基于古今醫案數據分析的歷節病證治規律研究

王先松，李兆媛，龐作為，姜德友

(1.哈爾濱醫科大學第四附屬醫院，黑龍江 哈爾濱 150001;2.黑龍江省第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150010;3.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

中醫學對歷節病研究有著2000多年的歷史，始見于《內經》。歷代醫家治療歷節病的豐富經驗，但需要我們有披沙揀金、掇菁擷華的能力，發掘出歷代文獻中的精華，提高中醫臨床治療歷節病的現有水平。

歷節病是臨床上的常見病、疑難病、危重病，其癥狀與當今的類風濕關節炎、痛風、強直性脊柱炎等疾病相對應，主要表現為疼痛遍及多個關節，常伴關節腫大、屈伸不利、日久則關節變形為主證的一類疾病。歷代醫家對歷節病的診治都有豐富的記載，許多理論和方藥迄今仍在臨床廣泛應用，臨床積淀豐富。本研究意在通過對歷節病古今醫案的整理總結，進而探討其證治規律，為中醫治療歷節病奠定基礎。

1 研究方法

本文對所搜集到的426例古今歷節病醫案應用SAS System for windows V9.1進行分析。對癥狀、藥物的使用頻數進行分析，從而推斷出其證治的普遍規律［1－6］。再對篩選出的癥狀、藥物分別進行因子分析和聚類分析，推斷出歷節病的常見證型和在治療上有密切聯系的藥物組合體。

2 研究結果

2.1 癥狀統計分析

2.1.1 癥狀頻數分析

部分高頻次癥狀:疼痛(90.85%)、腫脹(78.4%)、屈伸不利(69.25%)、關節變形(48.59%)、晨僵(30.75%)、遇寒冷加重(22.54%)、局部灼熱感(21.83%)、筋脈拘急(21.13%)、乏力(19.72%)、畏寒(18.78%)、納 食 不 佳 (17.60%)、關 節 紅(14.55%)、口干(13.85%)、身發熱(11.97%)、冷痛(11.5%)、關節肌肉刺痛(10.8%)、消瘦(10.8%)、僵硬(10.56%)、壓痛(10.09%)、疼痛夜劇(9.16%)、游走痛(8.96%)、畏風(8.45%)、腰膝酸軟(8.45%)、酸痛無力(7.98%)、便干(7.28%)、尿黃(7.04%)、面黃少華(6.81%)、寐差(6.81%)、得溫舒(6.57%)、肢體麻木(6.10%)、面浮肢腫(5.87%)、頭暈(5.87%)、自汗(5.63%)、五心煩熱(5.63%)。

2.1.2 高頻次癥狀的聚類分析

由分析得出比較有意義的6組聚類組合。C1:關節紅、腫脹、疼痛、壓痛、局部灼熱感、身發熱、口干、便干、尿黃、舌紅、苔黃、苔薄黃、苔膩、脈滑、脈數，提示歷節病熱盛證型。C2:陰天遇冷重、冷痛、得溫舒、舌淡紅、苔白、脈緊，提示歷節病寒盛證型。C3:關節或肌肉酸痛無力、肢體麻木、納食不佳、脈細，提示歷節病濕盛證型。C4:屈伸不利、關節變形、僵硬、舌紫暗、舌瘀斑、脈澀，提示歷節病瘀血內阻證型。C5:畏風、畏寒、乏力、面浮肢腫、苔薄白、脈弦、脈沉、脈弱，提示歷節病陽虛證型。C6:腰膝酸軟、疼痛夜劇、頭暈、寐差、五心煩熱，提示歷節病肝腎陰虛證型。

2.1.3 高頻次癥狀的因子分析

F1:全身腫脹、發熱、灼熱感、口干、便干、尿黃、舌淡紅、舌紅、苔膩、脈數，提示歷節病屬濕熱型。F2:畏寒、畏風、自汗，提示營衛不和的證型。F3:納食不佳、消瘦，提示脾胃兩虛的證型。F4:陰天遇冷重、得溫舒、乏力、面浮肢腫，提示陽氣虛損的證型。F5:舌紫暗、舌瘀斑、脈澀，提示瘀血內阻的證型。F6:腰膝酸軟、頭暈、疼痛夜劇、五心煩熱，提示了肝腎陰虛的證型。F7:酸痛無力、麻木、脈弱，提示了氣血兩虛的病理變化。

