肺，稱為無機塵肺。塵肺大部分為無機塵肺。吸入有機粉塵所致的塵肺稱為有機塵肺，如棉塵肺、農民肺等。我國法定十二種塵肺有：矽肺、煤工塵肺、電墨塵肺、碳墨塵肺、滑石塵肺、水泥塵肺、云母塵肺、陶工塵肺、鋁塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺等[1]。

長期吸入粉塵會導致可怕的塵肺病，這是中國頭號職業病。衛生部通告：2010年共報告塵肺病新病例23 812例，死亡病例679例。23 812例塵肺病新病例中，94.21%的病例為煤工塵肺和矽肺，分別為12 564例和9 870例；57.75%的病例分布在煤炭行業[2]。據不完全統計，現在我國約有65萬塵肺病人，其中煤工塵肺和矽肺約占85%～90%，因塵肺病死亡者約有20萬人，每年還陸續發生1～1.5萬塵肺新病例，此外，疑似塵肺接近百萬。

2 塵肺的診斷標準

目前根據新標準，將塵肺病人分為三期。一期塵肺是指有總體密集度1級的小陰影，分布范圍至少達到2個肺區。二期塵肺是指有總體密集度2級的小陰影，分布范圍超過4個肺區；或有總體密集度3級的小陰影，分布范圍達到4個肺區。三期塵肺是指有下列情形之一者：有大陰影出現，其長徑不小于20 mm，短徑不小于10 mm；有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區并有小陰影聚集；有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區并有大陰影[3]。

3 塵肺的治療意義

從事粉塵作業的工人一旦患有塵肺，尤其發展到晚期時非常痛苦。塵肺病變是進行性、不可逆的，在發病過程中病人常常出現一些合并癥，如肺結核、氣胸、肺癌等。積極開展塵肺病人的康復治療和身心健康監護，對于改善病人癥狀，提高生活質量，控制或延緩塵肺病變的持續進展具有重大的意義。1995年4月國際勞工組織(ILO)和世界衛生組織(WHO)就曾提出“ILO/WHO全球消除矽肺國際規劃”，要求各國政府采取實際行動實現消除塵肺的近期目標(2015年前明顯降低矽肺發病率)和遠期目標(2025年前基本消除矽肺)。20世紀末，衛生部也曾組織有關專家提出消除塵肺的行動規劃和具體措施。然而至今未能完全實現，塵肺新病例仍不斷發生，現存塵肺病人也未能得到全面治療。與此同時，近年來由于塵肺病誤診等事件時有發生，防治塵肺的任務仍然十分艱巨。

4 塵肺的治療方法

塵肺是一種進行性慢性疾病，它不像急性傳染病或其他慢性病(如肺結核、高血壓、糖尿病等)那樣能在短期內看到比較明顯的治療效果，一般需要持續幾年的長期治療才能獲得較明顯的療效。從20世紀50年代開始，我國政府就組織有關廠、礦塵肺病人進行療養，應用中醫中藥、氣功、呼吸保健操等手段積極治療。20世紀70年代初，又積極開展塵肺病治療的藥物篩選研究和臨床新藥研究，取得一系列重大科研成果，塵肺病治療的新藥也相繼出現。目前我國塵肺治療的主要手段，現總結如下。

4.1 健康教育配合呼吸保健操 呼吸肌也可像身體其他骨骼肌一樣可以經過鍛煉提高其收縮力和耐力，預防和阻止呼吸肌發生疲勞[4]。對塵肺患者進行有效的健康教育配合呼吸操鍛煉可取得良好的臨床效果。

健康教育包括塵肺病基礎知識、勸導戒煙、有效咳嗽排痰方法、長期氧療的重要性、營養指導、藥物指導、避免剌激性有害氣體吸入、避免感染及生活起居等。每日責任護士要評估患者對健康教育內容的掌握情況，反復循環講解上述知識，使患者能真正理解掌握。

呼吸運動形式的訓練包括腹式呼吸及縮唇呼吸?？s唇呼吸、腹式呼吸2～3次/d，10～15 min/次；縮唇呼吸即患者閉嘴經鼻吸氣，然后通過縮唇(吹口哨樣)緩慢呼氣，同時收縮腹部。通過縮唇形成的微弱阻力來延長呼氣時間，增加氣道壓力，延緩氣道塌陷。腹式呼吸用鼻緩慢吸氣，使腹部凸出。呼氣時用口呼出，腹肌收縮，腹部下降[5]。腹式呼吸是人體在正常情況下最有效的呼吸形式。塵肺患者其正常的腹式呼吸形式減弱甚至消失，致使肺通氣量減少。為代償肺通氣量下降，即使在安靜時輔助呼吸肌也參與呼吸運動。輔助呼吸肌參與呼吸運動使做功和耗氧量增加，進一步加重了缺氧。腹式呼吸有利于殘余肺的再度膨脹，防止出現肺不張[6]。呼吸運動形式的鍛煉可以提高生活質量。通過呼吸運動形式訓練幫助患者由胸式呼吸變為腹式呼吸、縮唇呼吸，能增加吸氣肌肌力和耐力，減輕患者主觀和勞力性呼吸困難，提高健康相關生活質量，達到改善呼吸困難癥狀的目的。

