股骨干骨質疏松性骨折髓內釘內固定術后不愈合的臨床效果觀察

吳志紅

股骨干骨質疏松性骨折髓內釘內固定術后不愈合的臨床效果觀察

吳志紅

目的 探討股骨干骨質疏松性骨折髓內釘內固定術后不愈合的臨床效果。方法 選擇2010年1月～2012年12月余江縣中醫院收治的32例股骨干骨質疏松性骨折患者為研究對象，所有患者均接受髓內釘固定治療，回顧分析患者術后骨折不愈合發生情況以及不愈合骨折部位臨床治療效果。結果 所有32例觀察對象中，共有6例患者發生術后骨折不愈合。其中，4例患者變為植骨聯合髓內釘固定治療，并于手術20至28周完全愈合；2例患者變為動力性固定治療，并在開始生長骨痂后實施二次手術治療，且手術12～18周后骨折部位完全愈合。骨折不愈合患者術后X線片檢查結果證實，所有6例患者均良好愈合。結論 股骨干骨質疏松性骨折髓內釘固定治療患者，若其出現骨折不愈合現象，則應通過匹配髓內釘、術中擴髓、動力性固定等方式來降低骨折不愈合發生率。

股骨干；骨質疏松性；骨折；髓內釘內；固定；術后不愈合

髓內釘固定是現階段臨床上較為常用的一種股骨干骨折治療技術，術后骨折部位愈合不良是髓內釘固定后常見的并發癥。研究結果證實，髓內釘固定術后不愈合現象的發生率通常在11.6%左右[1-2]。本研究對股骨干骨質疏松性骨折髓內釘內固定術后不愈合的臨床治療效果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇余江縣中醫院2010年1月～2012年12月收治的32例股骨干骨質疏松性骨折患者為研究對象，男22例，女10例，年齡20～67歲，平均年齡（45.4±13.4）歲。其中，左側股骨干骨折14例，右側股骨干骨折18例。8例患者為開放性骨折（其中3例患者出現遠端鎖釘斷裂現象，肢體發生1cm左右縮短），24例患者為閉合性骨折?；颊叩墓钦跘O分型結果為：12例A型，20例B型。所有32例觀察對象中，6例骨折不愈合，約占18.8%，其中，2例為A型骨折，4例為B型骨折?；颊咧饕軅虬ǎ?3例高處墜落傷，16例車禍傷，3例其他傷害。

1.2 診斷標準 本研究使用1986年FDA骨折不愈合診斷標準作為術后不愈合評定依據，即患者手術后9個月內骨折部位仍未完全愈合，其3個月內骨折端未見任何愈合傾向，此時可判定為骨折術后不愈合[3-5]。骨折部位術后檢查證實存在肢體活動異常，且活動范圍受限，骨折處壓痛明顯，術后CT和X線片檢查證實有不連續骨痂或是無骨痂，骨折斷端存在間隙?；颊吖钦弁耆显u定依據為，X線片檢查證實上骨痂經過骨折線，且縱向叩擊無明顯痛感。

1.3 方法 首次股骨干骨質疏松性骨折帶鎖髓內釘固定手術治療情況為：5例閉合復位，27例開放復位。7例患者為下段骨折逆行插釘，25例患者為上中段骨折順行插釘。對于手術后6個月內未見明顯的骨痂形成，且骨折線明顯且外骨痂膨脹性生長，或是骨折線呈增寬趨勢的患者，則可確定為骨折不愈合[6-9]。二次手術治療過程中，需要首先將遠端鎖釘取出，使用動力性固定替代原有的靜力性固定，并適當增加負重量，對于二次手術3個月后，仍未見明顯效果的患者，需局部植自體松質骨，并適當擴髓、更換髓內釘。

2 結果

所有32例股骨干骨質疏松性骨折觀察對象中，有6例患者經首次髓內釘內固定手術治療后完全愈合。4例患者單純髓內釘固定無效，變為植骨聯合髓內釘固定治療，并于手術20～28周完全愈合。2例患者術后骨折未愈合，需將遠端鎖釘取出變為動力性固定治療，并在開始生長骨痂后實施二次手術治療，且手術12～18周后骨折部位完全愈合，但患肢骨折愈合后出現1.5cm左右縮短。

3 討論

現階段，臨床上尚未形成統一的骨折不愈合臨床療效評定標準，受治療方式、骨折類型、骨折位置和年齡等因素不同的影響，骨折愈合時間也會出現一定的差異。因此，本文選擇FDA規定的骨折不愈合標準，作為臨床判定標準。

骨折延遲愈合或是不愈合的影響因素較為復雜，但通常認為與軟組織損傷程度、骨折分型、使用NSAIDS藥物、吸煙習慣、年齡等因素存在直接聯系。本文所選患者的骨折不愈合原因均為醫源性因素，包括下述幾方面：第一，術后患肢負重時間較早，骨折遠端鎖釘發生斷裂，骨折遠端固定后穩定性較差，肢體成角畸形發生率較高[10]。第二，髓內釘選擇不合理，直徑過小，因而術后內固定穩定性較差，或是骨折線位于股骨遠端的患者，其本身髓腔間隙較大，因而過短的髓內釘長度，易誘發骨折不穩成角問題。第三，手術過程中骨膜剝離范圍較大，尤其是粉碎性骨折帶蝶形骨塊的患者，其術后骨折延遲愈合或是不愈合的發生率更高。

對于股骨干骨質疏松性骨折患者，若其手術后6個月內出現單純外骨痂膨脹性生長現象，或是未形成明顯的骨痂，則基本能夠判斷為骨折不愈合。受到上下端髓內釘固定的影響，患者骨折端會出現應力遮擋效應，因而常規的患肢負重練習無法達到提高骨折端愈合速度的目的。本研究通過將遠端鎖釘取出，實現髓內釘動力化的方法，保證骨折斷端重力線向下傳導，從而加快骨折端局部骨痂的形成速度，增強骨折固定部位的壓應力作用[11-12]。然而，多數患者手術時間已經超過6個月，骨折斷端形成了明顯硬化骨，因而新生血管無法順利通過，此時應將硬化骨完全鑿除，并將新鮮自體骨植入，進行有效的內固定。

臨床上常用的骨折不愈合防治措施包括：第一，盡量保證在無負重的情況下，進行靜力性固定階段的關節活動，防止發生鎖釘斷裂。第二，手術后3個月內，不論患者骨折端是否有愈合傾向，均應在局部麻醉基礎上將遠端鎖釘取出，并進行動力性固定，從而加快骨折的愈合速度。需要注意的是，負重量的增加應遵循循序漸進的原則，從而防止發生肢體縮短現象[13-15]。第三，通過擴髓處理，提高股骨髓腔和髓內釘的匹配度，從而改善骨折內固定物的穩定性。第四，手術過程中盡量不要進行大面積的骨膜剝離，并盡可能選擇閉合復位。

綜上所述，受到生物學因素和力學因素的影響，股骨干骨質疏松性骨折患者接受帶鎖髓內釘內固定手術治療后，易發生骨折不愈合。因此，應針對患者不愈合發生原因的不同，采取針對性的處理和預防措施，以降低骨折不愈合發生率。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.28.022

江西 335000 余江縣中醫院骨科（吳志紅）