肩袖損傷的診斷、治療和康復

高 凱

（河南省南陽市骨科醫院創傷Ⅱ科，河南 南陽 473000）

肩袖損傷的診斷、治療和康復

高 凱

（河南省南陽市骨科醫院創傷Ⅱ科，河南 南陽 473000）

肩袖損傷；診斷；康復

肩袖是由附著于肱骨大結節的岡上肌、岡下肌、小圓肌和附著在肱骨小結節上的肩胛下肌組成的復合體，起源于肩肋骨，附著于肱骨頭周圍，在肱骨頭解剖頸處形成袖套狀結構。肩袖的作用是支持和穩定肩肱關節[1]，維持肩關節腔的密閉功能，保持滑液營養關節軟骨，預防繼發性骨關節炎。肩袖隨著年齡的增長及肩部的勞損，逐漸發生退行性變化，故肩袖損傷多見于40歲以上的中年人，而由外傷引起的肩袖損傷則多見于青壯年。肩袖損傷是一種常見病，并且近年來發病率有不斷增高的趨勢。因此，診治對肩關節功能的恢復、防止和減少并發癥有重要意義。

1 病 因

肩袖損傷的病因概括起來有退變學說和撞擊學說。①退變學說：肩袖退變是全身各部位退變的一部分。尸體解剖發現，肩袖撕裂隨著年齡的增長而增多，老年人岡上肌腱在肱骨頭附著點的肌腱纖維嚴重變性，細胞排列紊亂和肌腱纖維斷裂。特別是從事體力勞動者和優勢手一側易發生肩袖撕裂，說明過度磨損是造成肩袖損傷的一個主要因素[2]。有人進行肩袖血管造影發現，離岡上、岡下肌止點處均有明顯的缺血表現，這些乏血管區是導致肩袖退變和撕裂的內在因素。②撞擊學說：該學說是由Neer于1972年提出，他認為95%的肩袖撕裂是由于肩峰下撞擊所致，這種撞擊大多發生在肩峰的前1/3部位和肩鎖關節。肱骨大結節、肩鎖關節的增生肥大，骨贅形成，低位肩峰和肩峰前下方鉤狀畸形，肩袖肌腱的肥大，以及異常的喙肩弓是發生撞擊征的主要病理因素。當肩關節外展上舉時，肩袖受到肩峰和喙肩弓反復的ā、微小的撞擊和拉伸，使肩峰前下方形成骨贅，使肩袖撞擊，發生充血水腫、變性乃至岡上肌腱斷裂。

2 肩袖撕裂的臨床特點

①肩關節疼痛是肩袖破裂的早期主要癥狀：初期呈間歇性，在勞作后及夜間患側臥位癥狀加重，休息后減輕。如有慢性肩峰下滑囊炎存在，疼痛呈持續性和頑固性。疼痛分布在肩前方及三角肌區，疼痛發作與撞擊發生的頻率密切相關。②肩關節功能障礙，患肢不能外展、上舉或外展、上舉無力，嚴重者有肩部不穩感。③肌肉萎縮，病史長者可出現岡上肌、岡下肌和三角肌萎縮，以岡上肌明顯。肩前方與大結節之間的間隙壓痛?；顒訒r可聞及或觸及磨砂音。明顯的磨砂音多見于撞擊征三期，尤其是完全性肩袖撕裂傷者。④疼痛弧征陽性，患肢外展上舉60°～120°范圍時由于肩袖受到的應力最大而出現肩前方疼痛，為疼痛弧綜合征陽性。⑤撞擊試驗和撞擊注射試驗：肱骨大結節與肩峰撞擊出現疼痛為撞擊試驗陽性。撞擊注射試驗使肩部疼痛暫時性完全消失，則撞擊征可以確立。如注射后疼痛僅有部分緩解，仍存在肩關節功能障礙，則凍結肩的可能性大。

3 影像學的表現

3.1 X線檢查

常規投照肩關節正位、內旋、外旋及軸位片。常規X線片顯示肩袖損傷者肱骨頭上移和肱骨大結節畸形，其陽性率為78%，特異度為98%。岡上肌出口部X線投照對了解肩袖出口部的結構性狹窄，測量肩峰—肱骨頭間距是十分重要的。X線片對肩袖撕裂無直接診斷價值，只有助于排除其他病變作為鑒別診斷的依據。

3.2 肩關節造影

肩關節造影是診斷肩袖撕裂的重要方法，有助于對完全性肩袖撕裂作出診斷，包括單對比劑造影和雙重對比劑造影。雙重對比造影對于全層肩袖破損準確率為90%，能提供肩袖的厚度、撕裂的大小、位置和殘端退變情況，可了解關節軟骨退變情況，對關節面側的肩袖部分撕裂、肩袖分裂和凍結肩均有較高的診斷價值。但鄭卓肇等也認為，肩關節造影需在X線透視引導下穿刺進入關節腔，這不但有放射性傷害，而且容易因穿刺者的技術因素而誤診。

3.3 超聲診斷

超聲診斷肩袖損傷的優點是：無創傷性，可動態觀察，可重復性，準確率高，能發現岡上肌以外的其他肩袖肌腱的撕裂；操作方便，省時，費用低；能同時對肱二頭肌長頭腱疾患做出診斷；對肩袖撕裂術后隨訪有獨特的價值。其診斷的準確率為90%。缺點是：診斷標準不易掌握，診斷的準確率與個人的操作技術和經驗有很大的相關性。

3.4 MRI檢查

MEI檢查具有非侵入性、良好的對比度和組織分辨率、可進行多維掃描、診斷準確率甚高等優點，有逐漸取代侵入性檢查的趨勢。隨著MRI診斷技術的發展和成熟，對完全性肩袖撕裂診斷的準確率得以提高，其敏感度為100%，特異度為95%。MRI能顯示肩袖損傷的程度、大小和殘余肩袖組織的情況。

