對1 例痛風患者長期應用糖皮質激素的分析與監護

謝 珊 (紹興護士學校，浙江 諸暨 311800)

1948 年美國科學家 Hench 等發現糖皮質激素(glucocorticoids，GCS)能迅速緩解急性風濕病的癥狀，其治療范圍的廣泛震動了當時的醫學界，Hench 也因此獲得了諾貝爾生物醫學獎［1］。時至今日，GCS 仍被廣泛地應用于臨床，但近年來，尤其在基層衛生醫療機構，GCS 被當成了多數疾病的首選藥，以致濫用成災［2］。筆者對1 例長期使用GCS 的患者進行了療效和不良反應的跟蹤觀察，現介紹如下，希望能給臨床醫師合理應用GCS 提供參考，以減少藥源性損害。

1 病例資料

患者，男性，51 歲，體質量為83 kg;喜肉食，嗜酒，偶爾吸煙。職業:于某職工醫院從事臨床工作10 余年，后從事醫學教育近20 年。素無其他疾患。

2005 年4 月患者因右足背突發疼痛、紅腫，經當地人民醫院檢查，診斷為痛風，遂以秋水仙堿、別嘌醇等治療，但效果不佳，于是經治醫師建議改用GCS 地塞米松治療，之后癥狀迅速緩解。因該患者亦是醫學工作者，熟知GCS 長期應用的不良后果，故8 年來，患者也曾使用多種治療痛風的中草藥、中成藥、藏藥，但均未見明顯效果，而痛風癥狀日漸加重，平均1 周發作1 次，或輕或重，輕者一二日可愈，重者常歷經五六日、十來日不等，且肢體多處已有痛風石形成。每每急性發作，患者常痛苦不堪，輕時可用雙氯芬酸鈉止痛，而重時則唯有地塞米松才能緩解，統計下來每年所用地塞米松片劑(每片0．75 mg)約200 片左右。

2 GCS 的應用及療效觀察

患者痛風初發時，醫師每次給予注射用地塞米松5 mg 肌內注射，效果顯著，1～2 h 后紅腫逐漸消退、疼痛消失，但患者訴副作用明顯，主要表現有反酸、反流性食管炎、失眠、呃逆等，其中失眠、呃逆癥狀常于24 h 內消失，但反酸則往往持續數日，由此而引起的食管炎則更為持久。因痛風發作逐漸頻繁，患者嫌肌內注射GCS 不太方便，半年后改口服地塞米松片劑，0．75 mg/片，1 次6 片，訴療效與副作用同應用注射劑相當?；颊呒韧獕赫?，但4 年前體檢發現血壓偏高，應與使用GCS 有關?？紤]到長期使用GCS 帶來的不良反應，醫師遂將GCS 劑量減至1 次4 片，患者感覺療效一樣，但副作用明顯減輕;后再減小劑量至1 次3 片、2 片也能產生相同的療效，但副作用卻顯著減小，除呃逆、失眠等癥狀明顯減輕外，反酸癥狀完全消失。

3 討論

3.1 臨床常用GCS 類藥

短效類有氫化可的松和可的松;中效類有潑尼松、潑尼松龍、曲安西龍、曲安奈德;長效類有地塞米松、倍他米松;外用的有氟氫可的松和氟輕松。須注意的是可的松和潑尼松需在肝臟內轉化為氫化可的松和潑尼松龍才有活性，故嚴重肝功能不全者不宜用;地塞米松0．75 mg 的抗炎活性相當于5 mg潑尼松龍。

3.2 長期應用GCS 對機體的影響及應用監護

3．2．1 對糖代謝的影響［3］:GCS 能增加葡萄糖異生，抑制葡萄糖攝取，刺激胰島α 細胞導致胰高糖素增加，從而引起胰島素抵抗導致血糖升高，屬于類固醇性糖尿病(SDM)。GCS 致血糖的升高呈劑量依賴性，全身用藥更易引起高血糖，另外年齡增加、肥胖和陽性糖尿病家族史也是發生SDM 的高危因素。一般在使用GCS 后24 h 內血糖迅速升高，停藥后48 h 基本恢復正常。SDM 以餐后高血糖為主，而且午餐和晚餐后血糖更高，故應用GCS 時，應告知患者注意及時監測血糖的變化尤其是餐后血糖;指導患者少吃含糖量高的食品，適當控制午餐和晚餐量，當發生SDM 時應及時治療，首選二甲雙胍、噻唑烷二酮類等抗糖尿病藥，嚴重者可使用胰島素。

3．2．2 GCS 與感染的關系:GCS 對各種原因所致的炎癥反應的各個階段均有抑制作用，早期能迅速改善紅、腫、熱、痛等癥狀，后期能抑制肉芽組織增生、減輕炎癥后遺癥;能降低機體對內毒素刺激的反應，減輕毒血癥癥狀，大劑量GCS 還具有抗休克作用。另外，GCS 對免疫過程的許多環節均有抑制作用，長期服用GCS 將導致機體處于低抵抗狀態，體內和皮膚的條件致病菌極易侵犯機體而致感染發生?；颊叩耐达L發作日益頻繁是否與GCS 抑制免疫作用有關，還有待于進一步研究。須注意，炎癥反應是機體的一種防御性反應，炎癥后期的反應更是組織修復的重要過程，而GCS 只能緩解癥狀、幫助患者度過危險期，并不能殺滅病原體，若使用不當反而使感染擴散、創面愈合延遲。故抗菌藥物不能控制的感染和創傷修復期的患者應禁忌使用GCS，若用于嚴重的細菌感染，需提前應用足量有效抗菌藥物;因目前缺乏有效抗病毒藥，對于病毒感染一般不主張使用。應指導長期服用GCS 患者加強體溫監測，做好個人衛生，盡量避免去人群密集的場所，注意預防上呼吸道感染，適當鍛煉增強體質，必要時進行保護性隔離，一旦發生感染應及時就醫。

