小兒輪狀病毒腸炎的腎損害的臨床分析

李建安 鄢能榮 吳建武

輪狀病毒（rotavirus，RV）是嬰幼兒秋冬季腹瀉的主要病原體。目前的研究認為，輪狀病毒不僅可以引起腸道內感染，而且可因病毒血癥引起全身多臟器損害[1]。本文就2012年7月-2013年7月本院兒科收治的131例輪狀病毒腸炎患兒進行尿常規、血尿素氮、血肌酐、血清胱抑素C的測定分析，以探討腎損害的發生情況、有關影響因素及愈后，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年7月-2013年7月收治的131例經膠體金法確診為輪狀病毒腸炎的患兒，其中男72例，女59例；年齡2~31個月，平均（11.16±5.591）個月；其中2~6個月者20例，7~12個月者77例，≥1歲者34例。所有患兒大便均為淡黃色蛋花湯樣，大便培養未見致病菌。根據中國腹瀉病診斷治療方案的病情分類[2]，輕型84例，中重型47例。另選取對照組94例，均為兒保門診健康兒童，年齡5~38個月，平均（13.05±6.339）個月。按脫水程度設輕型患者為A組，中、重型患者為B組，對照組為C組。并按年齡將患兒分為3組，研究不同年齡段的發生率，所有病例以往無腎臟疾病病史，無免疫、變態反應、結締組織病史，就診前未用過腎毒性藥物。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 入院后即取大便采用膠體金法檢測輪狀病毒抗原，取股靜脈血檢測腎功能（血尿素氮、血肌酐、血清胱抑素C）、肝酶、心肌酶和電解質，并行尿常規等檢查。血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）、血清胱抑素C（CysC）測定采用日立7600-110型全自動生化分析儀及其配套試劑，上述兩項檢驗均由專人負責進行。

1.2.2 治療方法 入院后立即予以輸液糾正脫水、電解質紊亂及酸中毒；其中B組脫水重，根據循環狀況給予10~20 mL/kg的2：1液擴容，循環改善后按脫水程度補液糾正脫水；有發熱予退熱對癥處理，并予蒙脫石口服止瀉；其他系統有損害者均予相應處理。131例患兒予處理后均痊愈出院。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組間血清CysC檢測結果的比較 在131例輪狀病毒腸炎患兒中，有36例CysC異常（>1.02 mg/L）。其中A組84例中有20例異常，約占23.81%；B組47例中有16例異常，約占34.04%；對照組94例中CysC均正常。A、B兩組與C組比較差異均有統計學意義（ 字2=25.214、36.096，P<0.01），A組與 B組之間比較差異無統計學意義（ 字2=1.584，P>0.05）。

2.2 不同組間CysC均值的比較 CysC的正常參考范圍為0~1.02 mg/L，A、B兩組患兒的CysC的均值分別為（0.8598±0.335 97）mg/L、（0.9440±0.231 90）mg/L，均在正常范圍內，均小于1.02 mg/L（P<0.05），提示AB組中CysC有異常者均為輕度。正常對照組（C組）小兒CysC的均值為（0.7749±0.108 72）mg/L，A、B兩組與之相比較差異均有統計學意義（t=2.319、5.904，P<0.05），而A、B組之間比較差異無統計學意義（t=1.527，P>0.05）。

2.3 血清CysC異常發生率與發病年齡的關系 在131例感染輪狀病毒的患兒中年齡在6個月以內的患兒其血清中CysC的陽性率最高，達65.00%（13/20），且血清CysC均值超過正常值，明顯高于6個月~1歲組的 27.27%（21/77）和 1~3歲組的 5.88%（2/34），且隨著年齡增加，血清中CysC的陽性率及血清CysC均值均明顯下降，各年齡組比較差異均有統計學意義（P<0.01），見表1。

表1 各年齡組患兒血清CysC異常情況及CysC均值的比較

2.4 各組間BUN、Cr和尿常規結果的比較 在131例輪狀病毒腸炎患兒中，尿常規異常有3例，均為A組患兒（其中2例尿Pro+，1例尿WBC++），血BUN異常有4例，其中A組2例（分別為7.29 mmol/L、7.88 mmol/L），B組2例（分別為8.53 mmol/L、8.08 mmol/L），經擴容補液糾正脫水后第2天復查結果均正常，考慮可能為脫水引起的一過性改變，三組之間比較差異無統計學意義（P>0.05）。36例CysC陽性患兒在腸炎癥狀緩解后復查血清CysC均在正常范圍內。

3 討論

輪狀病毒是一種雙鏈RNA病毒，是引起嬰幼兒腹瀉的主要病原體。全球每年大約有1.4億人發生RV感染引起的腹瀉，并導致大約80萬兒童死亡，尤其是在發展中國家，病死率明顯高于美國等發達國家[3]。目前研究認為，輪狀病毒感染人體后，可通過病毒血癥和/或抗原血癥途徑、淋巴管途徑播散，導致腸外病變[4]。

