百合病證治探討

★ 米揚

(中國中醫科學院西苑醫院耳鼻喉科 北京100700)

從歷代注家注解來看，百合病之因機證治似乎并無疑議，無外乎邪熱伏于心肺之間，以百合諸方清心肺伏熱安神定魄。但從百合病篇的諸條文來看，仍有不少難解之處，理論與臨床的脫節也導致現在對于百合病的認識誤區，近年的臨床報導極少有相關內容，筆者認為，合理的提出問題才能更好解決問題。百合病在《金匱要略》中處于如此重要的地位，但臨床所見不多的原因是值得探討的。此外，諸家注文尚對百合病之證治闡述有所不足，試論之。

1 百合病何以臨床少見

對于百合病的病機病位諸家注解大體相同。雖說百合病，百脈一宗，悉致其病，似乎病因涵蓋外感內傷之病證。但從百合諸方來看，內傷雜病所致可能性較外感病所致要少得多，百合病癥狀多變，但從主治方劑的配伍上分析，無外乎清心肺間邪熱兼益氣陰而已。而內傷疾病的機理大多較為復雜，非百合諸方可治，故而百合病主要由外感熱病所致。

那么外感后期正氣未復，邪熱未盡的證候一定會形成百合病嗎?當然不會，病在氣分者多屬竹葉石膏湯證，而百合病屬病在營血，外感后期邪熱能入于陰分，必存在心肺間素有陰虛內熱這一條件，所謂“邪氣所湊，其氣必虛”。此類人群現今時?？梢?，如長期謀慮用心、喜樂無極等。那么，現在臨床上百合病為何如此少見呢?

筆者認為仲景時期百合病較為多見的原因，是由于當時條件下對陰虛外感證的治療手段不完善所致。雖然《傷寒論》中的竹葉石膏湯、白虎加人參湯等同樣可以治療氣陰不足的熱證，但邪在表時尚無對應方劑。風寒輕證可用七味蔥白湯、葳蕤湯，寒重者則需選用九味羌活湯，這些處方差不多都是在唐代后逐漸出現的。而早期解表，先不論峻劑麻黃湯，即使是解肌的桂枝湯，也可以解表后致風寒去而內熱加重，如《傷寒論》中調胃承氣湯證、白虎加人參湯證，均為解表后所致。在這種條件下，外感后期邪熱入于胸膈間營陰也就成為可能。

隨著醫學理論與臨床的發展，治法治則得完善，百合病出現的幾率就越來越少了，這也是為何后世醫家甚至于經方大家在其著作中很少提及百合病的原因。但是雖然少見，不等于見不到。筆者在臨床接觸的2例百合病的患者，均是早期治療不當而成。而其中一例還伴隨著長期表證不解的情況，采用葛根湯解表而后用百合地黃湯痊愈的。這就引發了下一個問題，就是是否百合病禁用汗吐下法。

2 汗吐下法是否為百合病治療過程中的絕對禁忌

我們知道百合病是外感后邪熱入于肺絡所致，那么首先，我們來探討一下注解中的內容。在諸多注本中，對于百合病諸方的解釋除了方義以外，極少論及如何應用，大多以百合病后，庸醫誤治，發汗、吐下之后對癥用藥而已。不知各位同道注意與否，從百合病的主癥來看，“意欲食復不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數?！焙翁幱锌珊?、可吐、可下之征?或曰既無汗吐下之征而攻之，此必為庸醫誤治。但筆者不懂的是，我們能看出此病不可汗吐下，當時的尋常醫生就看不出來嗎?誠然，醫學在逐步發展，但在當時，何病何癥可汗吐下應該是有明確用藥指征的。即使誤治，從口苦小便赤及諸多或然癥狀來看，更接近于柴胡湯證，那么根據癥狀何人診治此病會用溫藥發汗呢?

正如《傷寒論》中諸多“醫反下之”“反發汗”等，醫用汗法、吐法、下法之時，則必有可汗、可吐、可下的癥狀，僅僅是用藥選擇不正確(如醫以丸藥大下之)或是選擇汗吐下的時機不對(如當先解表，表解已但少腹急結者，桃核承氣湯主之)。那么結合后文，百合病篇首條中所示的諸多癥狀里就可能隱去了百合病早期發病過程中的相應癥狀。為何如此，筆者認為有以下兩點:一是早期發病僅僅為外感熱病，并未形成真正的百合病，詳細論之如畫蛇添足;二是即使論之，不同病種癥狀不一，無法一一列舉。但在百合病成形過程中，必然存在外感未解，臟腑內熱仍在，而心肺絡脈營血已傷的特定狀態。病情不可能從單純外感直接跳躍到百合病。那么，聯系上文，所謂百合諸方在發汗后、吐后、下后使用，很可能是作為在常規熱病治療后并發癥的后續治療。在特定情況下，汗吐下法并非是一旦有百合病表現就絕對列為禁忌，還要觀其脈證，以法治之。

3 治則中的難解之處

“百合病見于陰者，以陽法救之;見于陽者，以陰法救之。見陽攻陰，復發其汗，此為逆;見陰攻陽，乃復下之，此亦為逆?！睉撌前俸喜〉闹蝿t，但觀各家注解，總有難以統一之處，讓人看的一頭霧水。首先，其陰陽所指為何?其二，諸家在論及其中的逆證時，僅僅論其治不得法即為逆，但正如上文中我所闡述的那樣，單純百合病的正確治療方法確非汗吐下三法，但在外感未盡，內傷已顯的情況下，仍可以選擇合理的方藥進行汗吐下的治療以去邪氣。那么，仲景所論的逆證所指為何?