綜上統計分析結果，可知歷節病根源是本虛標實，本虛以臟腑的氣血陰陽虛損，而標實以寒濕熱瘀為最常見。

2.2 藥物統計分析

由分析可知:祛風寒濕藥655(14.28%);辛溫宣痹藥 641(13.98%);祛風濕熱藥 406(8.85%);補虛藥1280(27.91%)，其中補氣藥 463(10.10%)、補血藥451(9.83%)、補肝腎筋骨藥 236(5.15%)、補陽藥130(2.83%);活血化瘀藥 482(10.51%);利水滲濕藥137(2.99%);清熱藥 326(7.11%)，其中清熱涼血藥199(4.34%)、清熱瀉火藥 127(2.77%);理氣藥 327(4.17%);平肝息風藥(搜剔通絡藥)277(6.04%);燥濕藥130(2.83%);驅寒溫里藥 104(2.27%);化痰剔痰藥 89(1.94%);清熱解毒藥 33(0.72%)。

由分析可以看出祛風、散寒、除濕熱藥的使用頻率最高，可見對于本病的治療仍然以祛實邪為主。

2.3 高頻次藥物的聚類分析

由分析得出比較有意義的聚類組方:C1:獨活、羌活、赤芍、伸筋草、片姜黃、骨碎補、續斷、補骨脂，諸藥合用適用肝腎兩虛，筋骨失健，風寒濕之邪深侵入筋骨之歷節病。C2:川烏、細辛、全蝎、草烏、蘄蛇、蜈蚣、黃芪、甘草，諸藥合用，適用于風寒濕入絡之歷節病。C3:乳香、沒藥，歷節病患者有氣滯血瘀因素存在者，可辨證配合其他藥物進行治療。C4:蒼術、薏苡仁、黃柏、土茯苓，四藥相伍可奏燥濕清熱，舒筋脈，利關節之效，歷節病濕熱型可辨證配合其他藥物進行治療。C5:雞血藤、土鱉蟲、穿山甲、白芥子、僵蠶、淫羊藿、熟地黃、鹿角膠，諸藥合用，補肝腎精血虧虛，適用血滯痰凝導致的歷節病。C6:絡石藤、忍冬藤、生地黃、牡丹皮，此組方適于風濕熱型日久傷陰血者，或素體陰虛血少之人罹患風濕熱型歷節病。C7:杜仲、桑寄生、黨參、牛膝、當歸，此五藥是針對歷節病肝腎不足，筋骨失健，氣血兩虛的病機而設。C8:防己、絲瓜絡、桑枝、蠶沙、石膏，共奏清熱除濕，祛風止痛，疏利關節，通絡活血之效。此組合可用于風濕熱型歷節病。C9:烏梢蛇、露蜂房、雷公藤、青風藤、天南星，此組合有搜風通絡，化瘀剔痰之功效，可針對歷節病風濕入絡，且有痰瘀因素存在的情況而進行施治。C10:白芍、桂枝、附子、防風、知母、麻黃、白術、生姜，共奏祛風除濕、溫經行痹、滋陰清熱之功，可用治屬風濕化熱型歷節病。

2.4 高頻次藥物的因子分析

F1:骨碎補、伸筋草、續斷、片姜黃、補骨脂、赤芍，提示肝腎不足，筋骨失健，風寒濕邪深侵入筋骨的病機變化。F2:白術、生姜、防風、麻黃、白芍、附子、知母，仿經方桂枝芍藥知母湯之義，提示風濕化熱的病機變化。F3:草烏、川烏、細辛，提示風寒濕邪痹阻的病機變化。F4:熟地黃、鹿角膠、淫羊藿，提示肝腎兩虛，陰血陽氣俱不足的病機變化。F5:沒藥、乳香，提示瘀血內阻的病機變化。F6:紅花、桃仁、川芎，提示瘀血阻滯的病機變化。F7:黃柏、蒼術，提示濕熱阻滯的病機變化。F8:全蝎、蜈蚣、蘄蛇、露蜂房，提示風寒濕入絡的病機變化。F9:牛膝、天南星，提示痰瘀阻絡的病機變化。

