蒲輔周方藥配伍用量規律初探

王洪蓓 張 林 傅延齡

(1北京市西城區展覽路醫院中醫科，北京，100044;2北京中醫藥大學基礎醫學院，北京，100029;3北京中醫藥大學學國際教育學院，北京，100029)

配伍用量是方藥用量規律的重要組成部分，配伍用量比例可影響藥效和制約藥物毒性，影響藥物有效成分的溶出，調整用量配比能夠改變藥物作用的方向[1－4]。配伍用量規律是蒲輔周方藥用量規律的重要組成部分，筆者以《蒲輔周醫案》《蒲輔周醫療經驗》中成人湯劑為研究對象，通過方中藥物間量的關系，從方劑的配伍原則，八法的恰當運用，以及對藥物偏性的制約幾方面，總結蒲老配伍用量規律，現分述如下。

1 君臣佐使，各施其量

這是配伍用量的基本原則。蒲老更喜用“主輔佐使”，主藥、輔藥用量大，藥味多，佐藥、使藥藥味少、用量小。如產后血崩不止案(《蒲輔周醫案－婦科治驗》):一27歲產婦，產后血崩不止已50余天，癥見面色蒼白、目無神采、語言低緩、唇舌皆無血色、面目手足浮腫、肢體麻木不仁、肌膚甲錯、小便失禁，舌淡苔白，六脈微細。此由產后流血過多，氣血兩虛，又兼沖任損傷，八脈無力統馭，氣不能帥血，血不足以固氣，已成危候。幸而患者尚能進食，胃氣尚存，尤有運藥之能，急以固氣止血為務。以黃芪(一兩)、黨參(五錢)、白術(三錢)益氣、強心、健脾，為主藥;鹿角霜(一兩)通督脈之氣、阿膠(三錢)養肝腎之陰，杜仲(四錢)、續斷(二錢)續絡脈之絕，并強腰膂，為輔藥;三七(三分)、蒲黃炭(三錢)澀血之源，以之為佐;恐止澀過甚，兼以香附(一錢)舒氣之郁，以之為使。從以上藥味數、用藥量可見，主藥、輔藥(可認為即君藥、臣藥，在此為復君、復臣)藥味多，用量重，而佐藥、使藥藥味少，藥量輕。突出該方建中氣、固沖任為主的治則。一般認為君藥是針對主病、主癥、主因起主要治療作用的藥物，藥味少，用量大，但我們可以依據蒲老的用法把君藥理解為君藥組(復君)，君藥組中可以有君中之君、主中之主，如本案主藥黃芪、黨參、白術三味主藥，黃芪、黨參可認為是君中之君，主中之主，尤其黃芪，可以認為是三者之中最主要的君藥。

2 八法應用，蒲老特色

蒲老強調以法治病，創造性地提出“汗而勿傷、下而勿損、溫而勿燥、寒而勿凝、消而勿伐、補而勿滯、和而勿泛、吐而勿緩”，而八法的臨床應用，是通過藥物間配伍用量實現的。這是最具蒲老特色的配伍用量。尤其體現在汗法、溫法、清法、補法的應用中。

2.1 汗法 “汗而勿傷”依配伍用量實現。汗法，是外感病初期有表證必用之法。汗之不及固無功，汗之太過亦傷表。大汗必傷陽，過汗亦耗液。汗而有傷易致變癥蜂起。蒲老認為汗法辨證選方要適宜，方劑講究配伍。關于配伍用量，蒲老認為麻黃湯為發汗解表之峻劑，而方中之甘草和內攘外，若使用恰當，亦可汗而勿傷。蒲老曾談到一老年女患者患傷寒太陽表實證，曾用麻黃湯不解，而問于蒲老:“是否份量太輕，亦或未如您老之喜用蔥白耶?”蒲老曰:“蔥白固發表通陽之良藥，但癥結不在此。你方中用甘草幾何?”答曰:“二錢”。余曰:“得之矣，如何得汗?麻黃甘草相去無幾，必不得汗?！蹦藴p甘草量，麻黃二錢，杏仁二錢，桂枝二錢，甘草五分，一劑即得微汗而愈。所以在麻黃湯應用時，麻黃與甘草的用量配伍恰當(麻黃要大于甘草用量，此案二者用量比例為4:1)，才能起到既表邪得解又不傷正氣的效果。

