醫院護理質量評價方法及指標體系的研究進展

隋偉玉 魏麗麗 孫黎惠 閆甜甜

（青島大學附屬醫院，山東 青島266003）

隨著醫療體制改革的深入和人們對健康需求的提高，醫院護理質量管理也面臨新挑戰。在當今“以人為本”的社會環境下，如何探尋更好的護理質量評價方法及建立科學、系統的護理質量評價體系，如何做好護理質量評價、嚴把護理質量關，以更好地適應醫學模式轉變及滿足現代質量管理要求，已成為現今護理管理者共同關注的問題。下面就當前我國護理質量評價方法及指標體系的研究現狀綜述如下。

1 護理質量評價相關概念

1.1 護理質量評價 護理質量評價是護理管理中的控制工作，是護理管理的核心和關鍵，是對構成護理質量的各要素進行計劃、組織、協調和控制，以保證護理服務達到規定的標準和滿足服務對象需要的活動過程[1]。

1.2 護理質量評價指標 美國護士協會（ANA）將具有高度護理特異性、在實踐中可收集，且被廣泛認為與護理質量密切相關的指標數據作為篩選護理質量評價指標的基礎[2]。我國學者認為醫院護理質量指標是說明醫院護理工作中某些現象數量特征的科學概念和具體數值表現的統一體[3]。護理質量指標的基本特點可以歸納為：（1）客觀性，即從臨床實際出發；（2）特異性；（3）靈敏性；（4）可操作性，即指標應易于測量和觀察；（5）簡易性和層次性[4]。

2 國內外護理質量評價現狀

2.1 國外護理質量評價現狀 1969年，美國學者Donabedian提出“結構－過程－結果模式”，認為護理質量可以從護理結構、過程、結果3個方面進行評價[5]。80年代，ANA組織建立了護理質量指標國家數據庫，該數據庫每季度對相應科室質疑結果進行反饋。90年代后期，國外有學者將Evan和Stoddard的健康模式與Donabedian的質量模式相結合，該模式提出護士、服務對象、環境、健康和疾病、護理結果5個重要概念，解釋了護士角色要求、服務對象特征和需求、護理和服務對象環境要求、健康教育管理、疾病管理以及最終護理效果，這一模式多用于美國社區和家庭護理質量標準和評價體系的建立[6]。目前，國際上運用比較廣泛的質量管理體系是JCI評審標準，是目前世界上唯一的在醫療服務領域建立的國際統一標準。

2.2 國內護理質量評價現狀 1989年衛生部頒布的“綜合醫院分級管理標準（試行草案）”中的護理標準和1990年總后衛生部下發的“軍隊醫院護理質量評價指標（試行）”是國內應用最普遍的護理質量評價指標體系。國內1998年開始應用IS09000標準進行護理質量管理探討，這些質量標準及評價體系促進了我國護理質量管理規范化、標準化，但由于國情的不同，所以存在著較大局限性。

近年來，我國護理質量評價的范圍逐步擴大深入，從生活服務、技術服務提升到心理社會服務，從單純技術效果深入到社會效益，并且從醫療服務的使用價值到交換價值，從質量投入到質量產出，都已經進入了評價范圍。護理質量評價組織結構由管理者向普通護士延伸，我國綜合性三級醫院逐步建立了三級質量控制網絡結構。

目前，我國尚無統一的護理質量評價指標體系，各省或各醫院大多數自行設置護理質量評價指標，這就造成現有的護理質量評價標準條目設置、權重設定差異均較大，這些都會導致評價工作的效果受到影響，使同級同類醫院間的評價結果缺乏可比性。