全身性呼吸操可以改善塵肺患者的肺功能，本方法將肢體運動和呼吸肌肌群的鍛煉結合起來，在縮唇呼吸和腹式呼吸的同時，結合各種軀體和肢體的活動，采用上舉、擴胸、側腰、轉體等動作，增加腹壓和膈肌活動度，使呼吸肌和全身骨骼肌得到鍛煉。該方法可改善患者肺通氣、換氣功能，緩解氣促、缺氧癥狀，增加呼吸肌肌力和耐力等，同時還可鍛煉和增強患者的體力及活動能力，進一步改善塵肺患者的肺功能，達到減輕癥狀、增加活動能力、改善生活質量、減少再住院率的目的[7]。

4.2 中醫藥治療 祖國醫學早在幾百年前就有關于粉塵致病的記載，但對其病機、治則以及用藥的記載并不系統，近年來，學者們從多個角度研究塵肺的中醫藥治療，以期緩解患者臨床癥狀，減少感染次數，改善患者主觀感受，提高患者生存質量。

4.2.1 單味中藥或中藥單一成分的研究 ①黃芪：王增杰等[8]用黃芪注射液治療塵肺，研究發現黃芪注射液能降低塵肺患者血清中丙二醛(MDA)含量，增加血清中超氧化物歧化酯(SOD)含量，提示黃芪注射液能減輕生物膜的類脂質發生的過氧化反應及產生自由基，有良好的抗纖維化作用。②桔梗：田立巖等[9]用桔梗水煎液治療矽肺56例，發現桔梗水煎液能改善患者胸悶、氣短、咳嗽、咳痰等臨床癥狀，提高患者動脈血氧分壓，降低動脈血二氧化碳分壓。③苦參素：廖筱敏等[10]用苦參素注射液治療矽肺18例，觀察發現苦參素注射液能改善矽肺患者的臨床癥狀及體征。

4.2.2 中藥復方制劑的研究 ①參麥注射液(主要成分是紅參和麥冬)：宋海燕[11]研究發現參麥注射液使矽肺患者體內的超氧化物歧化酶(SOD)活力增加，提高矽肺患者體內抗氧化能力，減少矽塵的毒作用，對延緩矽肺的發展有一定作用。肖培義等[12]認為參麥注射液能提高各期塵肺患者體內的SOD水平，抑制自由基反應，增強抗氧化能力。②疏血通注射液(主要成分是水蛭和地龍)：楊曉麗等[13]通過觀察發現疏血通注射液能改善煤工塵肺結核合并肺心病患者的臨床癥狀。③舒血寧針 (主要成分是銀杏葉提取物)：李端華等[14]用舒血寧針劑及片劑治療各期矽肺30例，觀察發現舒血寧具有改善肺血液循環、抑制支氣管收縮、降低血液粘滯度的作用，明顯改善患者的癥狀。

4.2.3 辨證論治的研究 高遠平等[15]對矽肺患者采用分期論治，矽肺Ⅰ期給予化痰活血、軟堅散結；矽肺Ⅱ期給予益氣活血、化痰通絡；矽肺Ⅲ期，陽虛給予溫補肺腎，陰虛給予滋陰益氣。研究發現，分期論治能延長患者帶病生存時間，提高生存質量。李光杰等[16]對160例各期塵肺患者采用分期論治，認為塵肺Ⅰ期實證居多，給予清熱解毒、涼血活血、滋陰降火藥物治療。塵肺Ⅱ期虛實夾雜，以宣肺降氣、平喘開閉、行氣通絡、瀉火解毒、養陰潤肺為主，配合活血、化痰、通絡治療。塵肺Ⅲ期虛證居多，給予補益肺腎，輔以剔除內生、外感邪氣藥物。

4.3 大容量肺灌洗術 大容量全肺灌洗術是向肺內灌入無菌生理鹽水，通過水的沖洗，把肺泡內的粉塵等有害物質清洗出來，等于是給肺洗個澡，是一種祛除病因的療法，可以延緩塵肺病變的進展，是藥物不能代替的。此外，大容量全肺灌洗術還可清除患者氣道炎癥分泌物和粉塵刺激產生復合物，改善塵肺的通氣功能，提高生活質量，維護其勞動能力。有多家臨床資料顯示[1]，大容量全肺灌洗術臨床效果肯定且安全，臨床效果明顯。接受大容量肺灌洗患者術后3年隨訪情況表明體力明顯增加占71.7%，治療后體質量平均增加2.18 kg，感冒、上呼吸道感染次數減少91.1%。術后6～7年療效持續鞏固，肺功能肺灌洗組和非肺灌洗組差異無統計學意義，但術前部分肺功能異常者，術后2～3年及4～5年肺功能指標明顯改善。胸部X光片病變進展、明顯進展率，治療組為16.4%，明顯低于對照組43.3%；穩定率治療組為83.3%，高于對照組56.7%。