3 討論

3.1 歷節病病因病機的探討

結合癥狀和藥物的統計分析結果不難看出歷節病是由內傷和外邪入侵兩種因素相互作用的結果。如陳修園在《金匱要略淺注》中曰:“此言歷節之病，究其病源，大抵虛致邪聚也?！保?］嚴氏《濟生方》謂:“白虎歷節由體虛之人將理失宜，受風寒濕毒之氣?！?/p>

3.1.1 正氣不足是歷節病發生的內在因素

3.1.1.1 氣血失和

張仲景認為:“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣?！毙哪I陰血不足，故少陰脈弱;風為陽邪，輕揚開泄，易襲陽位，故脈浮;風邪侵犯機體可致機體腠理疏泄開張，損傷營血，不能充養經絡筋骨，風邪乘虛外襲，使經脈痹阻，故關節疼痛如掣。由此可見氣血失和也是歷節病發生的一個重要因素。

宋代《圣濟總錄》也如此論述:“歷節風者，由血氣虛弱，為風寒所侵，血氣凝澀，不得流通，關節諸筋，無以滋養，正邪相搏，所歷之節悉皆疼痛?！?/p>

3.1.1.2 脾氣不足

脾虛生化無源可致氣血兩虛，《素問·痿論》曰:“脾主身之肌肉”，歷節病見四肢活動不利、肌肉萎縮、肢體麻木等癥狀者，均提示脾虛四肢失養的病機變化。

3.1.1.3 肝腎虧虛

《金匱要略·中風歷節病脈證并治》曰:“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節黃汗出，故曰歷節?！贝缈诿}沉而弱，沉為病在里，主腎氣不足，腎藏精主骨，故曰:“沉即主骨”、“沉即為腎”;弱為肝血不足，肝藏血主筋，故曰:“弱即主筋”、“弱即為肝”，闡述了肝腎氣血不足是歷節病發生的內因。

清代尤在涇提出:“蓋非肝腎先虛，則雖得水氣，未便入筋骨;非水濕內侵，則肝腎先虛，未必便成歷節。仲景欲舉其標，而先究其本，以為歷節多從虛得之也?！?/p>

3.1.2 外邪侵襲是歷節病發生的外在因素

《內經》的“風寒濕三氣雜至合而為痹”，說明風寒濕型歷節病病因不是孤立的，而是諸種邪氣相互復合侵入人體。一般認為，風氣不能獨傷人，風為載體，借以送載寒濕，與寒相結即為風寒之邪，與濕相結即為風濕之邪。而寒濕之邪同屬陰，同氣相感，最易合邪，故常三氣雜至?！吨胁亟洝诽岢?“痹者，風寒暑濕之氣中于人臟腑之為也”，說明風濕熱型歷節病的病因，清代醫家葉天士《臨證指南醫案》與吳鞠通《溫病條辨》中也有相關論述。暑熱之邪不僅源于外感，也可來源于正邪相爭，寒熱轉化等疾病的傳變轉歸過程中。

3.1.3 瘀血痰濁貫穿于多數歷節病整個病程之中

金元四大家之朱丹溪在《丹溪心法·痛風》中有“濕痰濁血流注”可致“痛風”的論述，在臨床遣方用藥方面非常重視氣血痰郁，多以疏通氣血、祛濕除痰的藥物為主。

明代張三錫在《醫學六要》中指出:“白虎歷節風，有火，有痰，有濕，有血虛，有瘀血?！泵鞔_瘀血也是歷節病的病因。

3.2 歷節病中蟲類藥的應用

由分析結果可知，大量蟲類藥應用于其中，如地龍85次、烏梢蛇62次、全蝎83次、蜈蚣58次、穿山甲59次、露蜂房42次、僵蠶51次、土鱉蟲38次、蘄蛇28次，由此可知，掌握蟲類藥用法有時可達到事半功倍的效果。

古代文獻中早有蟲類藥治療痹證的相關記載，《普濟本事方》［8］中有麝香圓(由川烏、地龍、黑豆、麝香、全蝎組成)治療白虎歷節，諸風疼痛，遍歷關節，痛勢劇烈，游走不定，狀如蟲噬，相傳一二服即愈。清代醫家葉天士認為歷節病屬痹證范疇，并在《臨證指南醫案》中曰:“風寒濕三氣合而為痹，經年累月，外邪留者，氣血俱傷其化為敗瘀凝痰，混處經絡，經用蟲類搜剔，以動藥使血無凝著，氣可宣通?！?/p>

