精神分裂癥恢復期患者疾病知識-態度-行為知曉度問卷的編制

王麗娜，周郁秋，趙 莉，焦亞輝，李秀君

精神分裂癥的預后除與治療有關外，還與患者自身特質如保健意識、自我管理能力相關[1]。近年來，鑒于重型精神疾病患者可以積極參與疾病自身管理的觀點[2-3]，世界各國正積極探討并策劃精神分裂癥患者自我管理的健康教育項目。精神分裂癥患者一旦掌握了自身疾病的相關知識，形成正確的行為模式，便能及時識別早期復發征兆，并采取有效措施預防復發。同時，患者還會積極啟動康復知識體系，運用康復技巧延緩或減輕持續存在的精神癥狀[4-5]，最終達到管理自身疾病的目的。由此，評估精神分裂癥患者疾病知曉程度是培養患者自我管理能力的先決條件，亦是形成精神分裂癥健康教育診斷的基礎評估材料。目前國外已經制定了不同語言版本的精神分裂癥患者知識知曉問卷，國內相關問卷尚待開發。因此，本研究在深入挖掘精神分裂癥自我管理能力內涵的基礎上，參考健康相關行為多因素影響理論及慢性病三級預防理論，編制適用于中國精神分裂癥患者的疾病知識-態度-行為知曉度問卷。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣方法，于2011年4月—2014年4月抽取內蒙古某地區安定醫院、2所三級綜合醫院精神科接受門診規律治療的患者。入組標準：(1)符合國際疾病分類標準編碼(International Classification of Diseases-10，ICD-10)精神分裂癥診斷標準者；(2)處于精神分裂癥恢復期者，即經系統治療及精神科醫生診斷，癥狀基本緩解或部分存在，現實檢驗能力較好，社會功能完好或輕度受損，簡明精神病量表(Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS)總分<30分。(3)有理解能力，與研究人員溝通無障礙，能獨立完成各項指標的測定，知情同意并自愿參與研究者。排除標準：(1)存在其他類型精神疾病者；(2)患有其他急、慢性軀體疾病者。

根據探索性因素分析的要求，問卷編制測試樣本量應為條目的5～10倍[6]，考慮到樣本的可及性，本研究樣本量確定為條目的10倍，初始問卷的條目為39項，因此問卷測試所需樣本量為390例，按15%的失訪率計算，最終確定研究樣本量為448例。問卷預測及正式測量預計共發放問卷448份，采用奇偶分半的方法將總樣本分為兩份，一份預測樣本(n=224)用于探索性因素分析，另一份正式測試樣本(n=224)用于驗證性因素分析。

1.2 初始問卷的編制

1.2.1 問卷項目的收集 閱讀健康相關行為多因素影響理論及慢性病三級預防等相關理論[7-9]，結合文獻分析，在對18例精神分裂癥恢復期患者進行開放式問卷調查及對15例患者進行半結構式訪談的基礎上，盡可能全面地收集精神分裂癥恢復期患者疾病相關知識、態度及行為的各種條目。開放式問卷調查及半結構式訪談的內容包括：(1)受試者的一般資料信息；(2)詢問受試者所患疾病的病變部位/病變基礎；(3)詢問受試者所患疾病的相關因素；(4)詢問受試者所患疾病的治療態度及相關的治療措施；(5)詢問受試者所患疾病的康復態度及相關的康復措施。

1.2.2 條目歸類、匯總及初始問卷編制 首先對收集的條目進行整理，得到39個條目，在此基礎上邀請4名專家對條目內容、語言表述進行評價。4名專家中有1名臨床精神醫學專家、1名社區精神醫學專家、2名精神科護理教育專家，均為高級職稱，工作年限超過20年。專家修改意見包括合并意義相近的條目、修改語意模糊的條目等，共刪除了5個條目、修改了7個條目。最終確定問卷由34個條目組成。問卷中每個條目敘述一種情形，列出3種選項，運用Likert 3級計分法，“不同意”計1分、“不確定”計2分、“同意”計3分。通過得分判定精神分裂癥恢復期患者相關疾病知識、態度、行為的掌握及執行程度。問卷為自評問卷，受試者一般資料的調查內容包括：性別、年齡、發病次數、文化程度、職業、婚姻狀態、月收入及費用支付方式等。