血清CysC是一種由122個氨基酸組成的低分子量非糖化堿性蛋白質，由體內所有有核細胞以恒定速率產生，無組織特異性，血清CysC的血濃度穩定，24 h波動很小，因此可以隨時留取血標本進行檢測，具有實用性[5]。CysC經腎小球自由濾過，在腎小管被全部重吸收，不能被腎小管分泌，在體內唯一的代謝途徑是通過腎臟排泄，所以胱抑素C在體內消減取決于GRF，不受年齡、體質量、肌肉容積、炎癥狀態等因素的影響，是一種理想的反映GRF變化的內源性標志物，具有較高的敏感性和特異性[6-7]。故CysC是反映早期腎小球濾過功能受損的一個更理想、更可靠、更敏感的指標，明顯優于血清肌酐、尿素氮，也要優于其他低分子量蛋白[8-9]?，F有研究表明，血清胱抑素C在兒童中的生物學特征與成人相同，可作為兒童腎損傷病情評估的指標物[10]。

李寧等[11]曾對2例輪狀病毒多系統感染的患兒進行分析，通過間接原位RT-PCR方法檢測尸解存檔石蠟標本發現輪狀病毒感染存在多器官損害，其中腎損害主要發現腎皮質近曲小管上皮細胞陽性，腎小球、間質及遠曲小管、集合管陰性。陸甜甜等[4]研究認為，嬰幼兒輪狀病毒腸炎常引起心肝功能損害，而腎功能無明顯異常。而在本研究中，131例A群輪狀病毒腸炎患兒中，雖然血清中尿素氮、肌酐基本都在正常參考范圍內，但血清CysC卻有36例升高，達27.48%，而正常對照組全部正常，其CysC異常發生率較正常對照組顯著升高。CysC是反映早期腎小球濾過功能受損的一個可靠、敏感的指標，說明輪狀病毒性腸炎存在明顯的腎臟損害。

張勇等[12]研究認為，合并腸外臟器損害的輪狀病毒腸炎患兒與其腸道感染嚴重程度存在一定的相關性。周健鋮等[13]通過對輪狀病毒患兒進行尿視黃醇結合蛋白的檢測，發現輪狀病毒性腸炎可以造成腎臟損害，但損害是輕微的、可逆的，與脫水的程度呈非正相關。而本研究觀察的A、B兩組不同程度脫水的輪狀病毒性腸炎患兒的血CysC陽性的發生率比較差異無統計學意義，提示輪狀病毒性腸炎引起的腎損害與脫水的嚴重程度無關。本組患兒血清BUN、Cr基本正常，血清CysC的均值未超過正常上限，升高的36例均為輕度升高，在腸炎癥狀緩解后均恢復正常，提示腎損害是輕微的、可逆的，臨床上短期預后良好。

本研究觀察還發現，不同年齡組患兒感染輪狀病毒后血清CysC異常發生率有統計學差異；年齡越小，血清CysC異常發生率越高，血清CysC的均值升高越明顯。年齡在6個月以內的感染輪狀病毒的患兒其血清中CysC的陽性率最高（65.00%），血清CysC的均值也大于正常值，與另兩個年齡段比較差異均有統計學意義（P<0.01）。本研究說明輪狀病毒性腸炎存在明顯的腎臟損害，且年齡越小損害越明顯，這與王曉梅等[14]報道結果相一致。

輪狀病毒是引起嬰幼兒嚴重腹瀉最常見的病毒，除了可以引起胃腸道疾病外，也可以導致全身各個系統病變。發病機制至今尚未完全明確，目前認為和多個因素有關。輪狀病毒感染性腹瀉可能和細胞胞間連接損害、非結構蛋白NSP4、熱休克蛋白hsc70等因素有關。而腸道外器官損害，現有的證據僅表明輪狀病毒感染常常越過腸道到達血液和/或淋巴，在免疫功能異常（或正常）的情況下通過血液和/或淋巴途徑廣泛擴散引起各種腸道外器官損害，輪狀病毒病毒血癥發病機制可能和輪狀病毒感染引起體內炎性介質分泌、細胞因子表達水平改變等免疫因素有關[15]。本研究中，年齡越小腎損害越明顯與之相符，提示年齡越小的患兒其機體免疫力越低，從而各臟器更易遭受病毒的侵害而受損。

綜上所述，輪狀病毒對腎小球濾過功能有損害，但損害是輕微的、可逆的，與患兒的年齡相關，與脫水的嚴重程度無關。輪狀病毒性腸炎主要發生于嬰幼兒，腎臟損害表現常不容易被臨床發現，因此，臨床醫生對輪狀病毒抗原陽性的患兒，特別是那些精神差的患兒應警惕腎臟損害的可能，早期監測血清CysC的變化，注意保護腎功能，避免其他可加重腎損害的因素。

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