4 肩袖損傷的治療

4.1 保守治療

非巨大撕裂，特別是傷后少于3個月者多數學者偏向于保守治療。肩袖損傷的兩個主要問題即疼痛和功能障礙。因而保守治療的內容也是針對這兩個環節。常見的方法有：休息制動、中藥或非甾體抗炎藥口服、外用藥物、封閉、牽引等。但對保守治療的適應證及治療持續時間，目前尚無統一的意見，多數學者認為對病程較短（3個月內）撕裂較小，Neer分期屬Ⅰ期?；颊吣挲g較大對肩部功能要求不高者適宜保守治療。對已知的保守治療的肩袖撕裂的患者，建議每年隨訪，以免延誤手術治療時機，反之則可行較長時間保守治療[3]。

4.2 手術治療

對于嚴重急性肩袖損傷以及慢性肩袖損傷保守治療無效的患者需要采用手術治療，手術治療方法很多，但其目的都是阻斷病理過程、解除疼痛、恢復肩關節功能。常見的手術方法有：①單純肩袖修補術：用于小的撕裂，且不伴有其他病理改變及撞擊征者，此種情況臨床較少見。肩袖縫合方法目前常用的方法有常規的岡上肌縫合法和錨釘（anchor）固定縫合法。錨釘固定縫合優于常規的岡上肌縫合固定，其優越性是錨釘直接固定于骨內，手術暴露少，創傷小，操作快，減少肱骨大結節骨折的危險性。②McLuahing法：是目前常用的方法之一。是在肱骨大結節上方處使肌腱與骨固定或以肩袖殘端埋入解剖頸骨槽內并固定。臨床上多為那些撕裂較大，且已卷縮的患者，本法可使肌腱近端與骨的接觸部位接近于正常肩袖止點部位的結構。③肩袖手術同時行肩峰成形術：本法由Neer（1972）提出用于伴有撞擊綜合征者，包括切除喙肩韌帶、增厚的肩峰下滑囊、肩峰前下部分，直至臂在上舉外展時不發生撞擊為止。肩峰下減壓、肩袖修補、肩峰成形術的聯合應用是治療肩袖損傷最常用的方法。④關節鏡下手術：關節鏡手術治療肩袖撕裂有3種方法，即肩峰下減壓成形和肩袖修補術；肩關節病灶清創和小切口輔助下肩袖修復術；單純肩關節鏡下清創術。關節鏡下手術能夠直觀肩袖斷裂的范圍、大小、形態，對肩關節退變，滑膜的炎性改變，岡上肌腱、肱二頭肌長頭部分斷裂及肱二頭肌腱半脫位，肩關節盂唇分離，盂肱關節軟骨面的損傷和滑膜炎等疾患做出診斷并鏡下手術治療。關節鏡下手術雖然手術難度較大，但創傷小，視野廣，不切開關節保留了三角肌在肩峰上附著點，可早期行功能練習，有利于早期恢復功能。關節鏡肩峰下減壓成 形術：1985年Ellman首先介紹了肩關節鏡肩峰下減壓成形術。肩袖出口撞擊征和肩袖疾患及肩峰下解剖結構異常，是關節鏡手術最佳適應證。其目的是解除撞擊因素，修復肩袖缺損，改善肩關節功能；使已修復的肌腱避免再受撞擊。一般只劈開三角肌3～4 cm，減少開放手術所引起的三角肌無力，有利于術后恢復。不利因素是手術暴露不夠廣泛，尤其是撕裂傷＞3～5 cm時，修復比較困難。

5 康復治療

對于那些保守治療的肩袖損傷患者，通常來說，安慰并制定一份包括柔和的牽拉練習和力量訓練的家庭計劃就會取得良好的效果，包括避免反復損傷、恢復正常的靈活性、恢復正常的力量、進行有氧運動和改良工作或運動的習慣。而對于肩袖修復術后的康復治療程序必須考慮到手術修復組織的恢復時間，干預的時機是否影響到關節活動度、肌力和功能的恢復，康復程序必須在二者之間尋求平衡[4-6]。通常來說，在手術的當天就可以開始做持續的被動活動，術后第2天可以在舒適的范圍內嘗試主動活動，除非擔心三角肌重建的強度不足以完成這種主動的活動，內外旋抗阻力練習也要立即開始，在手術后6周才可以開始三角肌力量訓練，只要患者無明顯不適，就可以加入肩帶肌肉練習，術后3個月不允許進行體育運動，直到患者恢復完全的活動度和力量。

[1] Fukuda H,Hamada K,Fukuda K.病理及組織學切片觀察從匯總會計側肩袖撕裂的發病機制[J].中國矯形外科雜志,1990(5):254.

[2] 孫常太,黃公怡,信原克哉.肩袖撕裂的病因[J].中華骨科雜志, 1996,16(9):562.

[3] Brooks CH,Revell WS,Heatley FW.A quantitative histological study of the vascularity of the rotator cuff tendon[J].J Bone Joint Surg (Br),1992,74(1):151-156.

[4] Neer CS.Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome of the shoulder: A preliminary report[J].J Bone Joint Surg(Am),1972,54(1):41-50.

[5] Cordasco FA,Bigliani LU.Large and massive tears[J].Orthop Clin Noth Am,1997,28(1):179-193.

[6] Miniaci A,Salonen D.Rotator cuff evaluation: Imagine and diagnosis[J].Orthop Clin North Am,1997,28(1):43.

R681

A

1671-8194（2014）09-0245-02