辨寒熱、兼夾。外感風寒一般情況會逐漸化熱傾向，但若表證仍在，即使已有化熱情況出現，蒲老還是以解表為主，少佐清熱之品，如《蒲輔周醫療經驗》中風邪郁閉案，患者雖發熱數日，咽痛，苔黃膩，但仍有惡風寒、頭痛身痛、右脈浮數之表邪郁閉之象，故蒲老以杏蘇散為主，只稍用黃芩3 g清里，在眾多解表藥中，可謂清熱藥的藥味之少、藥量之輕。

外感兼夾之證，若外邪未盡，縱有兼夾，仍宜疏解為主。如《蒲輔周醫療經驗》感冒夾濕案，患者已感冒兩周，雖有大便干燥、苔白黃膩之濕滯之象，初診只以杏蘇散3劑疏解立法，二診雖熱退咳嗽止，但鼻塞未除，外邪未盡，仍以疏解為主，只加用炒神曲6 g兼理腸胃，待三診外邪已解時，才專主和脾消滯、清利濕熱。

清熱利濕勿忘陰液:在濕熱為患的病證中，蒲老在大隊清熱利濕藥中，往往少佐一味養陰藥。如自汗一案、濕熱一案、濕熱二案(均出自《蒲輔周醫案》)。自汗一案，患者本屬陰虛肝熱，其標則為暑濕遏郁，致濕遏郁而化熱，濕聚熱郁，三焦失調。治療以祛暑利濕為主，用香薷、豆卷、豆豉、桑葉、菊花、滑石、茵陳等祛暑利濕、表里兩解之藥，兼顧肝陰，用一味石斛三錢，因蒲老認為石斛甘平，養陰而不滯邪，外感熱病津傷者，尤多選用。他如濕熱一、濕熱二案，均為初診即用石斛，從脈證上似無傷陰的表象，尤其舌象，三者舌象分別為:“舌質黯，苔厚穢膩”“舌質淡，苔薄白滑罩灰”“舌質紅，苔微黃白膩”，可以說是無養陰的憑證。但蒲老在此少佐一味養陰藥石斛，這一方面是蒲老治療熱病(外感熱病、濕熱病)重陰津的思想的體現，亦是蒲老“病因為本，癥狀為標，必伏其所主，而先其所因”辨證求本思想的體現，因熱耗、滲利容易繼發陰傷，一味養陰藥即可起到未雨綢繆的作用。

2.2 溫法 溫而勿燥。蒲老認為溫法有溫散，溫熱，溫補之分。既有人參、黃芪、白術、甘草平和之溫;也有附子、干姜、肉桂燥熱之溫。溫法要掌握尺度:藥既要對癥，用也必須適中，藥過病所，溫熱藥的剛燥之性就難免有傷陰之弊。溫藥要掌握配伍。真寒假熱，陰盛格陽，要用白通湯加童便、豬膽汁反佐溫之?！秱摗贰案阶訙敝信溆冒咨志推饻囟辉锏淖饔?急救回陽的“四逆湯”有甘草，甘以緩之;《金匱要略》腎氣丸是在水中補火，皆取溫而不燥之意，故一般不能用純溫熱之藥拼湊起來去治病。(詳見“辨藥配伍用量”部分)

2.3 清法 寒而勿凝。清法是外感熱病常用之法。蒲老認為，凡用清法，就須考慮脾胃，必須涼而勿傷，寒而勿凝。體質弱者，寧可再劑，不可重劑，避免熱證未已，寒證即起之戒。臨床若遇到狂躁脈實，陽盛拒陰，涼藥入口即吐，則在適用之涼藥中，佐以少許生姜汁為引，或用姜汁炒黃連，反佐以利藥能入胃。熱證用涼藥，少佐熱藥一不傷胃，又能使寒藥不凝滯，起到運藥的作用。蒲老認為夏邦佐治白喉熱證，以黃連解毒湯加僵蠶、附子是一苗頭，“用附子者，用寒勿遠熱，駕諸藥而不凝滯，反佐而能搗其巢，攻堅破結”。

2.4 補法 “補而不滯”依配伍用量實現。峻補、緩補涉及補藥的用量多少。而蒲老認為補法的最高境界是達到“氣以通為補，血以和為補”，即補而不滯。如補中益氣湯中甘溫的黃芪少佐陳皮以流通氣機，防止黃芪致氣壅的副作用，如眩暈一案，證屬中虛脾弱夾痰，蒲老用補中益氣湯加味，炙黃芪用四錢、陳皮用一錢五分，胸痹(心絞痛)案病情穩定后，以人參養榮湯以資鞏固，其中黃芪用二錢、陳皮用七分。六味地黃湯中大量熟地配以適量的澤瀉、茯苓，到達補而不膩、補中有瀉的效果;而像補藥、瀉藥用量相當的方劑又可以為補消兼施法中之法。