筆者認為，應將前后文中的陰陽分而論之，原因就是先前提到的無論從什么角度來解釋陰陽，前后總有不通之處。既然注解不能自圓其說，那么，為什么不能將其分開討論呢?況且，《金匱要略》中的錯簡內容要多于《傷寒論》，就有可能前人整理的過程中將本為兩條的內容劃歸為一條。由此來看，劃分點應在“見陽攻陰”之前，“陰法救之”之后。

先看前一句，“見于陰者，以陽法救之;見于陽者，以陰法救之”。筆者所參考的《金匱》注解多將見于陰見于陽解為陰虛與陽虛，如魏荔彤的《金匱要略方論本義》“百合病見于陰者，陽不足而陰有余，當以陽法救之，使陽之不足與陰相濟，則善矣;見于陽者，陰不足而陽有余也，當以陽法救之，使陰之不足與陽相濟，則善矣”。談及具體治療方法，曹家達先生于“以陽法救之”一句認為應以桂枝湯治之。

我們具體分析一下注解的合理性。對于治療方法，筆者認為汗吐下法如為祛邪而設，則并非絕對禁忌，但溫補對于百合病治療確有不當之處，百合病的病機即為陰虛邪氣內陷，余熱結于胸膈之間所致，諸多醫家既認為百合病不可汗吐下，為何會違背百合病提綱內容而設一溫補之法?恐注家注解此條文時也明知有所不通，但此條治則位置過于靠后，從之前條文得出百合病不可汗吐下，已將治法治則設一限制，故只能解釋為補陰補陽了。

那么，陰陽應如何解釋呢?成無己先生的《注解傷寒論》以經解經樹立了典范，見賢思齊，從《內經》中尋找合理解釋?！蛾庩枒蟠笳摗诽岬健皩徠潢庩?，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽”，從論述的方式來看，與治則的前半段寫法相一致。筆者認為，在百合病不忌汗吐下的前提下，所謂的陰病陽病的定義應是廣義的，也就是陰寒與陽熱，治陰治陽與陽法救之、陰法救之中的陰陽相一致，并不是單純指補陰補陽，而是將常規治法治則劃分為陰法陽法，如從用藥角度論述，那么就是如《至真要大論》所述“辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰，咸味涌泄為陰，淡味滲泄為陽”，因此，陰法陽法就是針對廣義上的熱證與寒證的對證治療，如表有寒邪閉阻，即以辛溫解表法治之;里有實熱者，當以苦寒泄熱治之而已。此外對于“救”字，李餌臣的《金匱要略廣注》也有同樣的觀點，“救與攻二字不同，救者補其虛，攻者去其實。故見陰之盛者如厥逆之類，當用補陽法救之，以散其陰;見陽之亢者，如燥渴之類，則當用滋陰法救之，以抑其陽”。筆者認為有望文生義之嫌，《傷寒論》原文中亦有“欲救邪風者，宜桂枝湯”，可見救并非一定為補。

后一句“見陽攻陰，復發其汗，此為逆;見陰攻陽，乃復下之，此亦為逆”與上文中的陰陽有所不同，其中攻陰攻陽可能指病位，即表里;也可能指陰邪陽邪。那么見陽攻陰見陰攻陽中的陰陽前后所指應該是一致的。那么，更確切的所指為何呢?我們先看如果所指為陰邪陽邪，那么當與上下文聯系起來后，我們會發現在邏輯上難以解釋。第一，如果不是陰陽格拒狀態下，很難將陽證按照陰證來治療，反之亦然。而從百合病的發病情況來看，病位尚不及少陰厥陰。第二，后邊的復發其汗、乃復下之就更不容易解釋了，因為這與實際臨床完全脫節。如果是指病位，就容易解釋了，因為與《靈樞·五色篇》“色從外部走內部者，其病從外走內。其色從內走外者，其病從內走外。病生于內者，先治其陰，后治其陽，反者益甚。其病生于陽者，先治其外，后治其內，反者益甚”的體例是一樣的。參考《傷寒論》我們可知，逆證是治療過程中的一類特殊情況，所用治法治則雖有指征，但在治療的時機上出現了問題，如雖有可下之癥但暫不當下而下者，即為逆證。此處提及逆證，主要是提醒后學治療需分清表里主次。