下法為主治療肝病急重癥臨證舉隅

陳超

（江蘇省蘇州市中西醫結合醫院感染性疾病科，蘇州215001）

下法為主治療肝病急重癥臨證舉隅

陳超

（江蘇省蘇州市中西醫結合醫院感染性疾病科，蘇州215001）

下法是中醫治療八法之一，為“邪治則下”的重要治療手段，具有調暢氣機、下排邪毒等作用。臨床上通過通導大便，蕩滌邪實而攻逐水飲、寒積、瘀血、蟲積、臟毒，應用十分廣泛?，F代肝病危急重癥因肝功能嚴重受損而致肝臟致解毒功能障礙，代謝產物和毒素的蓄積又加重了肝臟的損害形成惡性循環以致衰竭，急以中醫下法治之，多能促進有害物質的外泄，減輕肝臟負擔，保護受損肝臟而起沉疴。筆者列舉了通腑逐瘀、瀉熱涼血、泄濁解毒、通腑逐水、搜絡攻毒救治肝細胞性黃疸、重型肝炎、肝性腦病、難治性腹水和肝臟惡性腫瘤的經驗。

下法；肝病急重癥；重型肝炎；肝性腦病

下法，即程鐘齡“下者，攻也，攻其邪也，病在里，則下之而已”[1]，具有調暢氣機、下排邪毒等作用，為“祛邪治則下”的重要治療方法之一。臨床上通過通導大便，蕩滌邪實而攻逐水飲、寒積、瘀血、蟲積、臟毒，應用十分廣泛?，F代肝病危急重癥因肝功能嚴重受損而肝臟致解毒功能障礙，代謝產物和毒素的蓄積又加重了肝臟的損害形成惡性循環以致衰竭，急以中醫下法治之，多能促進有害物質的外泄，減輕肝臟負擔，保護受損肝臟而起沉疴?，F不揣簡陋，介紹如下。

1 臨床運用舉隅

1.1 通腑逐瘀治療肝細胞性黃疸黃疸是一種由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發黃的癥狀和體征。血清總膽紅素超過51.3umol/L時則可見顯性黃疸，分為溶血性、肝細胞性、膽汁淤積性（含肝內膽汁淤積性黃疸和肝外膽汁淤積性黃疸)和先天性非溶血性黃疸。肝臟是膽紅素代謝的主要器官，病毒性肝炎等多種肝臟疾病會影響膽紅素的攝取、結合、分泌和肝內轉運，導致血清膽紅素增高出現肝細胞性黃疸。常見癥狀除黃疸外，多伴乏力、厭食、肝區不適等，肝臟?？捎|及壓痛；實驗室檢查：血清直接膽紅素、總膽紅素和ALT明顯增高，血清膽固醇或偏低。類屬中醫“黃疸”病證范疇、病機多為“瘀熱在里”（《傷寒論》），治療以祛除濕毒、清泄瘀熱為突破點。其中攻下逐瘀可以促進膽汁分泌、疏通肝內毛細膽管、改善肝內膽汁流；減少或阻斷膽紅素的腸道重吸收即“肝-腸循環”（膽紅素隨膽汁排入腸道后，在腸道細菌作用下還原成為無色的尿膽原和糞膽原；小部分糞(尿)膽原由腸道吸收經門靜脈回到肝臟，其中大部分被排入膽汁而形成膽紅素的肝腸循環），達到退黃保肝之目的。仲景茵陳蒿湯（茵陳、山梔子、大黃）、大黃硝石湯（大黃、黃柏、硝石、山梔子）為基礎方，另可加芒硝、虎杖、枳實、赤芍、敗醬草、郁金、萊菔子、車前子等。