3 護理質量的評價方法及效果

3.1 護士長參與全時段護理質量評價的實踐與效果 在該方法中，檢查時間由每日總值班護士長輪流夜查房和護理部的8h內檢查，改為覆蓋全天24h的檢查，重點安排在早、中、晚8h外以及節假日，每周至少檢查1次[7]。每次檢查前，由護理部臨時通知全院護士長參加，根據護士長職稱和任職年限臨時搭配分組，技術操作及理論考核每季度檢查1次，由護士長檢查時跟班考核和全院組織集中考核相結合進行。采用3種反饋方法：（1）科室在24h內將出現問題的原因分析及改進措施填寫在護理質量檢查反饋記錄單上，護理部根據檢查結果1周內再次進行檢查或抽查并記錄結果；（2）通過每月“護理工作簡報”形式，將全院全時段護理檢查的情況、各科存在的問題、科室所得的分值予以發布，并在醫院官網上公布；（3）護理部在全院護士長會議時進行質量講評，使護理質量持續改進[7]。

3.2 護理質量督導在護理質量管理評價中的作用[8]成立護理質量督導專家組，制定工作職責和護理質量評價標準并組織學習，由專家組對臨床護理管理的10項內容采取隨機檢查方式，對存在的問題按照“分析－研究－改進－調查－再改進”的程序實施持續質量督導，然后比較實施前后的護理質量。持續護理質量督導工作模式具有重點性、持續性、隨機性，易于發現管理中存在的問題，利于護理質量的提高。

3.3 護理質量綜合評價校正系數在護理質量評價中的應用 目前，國內醫院對護理質量的評價，忽略了護理工作量、風險壓力和人員編制等因素的內在聯系和相互影響。應用護理質量綜合評價校正系數（以下簡稱校正系數）對常規護理質量檢查結果進行校正，針對科室日均工作負荷量和護理人員數量進行質量控制?，F校正系數包含以下項目：病床日均周轉次數、日均搶救次數、等級護理日均工作負荷、日均手術次數、科室護理人員應編人數5項指標，為體現動態管理和持續改進，上年度科室校正系數標準，乘以科室護理質量得分即為校正后的綜合護理評價得分。校正系數前4項指標的數值從醫院統計室獲得[9]。應用校正系數可真實有效地反映科室護理工作負荷：采用混合測量方法，涉及到病床的周轉、等級患者的護理、搶救和手術，通過校正系數中負荷量的統計結果，基本與臨床護理人員的工作狀態相符。應用校正系數能客觀體現科室的人力資源配置：由于科室護理人員現有數量與應編人數有一定的差距，而校正系數呈現各科室的人力資源現狀，要求根據臨床實際護理工作量和床護比進行護理人力資源配置，因此，計算出的科室校正系數名次下降，督促科室在下一年度及時配置與工作負荷相符的護理人力，保證患者的護理質量。

3.4 “地毯式”行政查房 旨在以不定期、不定時檢查、考核為工具，了解臨床護理工作中存在的問題，進行討論、分析，提出改進措施。隨時進行突擊性檢查才能了解護理質量的真實水平。何華英等[10]對實行“地毯式”行政查房前后一級護理、患者滿意度等多個項目進行了比較，得出“地毯式”行政查房可以顯著提高一級護理的質量。實施“地毯式”行政查房可以進一步提高老年病房的一級護理質量，并培養了護士長發現問題、分析問題、解決問題的風險管理能力和護理人員良好的工作態度、工作作風、慎獨精神和敬業精神。

3.5 全員參與護理質量管理的做法及效果 參與管理（Shared Governance）模式由美國亞倫、卡爾金及彼得森于1989年提出，該模式可使參與管理者增進責任感、增進員工對自己角色功能的確認，從而增進完成工作的能力，提升工作效益及工作質量。由護理部制作全院統一的“護理質量管理記錄本”，在全院應用，達到全員參與質量管理的目的?？剖易o士根據所負責的項目，按照護理部組織制訂的“護理質量評價標準”及科室“各崗位工作標準”，每天在崗時互相進行監督、評價，發現的存在問題，隨時記錄在“護理質量管理記錄本”上[11]。據司徒定蓮等[11]分析得出應用“護理質量管理記錄本”前后，全院護理質量評分、病人滿意度差異有顯著意義。參與管理模式的應用使護士參與科室決策管理，更深刻地理解了管理的內涵。

