頭頸腫瘤患者氣管切開合并肺部感染的預防與護理進展

李麗 阮洪 袁衛軍 陳靜

（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院，上海200011）

頭頸腫瘤患者手術會帶來氣道阻塞的風險，尤其是下頜骨、舌或上顎聯合頸部清掃的手術。前下頜、舌或上顎被認為風險最大（這些部位缺少合適的附件，而舌后部的手術常會出現明顯腫脹）[1]。因此，維護氣道的安全至關重要，氣管造口術被認為必不可少。然而氣管造口術又存在一系列并發癥，其中肺部感染是最常見的并發癥[2]。而頭頸手術行氣管切開患者肺部感染的發生率為0% ～29%[3]。Morton等[3]的最新研究結果顯示，頭頸手術患者肺部感染的發生率為45%?？梢?，氣管切開患者并發肺部感染普遍存在而且難以控制?，F將頭頸腫瘤手術患者氣管切開并發肺部感染的預防與護理研究進展綜述如下。

1 國內外頭頸部手術患者氣管切開后合并肺部感染的研究現狀

1.1 國外研究現狀 早在2000年，美國耳鼻喉科學會正式把頭或頸部手術作為氣管切開術的適應癥之一[4]。但是并沒有提供任何更詳細的關于頭部和頸部氣管切開的類型與范圍的操作。Rao等[5]認為氣管切開的存在是肺部并發癥的風險因素。美國CDC訓練有素的感染控制專家起初對氣管切開相關性肺炎發生率的計算是使用千導管感染率[6]。但是，多數文獻報道氣管切開相關性肺部感染的發生率仍用百分比。Castling B和Garner JS的研究結果示頭頸部手術患者氣管切開后并發癥的發生率為8%～45%[7－8]。Petrar S等[9]的一項回顧性隊列研究結果顯示：同時接受頭頸部癌癥切除以及氣管切開的患者術后，肺部并發癥的發生率更高，包括肺炎、氣胸、肺水腫、支氣管痙攣、急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺栓塞、肺不張、呼吸衰竭，其中肺部感染最常見。Ong等[10]的研究發現，即使預防性使用抗生素，仍有72.3%行氣管切開的頭頸手術患者發生肺部并發癥。如何有效預防氣切患者肺部感染的發生率，是一直困擾臨床醫護人員的問題。減少氣管切開相關性肺炎的發生需要連續的多學科合作、多個性能指標的測量[11]。其中疾控中心的監控和手衛生的依從性是預防氣切相關性肺炎的主要措施[12]?？梢?，對氣管切開患者肺部感染的預防不是一個部門能夠解決的問題，需要科室及醫院層次的合作與監控。

1.2 國內研究現狀 僅檢索到相關文獻3篇。崔永霞等[16]認為，選擇性氣管切開術在口腔頜面腫瘤的手術治療，特別是晚期惡性腫瘤的救治外科手術中，主要是保障手術的安全及術后的順利康復。黃慧萍等[14]報道的有關“77例口腔頜面部腫瘤術后護理及并發癥分析”，該研究進行了氣管切開術后并發癥的統計，但未對肺部感染情況進行詳細調查。孫惠等[15]僅報道2年內收治的老年口腔腫瘤行手術治療的患者80例，這些患者是否進行氣管切開，文中并沒有闡述。由此可見，我國對于頭頸部手術患者氣管切開術后并發癥，特別是肺部并發癥，目前尚缺乏深入探討與分析。

2 氣管切開術后預防肺部感染的最新護理進展

“三分治療，七分護理”。氣管切開術后的護理在并發癥的預防與減少中起著至關重要的作用，然而對于這些病人推薦的護理標準仍然是基于經驗式的共識，而沒有科學的數據作為指導。美國頭頸耳鼻喉外科學會通過多學科專家會議，使用修正式德爾菲法對氣管切開護理的多個方面進行調查，共總結77條、6個方面的護理措施，包括氣管切開處最初的變化、緊急和并發癥的管理、拔管的先決條件、導管套管的管理、溝通交流設備、患者及其照顧者的特殊需求等[16]。由于這方面的研究很難設計和倫理方面的原因很難納入研究對象，并進行隨機對照研究。如何有效預防氣管切開合并肺部感染的發生及適當的護理，并沒有專門的研究。Mitchell RB[16]對于ICU患者氣管切開術后的護理進行了總結，美國危重癥護理學會將此內容納入護理繼續教育課程。他們認為護士對氣管切開患者提供安全有效的護理可預防并發癥的發生，因此，護理人員也必須了解氣管切開患者的短期和長期管理。她所說的并發癥也包括肺部并發癥，因此，下述預防與護理措施同樣適用于頭頸部腫瘤手術選擇性氣管切開合并肺部感染的患者。

