趙進喜教授辨體質－辨?。孀C治療甲狀腺功能亢進癥經驗

柯雅思 趙進喜 曲志成 周迪夷

(北京中醫藥大學東直門醫院腎病內分泌科，北京，100700)

中醫治療甲狀腺疾病具有一定的優勢，北京中醫藥大學附屬東直門醫院趙進喜教授根據“辨體質－辨?。孀C”三位一體的臨床診療模式，對甲狀腺功能亢進癥的治療積累了豐富的經驗，現介紹如下。

1 辨體質

趙進喜教授基于《內經》《傷寒論》等相關理論認為體質的形成實緣于人體內部生理功能的不平衡，將人體分為太陽體質、陽明體質、少陽體質、厥陰體質、太陰體質、少陰體質，即“三陰三陽體質學說”［1］，并提出甲狀腺功能亢進癥多發生于少陽體質及厥陰體質［2］。不同體質之人發病后臨床表現各有特點，少陽體質之人平素性格悲觀敏感，可分為氣郁、痰郁、郁熱、肝氣郁結之人，發病易表現為胸脅脹滿、疲乏無力、腹脹腹瀉、婦女月經不調，即逍遙散證;痰氣郁結之人形體肥胖，發病常表現為心胸煩逆、失眠多夢、目突手顫、惡心嘔吐，即溫膽湯證;肝膽郁熱之人，發病易表現為心煩、胸脅苦滿、口苦咽干、頭痛目眩、耳聾耳鳴、默默不欲食、口渴喜飲，即小柴胡湯證;肝郁兼胃熱之人，發病易表現為手顫、食欲亢進、大便干結，即大柴胡湯證。厥陰體質之人多性急易怒，控制情緒能力差，可分為陽亢肝旺、陰虛肝旺、陽虛肝旺。肝旺陽亢之人，發病易表現為頭暈目眩、頭脹頭痛，即一貫煎證;平素郁熱傷陰，陰虛肝旺，此體質之人體型消瘦，易表現為咽干口燥、心悸不寧、目眩手顫、烘熱汗出、失眠健忘、頭暈眼花、耳鳴、腰膝酸軟，即天麻鉤藤飲證;虛陽亢奮之人，發病易表現為虛煩不寧、頭暈眼花、頭痛耳鳴、腰膝酸冷，甚至出現面紅如妝、時時汗出等危證，即潛陽湯證［3－4］。

2 辨病

甲狀腺功能亢進癥的發生與體質因素、飲食偏嗜、水土失宜、外感邪氣等相關，其中情志失調所致者甚多，常是引發本病的誘因，故趙進喜教授提出以“癭氣”命名更為合適［5－6］。少陽體質及厥陰體質的患者在肝郁、肝旺的基礎上進一步形成肝氣犯脾，氣郁痰阻，或肝火內盛，橫逆犯胃，轉為肝胃火盛等證候，日久均可致痰熱瘀結，陰虛火旺或氣陰兩虛證。若病初起，氣郁不舒，肝失疏泄，水濕內停;肝氣橫逆犯脾，脾失健運，痰濕內蘊;氣機郁滯，氣不行血，血行遲緩，痰凝血瘀聚結于頸，可成癭腫。日久氣郁化火，肝火攜痰循經上聚于目則成突眼;肝火日久劫耗心陰則心悸、多汗、失眠、多夢，灼傷胃陰則多食易饑、口渴喜飲，甚則日漸消瘦，耗及腎陰，肝腎陰虛則腰膝酸軟、婦女月經量少或閉經;肝火耗氣，氣虛衛表不固則汗出明顯［7］。趙進喜教授認為其總的病機特點為本虛標實，虛實夾雜，本虛包括陰虛、氣虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛，標實包括肝火、胃火、肝郁、陽亢、痰火、痰濕、痰瘀［2］。