多項虛損，權衡孰重孰輕以施量。臨床見到陰陽兩虛、氣陰兩虛之時，又當權衡孰重孰輕。如《蒲輔周醫案》眩暈二(高血壓)案[1]患者4年來血壓190～140/120～70 mmHg之間，證見頭暈心悸，心煩懊憹。先生據脈沉遲，舌質不紅，體胖肢脹，乏力溲頻，診為陽虛濕盛，即予附子湯加龍骨、牡蠣、杜仲、枸杞子、桑寄生、狗脊。初診附子用4.5 g，5劑后二診腰已不痛，頭暈亦減，脈由沉遲轉為沉細遲，蒲老辨為陽虛濕盛，陰亦不足，加熟地黃6 g益陰，而附子用量加大到18 g，又5劑三診頭暈又減，脈轉弦緩，病勢已減，故附子又減為4.5 g。15劑諸癥盡除，血壓正常。此案二診時，原方似已見效，但此時蒲老結合脈證，尤其是脈象，斷為不僅陽虛之象沒有明顯改善(仍為沉遲)，而且出現了陰分不足之征象(沉遲兼細)，此時蒲老雖立法陰陽兼顧，但仍以溫陽為主，附子從4.5 g加至18 g，少加熟地黃6 g顧及陰分不足，5劑藥后頭暈及余癥俱見好轉，血壓已降至正常(118/78 mmHg)，尤其脈象由沉細遲轉為弦緩，蒲老認為此時病勢已減，仍以溫陽益陰為法，但附子又減回4.5 g，熟地劑量不變，并增加滋腎潤肺的枸杞子6 g，溫陽益陰并重。從此案溫陽益陰藥的前后配伍用量變化看出，蒲老是通過權衡陽虛陰虛的孰重孰輕來確定兩類藥物的用量多少。當然這里也有考慮附子有一定毒性不宜大量久用的成分。又如《蒲輔周醫療經驗》氣液不足(低燒)案，患者低熱兩年余，既見自汗，頭暈，身困，脈遲，舌淡的陽氣不足之象，又有手足心熱等陰液不足的表現，蒲老甘溫益氣與養陰同用，但以甘麥大棗湯加黃芪甘溫益氣為主，藥味數及藥量均重于養陰之品，突出了甘溫除熱法的治療主線，同時而又顧及了陰液的不足。

另外，以回陽固陰立法的醫案中，蒲老以固陰為主，固陰藥藥味多、藥量重，而回陽(引火歸原)藥藥味少、藥量輕。如“熱病轉寒中(乙腦)”案一乙腦患者(29歲青年男性)，因用寒涼之劑過甚，已由熱中變為寒中，熱邪被迫，格拒中焦，故取瀉心法，辛通苦瀉，藥后邪熱頓去而大虛之候盡露，見筋惕肉瞤，肢厥汗出，脈微欲絕，恐將陽脫，急以生脈加附、龍、牡回陽固陰，其中益氣固陰的臺黨參、麥冬、五味子用量分別為一兩、五錢、二錢，固脫的生龍骨、生牡蠣分別用八錢、六錢，而引火歸原的附子用量2錢(6 g)，劑量不大，尤其在大隊益陰斂陰潛陽藥中，并采用濃煎徐服不拘時，1劑而各癥漸減。繼進三才湯佐棗仁、石斛、阿膠養陰益胃，未及數劑而瘥。此案患者邪熱去而現陽脫之象，此乃前期熱邪耗陰，陰不斂陽，故益陰斂陰潛陽藥為主，藥味多，總用量超過3兩，回陽之附子僅用2錢。又如“類中風”案，蒲老辨為五志過勞致肝腎真陰虛，真陽浮越于上，肝風將動。先生予育陰潛陽，佐附子引火歸元、人參益氣，回陽的附子用量每劑3錢(9 g)，雖然3錢的用量已大于蒲老附子用量的平均值，但方中以育陰潛鎮藥為主，生龍骨、生牡蠣(打)各六錢、煅石決明八錢、靈磁石四錢、生玳瑁(打)三錢、生龜甲(打)六錢，共計33錢，從藥量比例上看附子用量很小。10劑湯劑，眩暈基本消失。