1.2 瀉熱涼血治療重型肝炎病毒性肝炎發生肝衰竭稱為重型肝炎[2]。診斷要點為迅速發生的嚴重肝功能不全，凝血酶原活動度降至40%以下，血清膽紅素迅速上升而ALT迅速下跌(膽-酶分離)，膽堿脂酶活性顯著降低。根據其病程為發病10日內、10日至8周、8～24周出現明顯肝性腦病的稱急性(暴發性)、亞急性(亞暴發性)和慢性(緩發性)肝衰竭。發病機理與經過為“炎癥和/或免疫損傷—缺血缺氧—內毒素血證”三重打擊[3]學說，預后取決于所存活肝細胞數量的多少，如果肝細胞壞死殆盡，喪失再生基礎，則治療逆轉的機會較少。因此，必須在尚存一定量活肝細胞時早期、積極、有效治療。重型肝炎多屬“瘟黃”、“血證”、“臌脹”、“昏迷”等中醫病證范疇，多因濕熱結痰，瘀毒蘊結，毒火攻心，以致氣機阻滯、痰瘀膠著、三焦不通、水氣內聚，出現熱毒熾盛，彌漫三焦，內竄心包，擾亂神明，迫血動血，故昏迷、出血、腹水、黃疸為主要見癥。從衛氣營血辨證入手，積極采用中西醫結合為主的綜合性治療，可獲一定療效。通里攻下法在治療多臟器衰竭上有重要作用。通腑泄熱、涼血活血、化濕解毒、清心開竅作為中醫救治要素而融入綜合治療之中。其中下法為早期治療的重要方法（繼之以涼血活血改善肝臟的缺血缺氧、化濕解毒治療內毒素血證、清心開竅防治肝性腦病，但均須以通下泄熱法為基礎，必欲使邪毒有其出路），可以減輕肝臟的炎癥和/或免疫損傷等“首發打擊”，對后續的“再次”和“多次”打擊有預防作用，亦為既病防變之中醫治未病理念的具體體現。因為，毒邪學說認為，邪之甚者為毒，如王冰注《素問·五常政大論篇》云：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也?！睙岫緲O者，清熱解毒為其正治，然其要者，一務使熱、毒分離；二務使熱毒外泄，均須通腑，其如吳門醫派王孟英所云“移其邪由腑出，正是病之去路?！迸｜S承氣湯（《溫病條辨》安宮牛黃丸和生大黃粉的合方）為代表方，除口服給藥外，還多合以茵陳蒿湯、大小承氣湯灌腸。

1.3 泄濁解毒治療肝性腦病肝性腦病是嚴重肝?。ㄈ缰匦透窝祝r肝功能衰竭、嚴重肝病并發癥（如上消化道出血、肝硬化腹水且失治誤治）和門-體靜脈分流等引起的以精神神經系統意識行為異常為首發或主要癥狀的一組臨床綜合征。其發病機制尚不十分清楚，主流學說有氨中毒、氨基酸代謝異常和假神經遞質形成、γ-氨基丁酸學說、內源性苯二氮卓類物質增多等。其中肝性腦病時動脈血氨濃度增高，肝臟對氨的清除減少，腸道產氨和吸收增多為本病形成之基礎及重要原因。上消化道出血、感染、電解質紊亂、功能性腎衰竭以及大量攝入高蛋白飲食等為其誘發因素。中醫認為此為濕熱毒邪侵犯肝臟，肝失疏泄、脾失健運、升降失常、濁毒上攻、神明被擾所致?！夺t學入門》指出：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸”。六腑以通為用，不通（暢）則變（?。?。肝臟體用俱損，氣機嚴重失調，濁陰攜毒上沖，腦神受傷。如《素問·六微旨大論》所曰之“出入廢則神機化滅”。通腑“承氣”、暢達氣機所以泄濁毒、護肝體、助肝用、復神機。方選解毒承氣湯（清·楊璇《傷寒瘟疫條辨》：黃芩、黃連、黃柏、梔子、白僵蠶、蟬蛻、大黃，芒硝、枳實、厚樸）口服或/和灌腸等。中西醫結合肝病臨床研究認為，通腑泄濁在減少氨在腸道內的生成和重吸收，減輕內毒素血癥、改善腎臟血液灌流和防治功能性腎衰竭等方面有一定作用。

