維持性血液透析患者脈壓及脈壓指數與心血管疾病事件的相關性研究

徐曉宏，張 苗，王軍升

心血管疾病 (CVD)是維持性血液透析 (MHD)患者的主要并發癥，病死率較普通人群高10～20倍［1］，是MHD患者死亡的主要原因。眾多研究表明，在非終末期腎病 (ESRD)人群中，脈壓與患者發生心力衰竭、心肌梗死和心血管死亡密切相關［2－4］。有關研究表明，MHD患者中，主要死于CVD事件者占50%以上［5］，其病死率與血壓密切相關［6］，即隨著動脈血壓增高，存在進展性動脈粥樣硬化［7］，脈壓則作為評價血管硬化的指標之一。雖然目前國內外關于CVD患者脈壓的研究較多［8－9］，但脈壓及脈壓指數與MHD患者預后的研究較少，本研究旨在探討MHD患者脈壓和脈壓指數與CVD事件之間的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年5月—2013年5月在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院血液透析中心規律行MHD且病情穩定的患者86例，其中男55例，女31例;平均年齡 (58.1±14.8)歲;平均血透時間 (50.4±21.1)個月;原發病:慢性腎小球腎炎33例，糖尿病腎病27例，高血壓腎病18例，多囊腎4例，狼瘡性腎炎2例，類風濕性關節炎1例，梗阻性腎病1例。常規透析3個月以上，透析頻率2～3次/周，4 h/次。除外瓣膜性心臟病、低血壓休克、不能控制的頑固性高血壓、急性腎衰竭、活動性出血、藥物性腎損害。

1.2 方法 均采用美國Meditch公司生產的ABPM－04血壓監測儀進行血壓監測。安靜休息15 min后，精確測量患者非內瘺側上肢動脈血壓，為保證數據的可比性，所有操作由同一人完成，收縮壓、舒張壓分別以Korotkoff第1音、第5音為記錄值，取透析前4次血壓的平均值。脈壓=收縮壓－舒張壓。脈壓指數=脈壓/收縮壓。有效血壓讀數標準:收縮壓70～260 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓40～150 mm Hg，心率30～200次/min。若測量值超出上述范圍則視為無效測量，監測儀仍可自動重新測壓。根據脈壓分為4組:≤40 mm Hg，41 ～60 mm Hg，61 ～80 mm Hg， ＞80 mm Hg;根據脈壓指數分為4組:≤0.30，0.31～0.40，0.41～0.50，＞0.50。記錄患者血糖、血鈣、清蛋白、血紅蛋白水平，據MDRD公式計算腎小球濾過率(eGFR)。記錄觀察期內CVD事件即透析中低血壓、透析相關性高血壓、心力衰竭、心律失常、心絞痛的發生情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗;計量資料以 ()表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析;MHD患者發生CVD事件的影響因素采用單因素和多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CVD組與非CVD組患者觀察指標比較 觀察期內發生CVD事件59例 (CVD組)，未發生CVD事件27例 (非CVD組)。CVD組與非CVD組年齡、透析時間、收縮壓、脈壓、脈壓指數、血糖、eGFR比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05);兩組性別構成、舒張壓、血鈣、清蛋白、血紅蛋白水平比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 不同脈壓水平患者觀察指標比較 不同脈壓水平患者年齡、透析時間、收縮壓、舒張壓、脈壓指數、eGFR及CVD事件發生率比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。其中脈壓＞80 mm Hg組患者的年齡較脈壓≤40 mm Hg組、脈壓41～60 mm Hg組、脈壓61～80 mm Hg組患者增大，差異均有統計學意義 (P＜0.05);脈壓61～80 mm Hg組和脈壓＞80 mm Hg組患者的透析時間較脈壓≤40 mm Hg組患者延長，差異均有統計學意義 (P＜0.05);脈壓61～80 mm Hg組和脈壓 ＞80 mm Hg組患者收縮壓較脈壓≤40 mm Hg組和脈壓41～60 mm Hg組患者升高，脈壓＞80 mm Hg組患者收縮壓較脈壓61～80 mm Hg組患者升高，差異均有統計學意義 (P＜0.05);脈壓61～80 mm Hg組患者舒張壓較脈壓≤40 mm Hg組和脈壓＞80 mm Hg組患者升高，差異均有統計學意義 (P＜0.05);4組脈壓指數兩兩比較差異均有統計學意義 (P＜0.05);脈壓41～60 mm Hg組、脈壓61～80 mm Hg組和脈壓＞80 mm Hg組患者eGFR較脈壓≤40 mm Hg組患者降低，差異均有統計學意義 (P＜0.05);脈壓61～80 mm Hg組和脈壓＞80 mm Hg組患者CVD事件發生率較脈壓≤40 mm Hg組和脈壓41～60 mm Hg組增高，脈壓＞80 mm Hg組患者CVD事件發生率較脈壓61～80 mm Hg組患者增高，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。