3.6 其他護理質量評價方法 除了上述幾種護理質量管理檢查方法之外，還有科室質量自查、交叉檢查、使用卡倫量表[12]等。

4 護理質量評價指標體系

4.1 構建護理質量評價指標體系的方法

4.1.1 德爾菲法 Delphi專家函詢法是通過匿名方式進行幾輪函詢征求專家意見的一種直觀預測技術。它通過系統地分析將評價標準具體化、行為化，分解為指標體系，篩選出最能體現護理工作本質的、關鍵的護理內容，形成護理質量評價指標體系。

4.1.2 層次分析法（簡稱AHP） 是由美國運籌學家Saaty創立的一種用于分析與決策的綜合評價方法，是一種定性分析和定量分析相結合的評價與決策方法[13]。

4.1.3 質性研究方法 是一種系統的、主觀的對生活經歷的描述，通常要求研究者對某一現象的描述具有較高的概括性、想象力和優雅的表達[13]。包括兩個階段，第一階段，包括個人訪談和小組討論以初步確定評價指標構成。第二階段，通過會議討論，護理質量專家確定最終的護理評價指標[13]。

4.2 加強?？谱o理質量指標的研究，不斷完善評價指標體系 隨著醫學模式的轉變、醫療技術的進步和人們健康需求的變化，要求護理人員必須提高整體護理質量，特別是?？普w護理質量。以病種為基礎的質量評價是針對科室的常見病和科研病種進行評價[14]。

4.2.1 外科中護理質量評價指標體系的建立 張海燕、顧瀟等[14]以胸外科的病種為研究對象，借鑒醫療病種質量指標體系的研究方法，探討胸外科病種護理質量指標體系的建立。病種選擇遵循以下原則：（1）以常見病和多發病為主；（2）能代表科室的質量水平，并能反映科室的技術特色。因此，選取了食管癌、賁門癌、支氣管肺癌3種有代表性病種作為研究對象。綜合文獻查閱、專家會議、專家咨詢等方法所得資料，確定了胸外科病種護理質量評價指標體系，該體系包括3個一級指標，即整體護理質量指標、過程質量評價指標、結果質量評價指標以及17項二級評價指標[14]。

4.2.2 ICU中護理質量評價指標體系的建立ICU是醫院救治危重病人的特殊單元，對重癥患者的生命支持技術，直接反映醫院的綜合救治能力，而護理質量水平直接影響危重病人的救治成功率。郭熙泱等[15]采用三維質量結構評價ICU護理質量的研究確定了以要素質量、環節質量、終末質量3大類指標為結構且具有層次的評價指標包括3個一級指標、22個二級指標和77個三級指標。賈靈芝等[16]依據IQIP，結合ICU發展需要，采用“專家對比排序法”，也探討出一套符合ICU的護理質量評價體系。

4.2.3 急診中護理質量評價指標體系的建立 劉麗等[17]借鑒三維質量結構理論和持續質量改進理論，運用Delphi法對指標體系進行篩選和補充，形成最能體現急救護理工作本質的護理指標體系。一級指標：要素質量、環節質量、終末質量。二級指標：經過兩輪函詢，增加為16項，包括“醫療資源利用”、“分診、急救護理環節質量”等。三級指標：由52項增加為67項。增加了“床護比”、“急救護理思維”等指標。同時刪除“服務理念”、“縫合室各種應急藥品、器械完備率”等指標[17]。

總之，我國急診科病房護理質量管理正逐步走向科學化、規范化，近幾年新評價體系涵蓋了該科護理質量管理中的各個環節，因而既可用于對護理工作的評價，也可作為臨床工作者實踐的準則和指南。

5 小結

質量管理的目的在于使臨床護理人員的業務行為活動符合工作要求和滿足病人需求，護理質量評價是一項重大且龐雜的系統工程，醫院應加以重視并大力支持該項工作的實施。護理管理職能部門做到及時把握管理新動態、新思維，基層科室須嚴格落實各項護理規章制度和質量管理標準，以保證護理質量管理的有序進行。目前，有關護理質量評價方法繁多，體系不一，故應根據具體情況選擇合適的評價方法，并在此基礎上探尋適用性更廣的護理質量評價指標體系。

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