1.4 通腑逐水治療肝硬化難治性腹水肝硬化腹水是肝硬化的中、晚期病變，由于病人對水、鈉耐受和利尿反應的不佳而稱之為“難治性腹水”（水、鈉耐受和對利尿的反應常影響和反映治療的效果）。其形成機制較為復雜。除其最基本的始動因素—肝功能失代償、低蛋白血癥和門靜脈高壓外，隨著病情的進展與惡化，腎臟血液動力學的明顯改變及其所導致的水、鈉潴留，內分泌因素，血液系統受累等也加重了腹水的形成與發展。多屬中醫的“血臌”、“水臌”、“蟲蠱”等范疇，涉及肝、脾、腎三臟，病因為毒陷、血瘀、水結，病機為本虛標實?！凹眲t治其標”，以通腑逐水急瀉水濁，冀水濁從二便出。其中腸腑所泄水液不但可使腹水直接減少；還可以減輕腎臟受壓而改善其血液灌流，有助于利尿；另通腑泄濁可防治自發性細菌性腹膜炎，二者對肝硬化腹水的治療均有一定作用。方選己椒藶黃丸加味，可短暫合用《景岳全書》舟車丸：甘遂、芫花、大戟、黑丑、大黃、青皮、陳皮、檳榔、木香、輕粉）等。

1.5 搜絡攻毒治療原發性肝癌肝癌屬中醫“癥瘕積聚”范疇。毒結雖是腫瘤形成的主要內因，起決定作用，但有毒無瘀不結，常謂無瘀不得生癌腫，故瘀毒、痰毒內結是本病病機關鍵。用破瘀、滌痰、攻毒法治療，即消除瘀、痰與毒的互結，往往可以控制癌腫的惡化。臨床實踐證明，破瘀滌痰有利于攻癌，因為氣滯血瘀、毒邪壅久而不散，則成壅結腫塊，非用攻、破、下法則不能開其壅、散其結，且壅結愈久則治之愈難，故在痰瘀滯而邪毒結的治療上，十分強調給邪毒以出路，合用下法使邪毒從腸腑出。周學?！蹲x醫隨筆》云：“凡治病，總宜使邪有出路，宜下者，不泄之不得下也?！庇鰫盒孕厮?、腹水積甚者，必下峻猛之藥，如葶藶大棗湯、十棗湯等，以使水邪有出路。通利二便不但適應于體壯的早期肝癌，而且更多用于中晚期腫瘤，因為通下可消瘀降濁、暢達氣機，祛邪所以安正。常用藥物有大黃、玄明粉、黑丑、白丑、巴豆、大戟、芫花、土茯苓等。上述藥物須與蕩滌瘀毒、痰毒之法聯合使用，并注意藥物的配伍、炮制方法和劑型，可小劑量驗之，“知”后漸加用量，多以丸、散緩圖。仲景大黃蟲丸、鱉甲煎丸為下法活用之經典。筆者的體會是，“升降出入，無器不有”，以毒攻毒，強調其“出”，誠如張子和“破經泄氣，凡下行者皆下法也”之論。治療癌腫，不通腑則無以泄毒，不泄毒則藥反傷正。

2 臨證應用宜忌

2.1 下法退黃須辨陰陽屬性肝病急重癥的主要證候是黃疸，根據異病同證同治的中醫理論，故上述諸病均可以通下法為主治療之，但治療當首分陰陽。葉天士論黃疸“有陰有陽，在臟在腑”及其“陽黃治在胃，陰黃治在脾”的證治學說明確了黃疸須分陰陽。因急性肝病以陽黃居多，治療多以下法與清法合用之，即葉天士得“三焦不得從外解，必致成里結，里結在何？在陽明胃與腸也，亦須用下法?！睗駸彡桙S亦須辨清濕熱之孰輕孰重，熱重于濕時，下法與清法合用，盡如上述；如濕重于熱，葉天士指出：“濕邪內搏，下之宜輕”(《溫熱論》)，蓋濕性黏膩，難以速去，宜輕下頻用，多以瀉心苦泄為法；若辨證屬陰黃證者，或經泄熱通下治療后黃疸從鮮明如橘子色轉為晦暗不澤，晦如煙熏，伴食少、形寒、神倦乏力、少氣懶言、大便溏泄、腸鳴腹痛、舌質淡、苔薄、脈弱等，則屬濕邪寒化，病位由胃腑轉為脾臟，辨證由陽黃轉為陰黃者，治療上即應溫下法為主，代表方有仲景“溫下”之大黃附子湯（大黃、附子、細辛）方加味；亦常合以或改以溫運中州、利濕退黃治之。方合茵陳術附湯加味，并酌情配用蒼術、白術、茯苓、赤小豆、薏苡仁等藥物，因脾胃為后天之本，水谷化生之源，治療須增強脾氣之健運，使水谷化生有源，濕邪有去路。