表1 CVD組與非CVD組患者觀察指標比較Table 1 Comparison of obvervational indicators between CVD group and non－CVD group

2.3 不同脈壓指數患者觀察指標比較 不同脈壓指數患者年齡、透析時間、收縮壓、舒張壓、脈壓及CVD事件發生率比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05)。其中脈壓指數＞0.50組患者年齡較脈壓指數0.31～0.40組和脈壓指數0.41～0.50組患者增大，差異均有統計學意義 (P＜0.05);脈壓指數0.41～0.50組和脈壓指數＞0.50組患者透析時間較脈壓指數≤0.30組患者延長，差異均有統計學意義 (P＜0.05);脈壓指數0.41～0.50組和脈壓指數＞0.50組患者收縮壓較脈壓指數≤0.30組和脈壓指數0.31～0.40組患者升高，脈壓指數＞0.50組患者收縮壓較脈壓指數0.41～0.50組患者升高，差異均有統計學意義 (P＜0.05);脈壓指數0.31～0.40組和0.41～0.50組患者舒張壓較脈壓指數≤0.30組和脈壓指數＞0.50組患者升高，差異均有統計學意義 (P＜0.05);脈壓指數0.41～0.50組和脈壓指數＞0.50組患者脈壓較脈壓指數≤0.30組和脈壓指數0.31～0.40組患者增大，脈壓指數＞0.50組患者脈壓較脈壓指數0.41～0.50組患者增大，差異均有統計學意義 (P＜0.05);脈壓指數0.41～0.50組和脈壓指數＞0.50組患者CVD事件發生率較脈壓指數≤0.30組和脈壓指數0.31～0.40組患者升高，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表3)。

2.4 MHD患者發生CVD事件影響因素的Logistic回歸分析 以有無CVD事件做因變量，以年齡、透析時間、收縮壓、舒張壓、脈壓、脈壓指數、血糖、血鈣、清蛋白、血紅蛋白、eGFR作為自變量，單因素Logistic回歸分析結果顯示:透析時間、脈壓、脈壓指數、血紅蛋白與MHD患者CVD事件有關 (P＜0.05，見表4)。進一步行多因素Logistic回歸分析結果顯示:透析時間、脈壓、脈壓指數、血紅蛋白與MHD患者發生CVD事件有回歸關系 (P＜0.05，見表5)。

表2 不同脈壓水平患者觀察指標比較Table 2 Comparison of obvervational indicators among patient groups with different levels of pulse pressure

表3 不同脈壓指數患者觀察指標比較Table 3 Comparison of obvervational indicators among patient groups with different levels of pulse pressure index

表4 MHD患者發生CVD事件影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 4 Univariate Logistic regression analysis on risk factors for CVD events in MHD patients

表5 MHD患者發生CVD事件影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis on risk factors for CVD events in MHD patients

3 討論

近年來，越來越多的臨床研究顯示脈壓與心腦血管疾病的發生和發展有直接的關系，是心腦血管疾病的獨立危險因素之一［10－13］，也是臨床上很容易獲得的反映動脈僵硬度敏感而重要的指標之一。脈壓增加是大動脈僵硬度增高、彈性減退的標志［14］。國外研究發現MHD患者的脈壓與患者CVD事件及其病死率呈正相關［15－16］。脈壓不僅是MHD患者CVD事件的獨立危險因素，也是MHD患者預測死亡的強力因素［17］。但因為脈壓是收縮壓與舒張壓的差值，是一個相對值，從理論上講同一個脈壓可以有無數的收縮壓與舒張壓的組合，因此很難就同一個脈壓來評價不同個體間血管僵硬度的差異;另外，脈壓的測定也還存在壓力波傳導放大和人為因素等的影響［18］。因此，基于以上原因，有學者提出了脈壓指數的概念［19］。脈壓指數由非線性彈性腔理論推導而得，不僅考慮了血管的固有順應性，而且考慮了血管的動態順應性。是一個無量綱的值，其＞0，＜1。越接近于1血管順應性越小，越接近于0血管順應性越大，所以從理論上講脈壓指數的大小能反映血管順應性的大小，并經相關研究證實:脈壓指數的變化幅度明顯小于脈壓，且二者存在著明確的相關性，當不同個體脈壓相同而收縮壓和舒張壓不同時，脈壓指數的差異就更真實地反映了血管僵硬度的不同，這樣，脈壓的變化可能較大而脈壓指數的變化則相對恒定，也就能更好地反映同一個體血管僵硬度的大?。?0－21］。本研究中，MHD患者發生CVD事件者脈壓、脈壓指數較未發生CVD事件者均升高，多因素Logistic回歸分析結果顯示脈壓、脈壓指數均是MHD患者發生CVD事件的獨立危險因素之一，且脈壓指數與CVD事件相關性更好，這與脈壓指數能更好地反映血管硬化的理論符合［20，22］。