2.1 氣管切開術后床邊用物的準備 氣管切開術后即刻最重要的護理是確保氣切管位于安全的位置。常規術后并發癥的管理即保證合適的設備和物品即時的供應。床邊常備氣管切開用物包括：和目前大小和型號一致的氣切管、密閉式裝置、吸痰管（通常12F或14F）、功能吸痰系統、人工復蘇袋和氧氣、適當大小的氣管內插管、氣管造口清潔工具、一次性內套管、10ml注射器、排水海綿、過氧化氫、生理鹽水、插管設備、氧氣源等[17－18]。上述用物的準備為緊急并發癥的處理提供了充分的條件，也為長期并發癥的預防與護理提供了準備。

2.2 氣管切開術后導管的更換與內套管的清洗

氣切管的更換目前還沒有標準的更換時間周期。Yaremchuk[19]的研究發現常規每2周更換一次氣管切開管可降低肉芽組織的形成。White等[20]建議最初置管后7～14d更換，但是并沒有證據支持。Mitchell等[21]認為如果經皮氣管切開，應在置管后10～14d更換，而如果是外科手術置管應在3～7d更換，因為經皮氣管切開導管在氣道內較外科植入的更加緊密。此外，他推薦患者出院時最好不要帶有絲線縫合的氣管切開管，出院之前最好把第一次置入的氣管切開管更換掉。氣管切開管的更換可以糾正通氣異常。通過減少導管大小而提高患者的舒適度，糾正因氣管軟化、位置異?；驓馇泄軘嗔讯霈F的氣管漏氣[20]。多數氣管切開管生產廠家推薦每1～2個月更換一次。

氣管切開套管內芯的清洗同樣非常重要，定期清洗或替換內套管的目的主要是防止導管阻塞。多數導管阻塞事件的發生都可通過清洗更換內套管而得以預防，塑料管的清洗通常用純或半純的過氧化氫和滅菌用水[21－22]。硅膠管或金屬管如果使用過氧化氫或酶清洗劑容易損壞，因此，這類導管內芯應浸泡在溫水中，然后使用套管刷在溫和的流水下沖洗被軟化的分泌物?；谝陨弦蛩?，對于套管內芯的清洗，按生產氣切管的說明書進行清洗非常重要[23]。目前為止還沒有關于氣切內套管最佳清洗頻率的研究，有研究認為根據分泌物的量和厚度，至少每天3次檢查和清洗氣切內套管[24－25]。我國關于氣管切開后導管的更換時間和頻率以及導管內套管的清洗及更換未見相關文獻報道，這一直是困惑醫護人員的難題，也是需要進一步探討的難點。

2.3 氣管切開患者及家屬的教育 Mitchell RB[26]認為，對患者進行氣管切開套管及氣切口護理的教育是非常重要的，醫護人員應指導患者及其照顧者最基本的氣管切開術后的護理，包括定期更換氣切管、清洗和更換內套管、保持氣切口的清潔、更換氣切管的固定帶等。美國一項關于氣切管護理的多學科的專家會議研究結果推薦，應在氣管切開之前就對患者及家屬進行教育?；颊叱鲈褐搬t護人員應評估患者及照顧者氣切護理的能力，列出一份關于氣切后護理的清單?；颊呒凹覍偃绾翁幚砭o急事件，氣切管的型號、大小及長度，知道如何吸引及何時吸引，知道如何清潔氣切口及內套管，知道如何更換氣切管固定帶，知道呼吸困難的指征，知道如何使用所有的家庭設備，知道感染及皮膚破損的癥狀和體征，這些是在患者出院之前就應該提供給他們的家庭護理指南。有些氣切管生產廠家會提供家庭使用指南，但是，有些患者及照顧者可能會對這些指南的理解有困難，因此，在患者帶管出院之前，醫護人員有必要根據患者情況列出家庭護理清單。

3 小結

頭頸手術中選擇性氣管切開的應用是臨床治療中所必需。傳統氣管切開術可以保持口腔頜面部腫瘤患者術后氣道的安全。但是，氣管切開術在頭頸手術患者中的應用仍存在一定的爭議。氣管切開術后的護理內容由多學科專家小組共同制訂，每個醫療機構都應該有護理這些患者的標準和程序。然而在我們國家，尚缺乏氣管切開術后肺部感染因素的具體分析，如何有效降低肺部感染的發生率，制定有效的降低肺部感染的護理措施是我們繼續要探討和解決的問題。

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