3．2．3 GCS 對胃腸道的影響［4］:GCS 可增加胃酸及胃蛋白酶的分泌，減少胃黏液分泌和抑制生理性前列腺素合成，從而降低了胃腸黏膜的自我防御能力，短期使用可引起反酸、呃逆等癥狀，長期應用可誘發或加重消化性潰瘍。GCS 的長期應用又為胃幽門螺桿菌的生長創造了條件，使消化性潰瘍發病率大大增加，而GCS 對上皮細胞再生和肉芽組織形成的抑制，使潰瘍修復減慢，使出血或穿孔發生率更高，對少數患者還可誘發胰腺炎或脂肪肝。因此應指導長期服用GCS 者進食清淡易消化飲食，忌暴飲暴食，反酸嚴重時可服用抗酸藥，注意定期檢查大便潛血，必要時可進一步內鏡檢查，如有消化道潰瘍發生應及時用抗潰瘍藥。

3.3 GCS 濫用現狀

3．3．1 用藥指征不符:第一，常規用作退熱劑，在兒科發熱中最常見;第二，將其作為抗菌藥物，在呼吸道感染患者的治療中較常見;第三，作為鎮痛藥使用，如風濕性關節炎、痛風患者等，往往把GCS 作為緩解癥狀的首選藥;第四，用于預防和減輕輸液、輸血反應，有的醫師將氫化可的松加入血液中靜脈滴注，這是不妥的，因氫化可的松注射液中含有乙醇，乙醇能破壞蛋白質分子中的水化膜，使之沉淀或變性［5］;第五，外用治療各類皮膚病。

3．3．2 用量過大、療程過長:因GCS 的不良反應多、影響大，臨床應盡量選用短、中效類制劑，但很多醫師習慣用長效制劑地塞米松，而且用量較大，輕者1 次5 mg，重者可達15 mg，且1 日2～3 次。筆者的孩子(年齡20 個月，體質量為10 kg)曾因皰疹性口炎致高熱而住院治療，當時兒科醫師即予地塞米松5 mg 靜脈注射，1 日2 次，家屬提出異議時醫師和護士還不以為然，如此違規使用令人震驚!還有部分長期依賴GCS 緩解癥狀的慢性病患者，甚至根據自身疼痛情況隨意加減藥量，這大大增加了用藥危險。

3.4 GCS 濫用的原因

筆者在2010 年對全科醫師進行崗位培訓時做了一次問卷調查，發現GCS 不合理使用的主要原因有:(1)多數醫師對GCS 的藥理作用及臨床應用指征、禁忌證缺乏清晰的認識，認為GCS 退熱效果好，對許多疾病都有療效，不用吸引不了患者，也留不住患者;(2)對不合理使用GCS 產生的不良反應缺乏足夠的感性認識，對其危害性體會不深，認為短期使用不良反應不大，因為一旦使用GCS 造成感染擴散等嚴重不良反應時，患者往往已轉至上級醫院治療;(3)患者文化素質較低，缺乏衛生常識，往往希望藥到病除、立桿見影，認為癥狀減輕了就是病情好轉了。

3.5 GCS 濫用的危害

近年因使用GCS 引起反復呼吸道感染、結核播散、消化道潰瘍出血、骨質疏松癥、股骨頭壞死、糖尿病、精神障礙甚至誘發癲癇等病例越來越多。GCS 在兒科濫用最多見，長期使用GCS 不但抑制小兒的免疫功能，還會影響其骨骼發育。偶爾、短期使用GCS，也許對機體造成的影響并不可怖，但是不恰當的、長期大劑量使用的副作用不可忽視，因為藥物療效不與劑量成正比，但是副作用卻是與劑量成正比的!

綜上所述，鑒于目前我國的醫療水平和就醫環境，也許GCS 的濫用無法杜絕(主要體現在基層醫療機構)，但是作為一名臨床醫師，嚴格掌握劑量和用法是最基本的常識，應遵循“由不用到少用到短期用”的原則，對小兒尤應謹慎，必要時應選擇短、中效類，避免使用長效地塞米松制劑。一方面，醫務人員應加強業務學習，加強醫德醫風教育，嚴禁為了吸引、留住患者而濫用GCS;另一方面，應加大對患者及其家屬的健康宣教，讓患者多了解疾病的發生、發展過程以及藥物的作用與不良反應?；颊呤冀K是醫患關系的主體，醫務人員應以患者為中心進行合理用藥，以盡量減少對患者的藥源性損害。

［1］ 葉樹林，王瑞娟．糖皮質激素類藥物的臨床合理用藥探究［J］．軍醫進修學院學報，2011，32(4):402-404．

［2］ 陳東偉，呂雪城．農村全科醫生用藥情況的調查與分析［J］．醫藥前沿，2012(35):91-92．

［3］ 蔡曉頻，楊文英．藥源性糖代謝紊亂［J］．藥物不良反應雜志，2006，8(4):288-291．

［4］ 葉潔桐，陳光蘭，徐芳，等．風濕病患者糖皮質激素相關性潰瘍35 例臨床分析［J］．浙江中西醫結合雜志，2011(11):812-813．

［5］ 王超亞．淺談糖皮質激素藥物的應用［J］．求醫問藥，2012，10(4):678-679．