2.2 下法宜早用而不宜久用肝病急重癥多按溫病論治且選葉天士“衛氣營血辨證”[4]法，病變中心在于氣分者，為下法的最佳時期。下法為“急則治其標”的具體運用，應用時則須遵循溫病的基本特點和用藥規律。溫病學家運用下法強調“下不厭早”，吳又可持“客邪貴乎早逐”的觀點，提出“急證急攻”“勿拘于下不嫌遲，尤推崇大黃等攻下之品。蓋瘟疫為病，起病急，來勢兇，傳變亦速，宜及早逐邪外出，以保護正氣和津液。這就突破了傷寒派治療熱病先表后里的一般規律，在肝病急重癥治療領域尤其適用。王孟英指出，溫病使用下法“移其邪由腑出，正是病之去路”，因此，強調“注意逐邪，勿拘結糞”。如葉天士《溫熱論》中對“上焦氣熱灼津”之證的治療，即使未見腑實，仍用涼膈散清上瀉下，目的便在于“散其無形之熱”。溫病下法是以通便為手段，以瀉熱（邪毒）為目的。特別在急癥治療時，吳又可主張祛邪愈早對病情愈有利，“一竅通諸竅皆通，大關通而百關盡通之理”。下法治療的另一要點是應中病即止，隨著病情的有效控制和良性轉歸，須適時、相應地減少通下的藥味和劑量，以至完全撤停。

2.3 下法宜合用不宜單用下法是《醫學心悟》中治療八法的一種，是法而不是方（劑），更不是藥（味）。在肝病治療領域，以下法為主，通過與其它治法的相兼而分為寒下、溫下、潤下、逐水等幾類，并在此基礎上以法治（制）方。必須強調的是，欲用活、用全下法，還應根據臨床辨證和治療需要與解毒、涼血（清法）；化痰、活血（消法）；理氣、和血（和法）；益氣、養血（補法）等聯合使用，才能使下法有較為廣泛的適應范圍和更為確切的療效。

2.4 通下有宜與不宜葉天士在《臨證指南醫案》等著作中多處特別提出不宜使用下法的案例，如“溺黃便秘，當宣腑濕熱，但不宜下，恐犯太陰變脹”之張案；“心下痛年余……目黃溺赤，此絡脈中凝瘀蘊熱，與水谷之氣交蒸所致，若攻之過急，必變脹滿”之劉案；“由黃疸變為腫脹，濕熱何疑……溫下僅攻冷積，不能驅除濕熱，仍議苦辛滲利”之蔣案；“面目悉黃，微見黑滯，煩渴腹滿……若誤下之，則臟氣空虛，風從內生矣”、“左脈數，舌白目黃，遍身發黃，左腹脅間痹痛……正邪勢方張之候，故攻病藥餌，往往難投，輕藥為穩”、“黃乃脾胃之色，失治則為腫脹”等。葉氏的諄諄告誡使筆者認識到，下法雖然應用較廣，但不可濫用。

3 結語

《內經》“實則瀉之”、“留者攻之”為下法奠定了理論基礎；張仲景“當下之”、“以溫藥下之”及其方藥開創了辨證論治應用下法的先河；程鐘齡根據八綱辨證而總結出的治療八法中詳盡地闡述了下法的診治要點；王孟英“移其邪由腑出，正是病之去路”提出了攻下法治療溫病的基本原理；肝病急重癥因為其發病特點及其臨床表現可以按溫病辨證并可選用下法為主治療，與從血論治、從濕毒論治[4]相同，必須以辨證為前提、有是證而用是法，并注意與其他治法聯合使用，才能用好用活。

[1]清·程國彭.醫學心悟[M].田代華，朱世杰，王長民，點校.天津：天津科學技術出版社，1999.

[2]西安第六次全國傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯合修訂.病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志，2001，19(1)：56．

[3]葉一農，高志良.乙型肝炎肝衰竭發生機制中的三重打擊[J].傳染病信息，2009，22（5）：276-279.

[4]陳超.黃疸型肝炎從“濕毒”辨治述要[J].中國中醫基礎醫學雜志，2010，16（3）：752-753.

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.24.006

1672-2779（2014）-24-0011-03

蘇玲 本文校對：石俊

2014-11-26）