3 辨證論治

肝氣犯脾證臨床表現為頸前輕度腫大或無明顯腫大，胸脅脹滿，默默不欲飲食，大便次數增多，治療可在消瘰丸、逍遙散的基礎上加用參苓白術散以柔肝健脾。肝胃火盛證臨床表現為頸前腫塊腫大明顯，質地柔軟光滑，口苦耳鳴，頭暈頭痛，手顫，食欲亢進，便秘等，用消瘰丸合大柴胡湯加減，因肝胃火盛的患者頸前腫大常較為明顯，應加大散結力量，可予丹參、三棱、莪術增強活血軟堅、散結消癭的作用。痰熱瘀結證其頸前腫塊常堅硬明顯，在治療上除重視活血化瘀、理氣化痰散結之外，同時強調應重視清熱涼肝，常消瘰丸、血府逐瘀湯、黃連溫膽湯三方合用，并常配合鬼箭羽、鱉甲、穿山甲加強活血化瘀散結之功，如有癌變傾向者可加用半邊蓮、半枝蓮、山慈菇等解毒散結。陰虛火旺證臨床表現為頸前腫物或大或小、質軟，心悸不寧，心煩易怒，納亢消瘦，口咽干燥，舌紅少苔，脈細數，常以天王補心丹合用消瘰丸滋陰降火散結;陰虛肝旺證則表現為目眩手顫、頭暈耳鳴、腰膝酸軟等，應用天麻鉤藤飲加減以平肝熄風、滋陰潛陽;若自汗、盜汗明顯，即“癭氣·汗證”者，趙進喜教授喜用消瘰丸合用當歸六黃湯加減以消癭散結，滋陰降火斂汗。氣陰兩虛證常表現為心悸，胸悶氣短，疲乏少力，自汗，盜汗，口干目澀，常見于有甲狀腺功能亢進性心臟病，若脈細數無力或參差不齊者，常以五參湯為基礎靈活化裁，五參湯由太子參、玄參、沙參、丹參、苦參組成，五參并施，益氣養陰而有活血之功，心律自平［8］，常與生脈散合用以增強益氣養陰之力［9］。

4 病案舉例

某，女，49歲，初診:2009年3月4日，主因心悸、汗出半月來診?？滔乱?汗出明顯，心慌，心煩，性情急躁，納可，眠差夢多，二便調，舌紅苔黃膩，脈數。甲狀腺功能示:T32.37 ng/mL(0.16～1.81)，TSH 0.07 uIU/mL(0.35～5.50)，aTPO 142.60 U/mL。甲狀腺 B超示:甲狀腺結節。西醫診斷:甲狀腺結節，甲狀腺功能亢進癥;中醫診斷:癭氣，氣郁化火，痰熱內蘊證。治擬清熱解郁，化痰散結。處方:浙貝母12 g，玄參12 g，夏枯草15 g，連翹12 g，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣30 g(先煎)，黃連 9 g，竹茹 6 g，陳皮 9 g，清半夏 12 g，柴胡9 g，枳殼9 g，赤芍15 g，白芍15 g，酸棗仁15 g，甘草6 g，20劑。同時給予他巴唑25 mg 3次/d、谷維素50 mg 3次/d，口服。二診:2009年3月25日。汗出，心慌，心煩癥狀明顯減輕，舌紅苔黃膩，脈細。處方:原方去赤芍、白芍、枳殼、竹茹，加茯苓12 g，黃芩9 g，沙參12 g。14劑。血常規提示白細胞下降，考慮為服用他巴唑的不良反應故予停用。三診:2009年4月7日。汗出，心悸癥狀消失，晨起口唇干，情緒易激，眠差。處方為3月25日方加合歡花15 g，夜交藤15 g，14劑。四診:2009年4月23日。眠差，余癥狀均消失。處方守4月7日原方不變，14劑。2010年12月7日復診時未訴不適，查甲功:aTPO 14.2 IU/mL(＜=9，余值均正常)。

按:本患者為少陽體質痰氣郁結之人，辨證為氣郁化火，痰熱內蘊，治以清熱解郁，化痰散結，選用消瘰丸、四逆散合黃連溫膽湯加減。趙進喜教授認為甲狀腺功能亢進癥的治療均應以散結貫穿始終，臨床上常用《醫學心悟》中消瘰丸加減。原方用浙貝母化痰散結解郁，煅牡蠣軟堅散結，蒸玄參滋陰降火、潤燥軟堅，三藥合用既有清熱、化痰、散結、解郁，亦兼有養陰之效，有未病先防之意，是治療癭病的傳世名方［2，10］，趙進喜教授常在原方基礎上改煅牡蠣為生牡蠣，加用連翹、夏枯草、山慈菇、生薏苡仁等，以增強清熱散結之力。心率偏快者，故加用黃連，因據研究表明黃連具有很好的減慢心率的作用［11］。實踐證明中藥治療不僅不良反應少，并且使患者臨床癥狀得以迅速改善。

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