1.3 問卷測試 采用集體及個別測試相結合的方法進行問卷測試，當場填寫和回收。預測問卷測試時間為2011年4月—2012年9月，共發放問卷224份，回收問卷219份，回收率為97.76%，剔除無效問卷4份，有效問卷215份，其中男85例(39.53%)，女130例(60.47%)。正式問卷測試時間為2012年11月—2014年4月，共發放問卷224份，回收問卷220份，回收率為98.21%，剔除無效問卷2份，有效問卷218份，其中男96例(44.04%)，女122例(55.96%)。

1.4 統計學方法 原始數據錄入采用Excel表，采用SPSS 13.0軟件對預測問卷結果進行條目分析，以測試總分最高的27%及最低的27%作為高低分組界限，驗證預測問卷中各個條目對不同受試者的鑒別程度[10]；對數據進行探索性因素分析。采用AMOS 17.0軟件對數據進行驗證性因素分析，分別對問卷的信度及效度進行檢驗。

2 結果

2.1 問卷各條目分析 條目分析結果顯示，條目V17、V23及V34的臨界比率(critical ratio，CR值)的比較均P>0.05，提示該3項條目對不同受試者的鑒別程度較低，予以刪除。

2.2 問卷的效度檢驗

2.2.1 探索性因素分析 對215例精神分裂癥恢復期患者所完成的初始問卷中的31個條目進行一階因素分析，探索性因素分析中取樣適當性(KMO)檢驗指標為0.87，效果較好；同時，巴特萊特(Bartlett′s)球形檢驗的統計值量為3 165.26，P<0.001，說明各條目間存在共享因素的可能性，收集的數據適合進行因素分析。采用主成分分析法提取因素，各個變量抽取后的共同度均>0.5，提示所提取的因素可以較好地反映各原始變量的信息。經正交旋轉后，提取特征值大于1的因素共5個，結合碎石圖(見圖1)可抽取4～5個因素，因第5個因素方差貢獻率僅為2.44%，所以本研究抽取前4個因素。前4個因素累計方差貢獻率為56.64%，旋轉后的各個因子負荷均在0.400以上，結果初步符合預期4個因素的理論假設。

圖1 碎石圖Figure 1 Scree plot

抽取的4個因素共包括30個條目，因素1包含9個條目，因子負荷0.704～0.810，方差貢獻率為18.45%；因素2包含9個條目，因子負荷0.581～0.792，方差貢獻率為17.16%；因素3包含9個條目，因子負荷0.596～0.782，方差貢獻率為14.29 %；因素4包含3個條目，因子負荷0.684～0.815，方差貢獻率為6.74%(見表1、2)。對4個因素的維度行進一步分析，發現維度結構比較清晰，將最初預想的測量條目進行了較好歸類。

表2 各因素的特征值及方差貢獻率Table 2 Feature values for each factor and the variance contribution rate

2.2.2 驗證性因素分析 本研究將經過條目分析和探索性因素分析保留下的30個條目組成正式問卷在受試者中進行測試，樣本量為218例，并對結果進行驗證性因素分析，采用最大似然法(maximum Likelihood，2ML)對模型的路徑系數進行驗證，進而對模型進行擬合及修正(見圖2)。

原模型(M1)自由度(df)=1.237<3.00，適配度指數(GFI)=0.871，調整后適配度指數(AGFI)=0.850，漸進殘差均方和平方根(RMSEA)=0.033(見表3)，說明模型擬合程度可以接受。本研究根據模型修正指數對M1進行了修正，改變一組觀測變量的路徑，以尋求更為擬合的模型，修正后的模型(M2)df=1.187<3.00，GFI=0.877，AGFI=0.856，RMSEA=0.030(見表3)，說明修正后的模型指數可以較好地擬合4因素模型。

表1 旋轉后的因素結構及各條目的因子負荷Table 1 The factor loading of factor structure after the rotation

注：-表示無此項

表3 問卷模型修正前后擬合度指數(n=218)Table 3 Fitting indexes of the questionnaire before and after the amendment

注：df=自由度，GFI=適配度指數，AGFI=調整后適配度指數，NFI=規準適配指數，IFI=增值適配指數，CFI=比較適配指數，RMSEA=漸進殘差均方和平方根