在隨證調量的過程中，藥物間量的配伍關系也相應發生著動態變化。如陰虛陽亢的病證，初起平復亢陽，以重鎮藥為主，藥味多，用量大，隨著陽亢癥狀的好轉，重鎮藥減少藥味，減輕藥量，益陰藥則要逐漸增加用量。如類中風案。陽虛陰亦不足的病證，隨著陽虛癥狀的緩解，補陽為主逐漸轉向益陰為主，相應的補陽藥的藥量、藥味減少，益陰藥的藥量、藥味增加。又如眩暈二(高血壓)案;濕熱郁遏的病證，初起清熱利濕藥為主，隨著熱減，要逐漸增加養陰藥藥味、用量。

3 辨藥配伍用量—制約藥物偏性

藥物在方劑中行使作用，但一些藥物因其偏性或與病性(證之寒熱)不符、或會產生一些副作用，需要通過恰當的配伍用量制約這種偏性。

黃芪:蒲老認為黃芪甘溫，為補氣要藥。然其又有易致氣壅的副作用，《本草經疏》中就有氣實者勿用，胸膈氣閉悶、腸胃有積滯者勿用，陽盛陰虛者忌之等說明。蒲老通過配伍用量，使黃芪補氣而不致氣壅，益氣而不致傷津(陰)，取藥之用而棄其弊端。如蒲老認為補中益氣湯補中有通，黃芪一錢，陳皮二、三分，以補為主，補藥量重，通藥量輕。如眩暈(美尼爾氏綜合征)案(《蒲輔周醫案－內科治驗》[1]):屬中虛脾弱夾痰，兼心氣不足之證，以益中氣、調脾胃為治，方用補中益氣湯加味，炙黃芪用四錢，陳皮僅用一錢五分。又如氣液兩傷(肝炎后發熱)案(蒲輔周醫療經驗－內科治驗):一肝炎后發熱的男患者，發熱已半月余，汗出如洗，不煩不渴，身倦語微，惡風寒，身疼痛，口不知味，胸脅不滿。舌質艷紅有裂紋，脈弦大按之無力。屬熱病汗出過多，衛氣不固，氣液兩傷，治宜固衛養陰，蒲老用甘溫復酸甘法，因陰傷較甚，故甘溫偏燥的黃芪僅用6 g，并有玉竹9 g以顧陰津。用較小量的甘溫補氣的黃芪與較大量的甘寒養陰的玉竹配合使用，藥后汗出、身疼大減，體溫遂降，食納知味。蒲老辨證施量而又顧慮周全，盡藥之用而又制其偏弊，故病去而不傷正(陰)。

桂枝:蒲老認為桂性味辛溫，桂枝走營血，舌紅慎用。蒲老是通過桂枝與白芍的配伍用量來取其用、棄其弊。桂枝與白芍配伍使用在蒲老醫案中見于桂枝湯，黃芪桂枝湯，桂枝湯合真武湯等，凡蒲老以調和營衛為法應用桂枝湯，即辨證為營衛失和，見于慢性心衰、腹瀉、陽虛感冒、肝炎后發熱、寒濕痹證兩案、風濕病麻木、經行抽搐、產后受風、產后風寒濕痹證、產后惡露不盡、產后血崩不止、月經不調、痛經等病證，桂枝用量均小于等于白芍，且多為小于。如陽虛感冒案(《蒲輔周醫療經驗－內科治驗》)花甲某男，素來體弱，脾胃兩虛，衛外不固，因勞逸失當，中氣受損，復受風邪而感冒。蒲老以黃芪建中湯合新加湯，甘溫建中，調和營衛，其中桂枝1錢半(4.5 g)，白芍2錢(6 g)。又如“心悸(風濕性心臟病)案(《蒲輔周醫案－內科治驗》)患者并慢性心衰，下肢腫脹，胃氣弱，蒲老以調和營衛溫陽利水為法，桂枝湯合真武湯加味，其中桂枝八分，白芍一錢。但在產后風寒濕痹案(《蒲輔周醫案－內科治驗》)中，患者產后3月淋雨，雖值夏季，然腰部以下如癱瘓狀，兩腿疼痛不能移動，只能仰臥，不能翻身。蒲老辨為產后氣血虛受風寒，與內濕搏結合而為痹。治以溫經散寒、益氣固表、調和營衛，以黃芪桂枝湯合術附湯加減為治。其中溫經散寒用桂枝9 g，卻不用白芍，因白芍酸寒恐妨礙附子桂枝溫經散寒之力。3劑癥減續以調和氣血，并祛風濕，黃芪四物湯加桂枝、防風等祛風之品，桂枝既與白芍以和營衛，又入血分偕祛風之劑以溫經祛風，桂枝芍藥用量相等均為三錢，因方中尚有生地黃三錢，故不慮桂枝辛溫動血耗血。蒲老慮桂枝辛溫動血，制以白芍，但用量既不執著于《傷寒論》桂枝湯桂枝與白芍之比1∶1，亦不固定于《金匱要略》建中湯桂枝白芍之比1∶2，而是靈活運用，和營衛時用桂枝湯，一般情況下白芍用量略大于桂枝，但如病情需要，又可棄白芍而獨用桂枝，全憑辨證用藥、用量。