CVD事件是影響MHD患者生存質量和生存率的首要因素［23－24］。本研究發現，隨著脈壓、脈壓指數的增大，CVD事件發生率均有明顯升高，考慮與ESRD患者的動脈僵硬度增高、脈波速率加快、高血壓、容量負荷過高、脂質異常、二價離子的改變、炎性反應、高同型半胱氨酸血癥等有關［15，25］。具體機制可能為: (1)MHD患者動脈血壓增高時，大動脈中層彈力纖維減少，膠原纖維增加，中層鈣鹽沉積及內膜粥樣硬化，主動脈和大容量血管的動脈硬化度升高，血管壁結構改變，順應性降低。此外，大動脈具有的彈性貯器作用喪失，使舒張壓減低，脈壓增大，血管壁結構改變，內皮功能受損，也促發和加重動脈粥樣硬化形成，導致脈壓進一步加大，故脈壓增大和動脈硬化互為轉化因果。(2)依據Ross［26］有關理論，ESRD患者早期的各種代謝紊亂、物理、生化、病毒等對動脈損傷的炎性反應是動脈粥樣硬化發生發展的病因，而后期動脈硬化的進展及尿毒癥環境下各致粥樣硬化因素對代謝的紊亂又起了促進作用，動脈粥樣硬化本身也是一種炎癥過程，故MHD患者廣泛存在微炎癥狀態，即營養不良－炎癥－動脈粥樣硬化綜合征，營養不良容易并發炎癥，炎癥又可加重營養不良和動脈粥樣硬化，激活一系列前炎性因子的產生，并通過影響內皮細胞功能以及氧化應激導致血管的損傷，從而加速心血管動脈粥樣硬化病變，進而使脈壓增加［27］，營養不良和動脈粥樣硬化又可加重炎性反應，如此形成惡性循環。(3)另有研究報道，透析時間越長越容易形成大動脈鈣化斑塊，因此透析時間也是動脈粥樣硬化的影響因素之一［28］。(4)腎性貧血是慢性腎臟病患者合并心血管并發癥的獨立危險因素，部分中至重度貧血的患者即可出現心力衰竭，腎性貧血的原因主要包括:①促紅細胞生成素產生減少或患者對促紅細胞生成素反應性降低;②尿毒癥毒素影響骨髓造血微環境;③合并營養不良引起的鐵、葉酸、維生素B12等缺乏;④合并潛在出血性因素引起的失血;⑤紅細胞壽命縮短以及溶血等因素［29－30］。本研究結果顯示，MHD患者發生CVD事件與透析時間、脈壓、脈壓指數、血紅蛋白均有關，即MHD患者透析時間越長，脈壓、脈壓指數越大，貧血程度越重，發生CVD事件的可能性越大，與文獻報道一致［16］。MHD患者水鈉潴留、腎素增高可致血壓升高，進而引起動脈硬化、左心室肥大和心力衰竭。因此，有效治療腎性貧血、控制水鈉攝入是減少MHD患者發生CVD事件的有效措施之一。

綜上所述，MHD患者普遍存在明顯的大動脈彈性減退、血管硬化，隨著動脈硬化加重，脈壓及脈壓指數增大、CVD事件增多。透析時間、脈壓、脈壓指數、貧血是MHD患者CVD事件的獨立危險因素。臨床上通過監測MHD患者脈壓及脈壓指數，早期、客觀、準確地控制血壓、改善營養狀態，可降低MHD患者CVD事件的發生率和病死率，提高MHD患者的生存率和生活質量。本研究是一個單盲、非隨機、單中心的臨床研究，樣本數較少，年齡對于MHD患者CVD事件的獨立預測作用未能體現，因此，脈壓及脈壓指數與MHD患者CVD事件的相關性還需要更大規模、多中心的臨床研究進一步證實和探討。

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