2.3 問卷的信度檢驗 問卷的內部一致性信度(Cronbach′s α系數 )見表4。問卷總體的Cronbach′s α系數為0.794，各個維度的Cronbach′s α系數為0.656～0.810，達到可接受水平，說明問卷具有較好的信度，作為測量精神分裂癥恢復期患者疾病知識-態度-行為知曉度問卷的測評工具是穩定可靠的。

圖2 問卷4因素結構方程圖Figure 2 Structural equation of four factors for questionnaire

表4 問卷各維度及總的內部一致性信度系數Table 4 Internal consistency reliability coefficient of all dimensions and the total of the questionnaire

3 討論

3.1 問卷的應用價值 國內對于精神分裂癥恢復期患者疾病認識水平的相關研究多采用自編問卷，缺乏系統、科學的信效度驗證。疾病相關知識的掌握是健康行為形成的先決條件，發展有效的測量工具亦是進行此類課題研究的重要基礎。因此，研究精神分裂癥恢復期患者疾病知識-態度-行為的知曉程度，對于推進精神分裂癥的防治工作具有很強的理論和實踐意義。本研究編制的《精神分裂癥恢復期患者疾病知識-態度-行為知曉度問卷》具有較好的信、效度，可以作為此類患者疾病知曉程度的評估工具，有利于社區精神衛生工作者對患者的疾病知識掌握程度、自我管理能力進行考量，從而及時采取針對性的干預措施，提高工作效果。

3.2 問卷的整體構思與條目編制 本研究問卷的構思與形成是基于課題組前期研究中關于對精神分裂癥恢復期患者康復狀況影響因素及復發影響因素的掌握，提出了精神分裂癥恢復期患者疾病知識-態度-行為知曉度問卷的理論結構構想，主要涵蓋病因知曉、危險因素知曉、治療知曉及康復知曉程度4個維度。與國外有關精神分裂癥患者疾病知識掌握水平的評價問卷及疾病自我管理的相關量表/問卷相比[11-12]，本問卷涉及的內容可以全面地評價精神分裂癥恢復期患者疾病相關知識-態度-行為的狀況。對于問卷條目的編寫，本研究基于項目前期關于精神分裂癥恢復期患者復發經歷真實感受的研究[13]。問卷條目的編寫直接選用或修改了訪談中的題目，訪談題目反映了患者在疾病康復過程中存在的真實問題、信念及行為，因此由這些題目修改后的問卷條目更加真實及可靠。

3.3 問卷的信效度分析 本研究顯示，問卷的4個因素對整體概念具有代表性，問卷的結構符合量表編制的要求。問卷的總體Cronbach′s α系數為0.794，各個維度的Cronbach′s α系數為0.656～0.810，表明問卷的內部一致性良好。

探索性因素分析顯示，精神分裂癥恢復期患者疾病知識-態度-行為知曉度問卷的4因素結構清晰，條目的因子負荷均大于0.4，4個因素的累積方差貢獻率為56.64%。每個因素條目含義清楚、解釋性強，表明問卷的結構效度良好。同時，驗證性因素分析顯示，4因素結構模型較好地擬合了觀測數據，支持了上述探索性因素分析的數據結果，再次驗證了問卷的結構效度。

3.4 精神分裂癥恢復期患者疾病知識-態度-行為知曉度特征 本研究對精神分裂癥恢復期患者疾病知識-態度-行為知曉度進行了測評，結果發現患者對精神分裂癥相關知識及行為回答的總體正確率為32.2%，與《全國精神衛生工作體系發展指導綱要(2008—2015年)》要求的“普通人群2015年達到80%”的標準[14]相差甚遠。精神衛生工作者需加大精神衛生知識宣傳力度，特別是精神疾病危險因素及康復知識的普及[15]。同時，在健康宣教的過程中，應區分地區，結合人群特征開展精神分裂癥的健康教育工作，以促進患者對健康行為的依從性，最終提高患者社會功能，早日回歸社會[16]。

4 小結

綜上所述，本研究編制的《精神分裂癥恢復期患者疾病知識-態度-行為知曉度問卷》具備良好的信度及效度，可以用于精神分裂癥恢復期患者知識掌握水平的評價。由于研究樣本量較小，問卷的結構尚需要在大范圍的人群中不斷修正；后續研究應對問卷進行更全面的心理學測試，以真實全面地描述精神分裂癥恢復期患者的知識掌握程度及行為狀況，進而為評價精神分裂癥恢復期患者社區干預工作的效果提供科學有效的工具。

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