近代醫家在臨床診療過程中，積累了大量關于蟲類藥臨床應用的知識。周信有用蟲類藥治療痹證，尤其是頑痹有其獨到之處，他認為蟲類藥靈動活潑，透骨搜風，攻竄善走，消腫止痛之效佳。張琪亦云:“凡痹證關節受損，僵直變形者，遠非一般祛風濕之劑所能奏效，必須用蟲類藥透骨搜風，通經絡止痛”，他治療RA甚多，“其嚴重者多用蟲類藥收攻”。

總結各醫家治療歷節病的臨床用藥與經驗可知，結合患者具體情況，特異性的選取具有搜風通絡之性的蟲類藥，效如桴鼓。但蟲類多燥，可根據實際情況，配以生地黃或當歸等滋陰養血之品，以制其偏性而使療效加強。實踐證明，合理使用蟲類藥，對逐頑痹、起沉疴有比較好的療效。

3.3 歷節病中藤、枝、節類藥的應用

由分析結果可見，藤、枝、節類藥的應用值得關注，如雞血藤出現83次、忍冬藤54次、桑枝80次、青風藤41次、雷公藤41次、絲瓜絡23次、絡石藤28次、海風藤20次，其他如活血藤、紅藤、天仙藤、金銀花藤及松節亦出現多次。上述常用藥材，除雷公藤用時需慎重外，其他均無毒性。雖科屬不用，本性有差異，但祛風通絡為其共性。臨床上結合患者不同癥狀，靈活選用上述藥物配合使用，有時會收到意想不到的效果。

陸觀虎遵葉天士“宿邪宜緩攻”之旨，選和緩之法—藤類藥治療痹癥。因藤類藥取類比象，藤能入絡，絡能通脈，藤絡能通經脈，活絡脈，并引諸藥直達病所，以增強療效。王士福認為，青、海風藤兩藥均可祛風濕、通經絡，治風濕痹痛。桑枝通絡、清熱、舒筋、利關節，廣泛用于治療風濕痹痛。忍冬藤清熱解毒、祛風活絡，善治熱痹。

3.4 歷節病中溫熱藥的應用

周學平則認為:“蓋痹者閉也”(《景岳全書·風痹》)，治療過程中恰當加用溫補之品，不僅能益氣血、補肝腎，還能助祛風寒濕邪外出，正符合張介賓“痹本陰邪”之說。當然，溫藥亦不可濫用，以免陰血暗耗，要謹守病機，適可而止。因熱痹不僅是熱邪內著，必然有熱邪導致氣血痹阻的病理過程，在治療熱痹時配合熱藥，病變早期，有開閉達郁，促使熱邪迅速挫解之作用;病變中期，有調理陰陽，防止寒涼傷胃之效;病變后期，有激發陽氣，引邪外出之功。治熱痹佐用熱藥，嘗以清熱通絡為主，佐以溫通之品。周信有也十分重視使用溫熱藥，他認為在痹證各類型、各期中溫熱藥均不可或缺。此觀點對改善甚至消除痹證之經絡痹阻，營衛氣血凝滯，痰瘀交結的狀態是非常有利的。

［1］王先松.基于古今醫案數據分析的歷節病證治規律研究［D］.哈爾濱:黑龍江中醫藥大學，2008.

［2］寧式穎.基于古今醫案數據分析的虛勞病證治規律研究［D］.哈爾濱:黑龍江中醫藥大學，2009.

［3］林靜.基于古今醫案數據分析的消渴病證治規律研究［D］.哈爾濱:黑龍江中醫藥大學，2008.

［4］羅正凱.基于古今醫案數據分析的血證證治規律研究［D］.哈爾濱:黑龍江中醫藥大學，2008.

［5］張琳.基于古今醫案數據分析的泄瀉證治規律研究［D］.哈爾濱:黑龍江中醫藥大學，2009.

［6］王書惠.基于古今醫案數據分析的泄瀉證治規律研究［D］.哈爾濱:黑龍江中醫藥大學，2010.

［7］陳修園.金匱要略淺注［M］.上海:科技衛生出版社，1958:43.

［8］許叔微.普濟本事方［M］.上海:上?？茖W技術出版社，1959:37.