附子:蒲老認為附子辛溫有毒，為臨床溫陽有效藥物。蒲老強調附子使用要掌握配伍。認為《傷寒論》“附子湯”中配用白芍就起溫而不燥的作用;急救回陽的“四逆湯”有甘草，甘以緩之;《金匱要略》腎氣丸是在水中補火，皆取溫而不燥之意。使附子溫陽而不燥，助陽而不使陽亢，需配伍用量實現。如便血案(《蒲輔周醫案－內科治驗》):一大量便血58歲女性患者，證屬中焦虛寒，脾陽失運，氣不攝血因而便血之重證，服用黃土湯加味溫養脾腎，其中用黑附子三錢溫陽而“復健行之氣，”附子用量為蒲老附子用量的較大劑量，又恐附子辛溫動血，故佐黃芩二錢(6 g)苦寒監制，且又有熟地一兩、阿膠五錢又制附子之燥。5劑后便血已很少。此案蒲老乃用仲景黃土湯加味，黃土湯原方重用黃土，余藥分量均等，然蒲老根據病情，黃芩用量小于附子用量，使藥不過熱，但又與全方溫養的治則一致，而與治療方向一致的熟地、阿膠本身就可以制約附子燥烈之性。蒲老通過靈活施量，充分發揮藥物的治療作用，而摒棄其弊端。

川芎及四物湯:四物湯，為“治一切血病通用之方”，出自《太平惠民和劑局方·卷九·治婦人諸疾》，原方四藥(當歸、川芎、白芍、熟地黃)用量相等，蒲老則認為川芎量宜小，大約為當歸之半，地黃為當歸的二倍。這是源于蒲老對藥物的深入了解，蒲老認為川芎“辛溫，不宜重用久服。若使它藥佐之，中病即止可也?！彼奈餃珵轲B血和血之劑，當歸與川芎配伍養血行血，但川芎辛溫有動血之嫌，故藥量宜小。當歸與熟地黃配伍養血補血，而熟地黃質地重，故須多用才能起作用。如皮膚濕疹一案(《蒲輔周醫案》)一78歲老嫗，四肢濕疹，乃由脾濕化熱，兼血燥生風，蒲老以養血清熱，祛風除濕為法，其中歸尾(一錢五分)、赤芍(二錢)、干生地黃(三錢)、川芎(一錢五分)、牡丹皮(二錢)、何首烏(三錢)、胡麻仁(五錢)、紅花(一錢)養血活血，潤燥清熱，符合蒲老認為川芎量宜小，地黃為當歸的二倍。該方突出了養陰涼血活血的作用，在四物湯的基礎上，首先歸尾易當歸，赤芍易白芍，干生地黃易熟地黃，增加何首烏、胡麻仁養血潤燥之品，突出了四物湯“養”“潤”的一面，而牡丹皮和其后加用的丹參，是增加生地黃涼血活血的作用，因四物中歸、芎性溫，于血燥生風病性不利，故用生地黃、丹參一方面涼血活血，一方面又可佐制歸芎之溫燥。日1劑，共20劑后，疹漸消，癢亦大減。蒲老通過藥物的選擇與藥量的變化，一方面制約了藥物偏性，一方面結合病情突出了某一方面的治療作用，四物湯的作用有了微妙的變化，切合病情，療效明顯。

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[4]謝晚晴，連鳳梅，姬航宇，等.中藥量效關系研究進展[J].中醫雜志，2011，52(19):1696－1699.

[5]中國中醫研究院主編.高輝遠等整理.蒲輔周醫案(現代著名老中醫名著重刊叢書第一輯)[M].北京:人民衛生出版社，2005.

[6]中國中醫研究院主編.高輝遠等整理.蒲輔周醫療經驗(現代著名老中醫名著重刊叢書第一輯)[M].北京:人民衛生出版社，2005.