但大容量全肺灌洗術治療的效果主要與塵肺的病程有關，在塵肺早期(0～Ⅰ期)，大量的粉塵還在肺泡內，大容量全肺灌洗術可把肺泡內的粉塵洗出來，治療效果好，而且花錢少；在塵肺晚期(Ⅲ期)，大量的粉塵已轉運到肺間質內，大容量全肺灌洗術不能把肺間質內的粉塵洗出來，治療效果遠不如早期，且花錢多。此外，塵肺晚期常因有并發癥而不能行大容量全肺灌洗術治療。塵肺病人在大容量全肺灌洗術后原則上不能再接觸粉塵，如再接觸粉塵，應在3～5年后再次行大容量全肺灌洗術，以去除肺內殘留粉塵，鞏固療效。不能接受大容量全肺灌洗術的塵肺患者可以接受抗肺纖維化治療。目前該項治療對晚期塵肺患者也有阻滯肺纖維化進展，延緩病情，提高生存率。

此外，一些醫療機構還采用多年來研究發現的幾種抗塵肺纖維化的藥物來治療塵肺，對改善病人癥狀，抑制和穩定塵肺病變的發展具有不錯的療效。

5 塵肺治療的展望

在塵肺病人的康復治療中，需要加強病人的健康監護和護理，把塵肺病人的康復治療納入日常工作，有計劃、有組織、分批、分人進行管理和治療，提高康復治療的技術手段和效果。

5.1 塵肺治療理念的更新 隨著世界醫學模式的轉變，舊的“生物醫學”模式已轉向新的“生物-生理-社會醫學”模式，因而促使康復治療的觀念也發生了相應的變化。過去那種單純的對抗處理和封閉式的靜養已無法使塵肺患者很好地堅持下去。首先，因為塵肺病是一種職業病，患者病情復雜，思想負擔重，心理壓力大，所以在日常治療的基礎上應配合全面的綜合護理，營造一個溫馨的療養氛圍；其次，由于塵肺病迄今尚無特效療法，所以要發揮多種治療的作用；再次，塵肺病需要長期綜合治療，尤其要考慮到患者是否樂于接受。因此康復治療要有計劃，方法要多樣，臨床治療與心理護理相結合，寓療于趣，否則勢必半途而廢[17]。

5.2 實施科學化、人性化的護理，促進機能康復 人性化護理是由美國人華生(Watson)首先提出的“人性照護”護理模式發展而來，所謂“人性照護”即護士必須有人性科學的認知，給予病人人性化照護[18]。人性化護理作為一種新型的護理模式，不僅為病人提供了最優質的服務，而且極大地推動了護理事業的發展，真正把以病人為中心推向了以人的健康為中心的發展軌道[19]。樂觀健康的情緒不但可以激發免疫系統的活力，抵抗有害物質侵害機體，而且也會加快疾病的康復[20]。從塵肺患者入院到出院，需全程進行人性化護理干預，培養患者樂觀愉快的情緒，使患者始終處于一個能夠接受康復治療所需要的良好的心理狀態。

5.2.1 入院時的人性化護理 患者在入院時多帶著焦慮與恐懼走進病房。因此，人性化護理的時間節點及關口要前移，在患者入院之前就做好全面和充分的準備。護士面帶微笑，以熱情的態度主動與患者打招呼，使患者感到溫馨，有一種到家的感覺，以便迅速拉近與患者的心理距離，取得患者的信任。同時，向患者講解病癥治療知識和健康知識；向患者及家屬介紹住院環境、主管醫生、責任護士等，讓患者盡快熟悉環境和醫護人員，消除陌生感，產生歸屬感，為日后的治療、康復打下良好基礎。

5.2.2 住院期間的人性化護理 將親情式服務貫穿工作始終，首先使用親切稱呼，如：“某師傅”、“某老”等，忌用“某床”、“老某”等。責任護士與患者單獨談話，鼓勵患者表達自身感受，結合其他相關資料對患者作出評估，針對不同身體狀況、不同脾氣秉性的患者采取不同的心理護理。在康復治療期間，護理人員經常深入病房與患者進行溝通交流，了解和掌握患者的需求，找到解決需求的最佳辦法和切入點。同時將健康知識宣教貫穿在治療護理的前、中、后過程中，讓患者掌握一定的康復知識，并促使其培養良好的生活習慣。

5.2.3 出院時的人性化護理 對出院時的塵肺病患者，護理人員對其在住院期間的表現及康復治療效果要給予充分肯定，同時對出院后的康復訓練和生活方式進行指導，囑其在遇到健康問題時及時與醫護人員取得聯系，并適時將出院后的康復情況進行反饋。

實踐證明，在塵肺患者康復過程中強化人性化護理及適當的健康宣教，可明顯提高患者的康復質量，縮短治療周期[21]。

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2013-06-06)