優質護理工作模式及效果的研究進展

董春玲,張雅麗

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院護理部,上海201203)

優質護理工作模式及效果的研究進展

董春玲,張雅麗

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院護理部,上海201203)

護理工作是醫療衛生事業的重要組成部分,為全面加強醫院臨床護理工作,改進護理服務,提高護理質量,提升患者滿意度,構建和諧醫患關系,衛生部于2010年1月提出了“優質護理服務示范工程”活動方案。據此,全國各醫院均以“提供滿意服務”為主要目標和核心要求,積極開展以“夯實基礎護理”為主要內容和關鍵措施的優質護理。優質護理內容豐富,實踐方式無固定模式,實施近4年來,全國各醫院均在摸索中前進,現綜述如下。

1 優質護理服務理念的更新

新中國成立后,特別是改革開放以來,我國護理事業發展迅速。為更好地適應社會的發展以及患者的需求,護理工作模式在功能制、責任制、整體制等基礎上不斷繼承發展[1]。至2010年開展優質護理服務示范工程活動之前,我國大多數醫院以功能制護理為主。隨著生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變,1980年,美國波士頓大學李士鸞博士將護理程序及責任制護理的有關概念理論引入我國,使得護理服務理念從“以疾病為中心”轉向“以患者為中心”。1995年,衛生部在全國推行整體護理以取代責任制護理[2],但部分醫院為追求經濟利益縮減護士配置、增加護士工作職責和范圍,使得整體護理工作模式的普及和深入受到較大的阻礙[3],因此效果并不理想。

21世紀以來,現代醫學模式和健康觀念較大地豐富了護理工作的內涵,也對護理工作提出了更高的要求。而醫療體制的改革深入、高等護理教育普及為護理改革發展提供了機會和平臺。樹立“以病人為中心”的整體護理理念,提高護理質量,保障醫療安全,滿足患者身心健康需求必然成為護理工作發展的方向。因此衛生部于2010年1月提出“優質護理服務示范工程”活動方案?！皟炠|護理服務”是指“以病人為中心”,強化基礎護理,全面落實護理責任制,深化護理專業內涵,整體提升護理服務水平。其內涵主要包括要滿足患者基本生活的需要,保證患者的安全,保持患者軀體的舒適,協助平衡患者的心理,取得患者家庭和社會的協調和支持,提升患者與社會的滿意度。優質護理服務是深化醫藥衛生體制改革、落實科學發展觀的重要舉措,旨在改進護理服務,提高護理質量,提升患者滿意度,構建和諧醫患關系。

2 優質護理服務方法的改進

2.1 轉變護理理念

2.1.1 充分學習優質護理內涵 各醫院首先通過培訓加深護士對基礎護理的認識,并糾正部分護理人員思想認識上的偏差[4],從而保證優質護理的順利實行。優質護理理念及實踐的培訓形式多樣,如在科室組織全科護士采用集中分期學習優質護理服務示范工程文件,并采取理論試卷測試及護士長抽查的方式考核學習效果[5];另外,科內座談會、讀書報告、討論等也是加深護士對優質護理目的和意義理解的重要方法[6]。通過學習,使護士了解了優質護理的目的意義,認識到基礎護理的重要性,從而提高了參與的積極性。

2.1.2 加強業務培訓,改進護理質量 扎實的基礎理論和嫻熟的?？萍寄苁潜ＷC優質護理安全有效落實的基礎,因此在轉變護士理念的同時,業務的培訓必不可少。毛永霞[7]所在醫院在優質護理工程實施過程中,每月堅持業務學習及質控分析會。學習內容包括護理法律法規及工作制度、基礎理論及技能、?？萍寄?、護理新技術新進展等。質控分析則主要針對當月護理工作中發現的問題分析、討論,以達到取長補短,逐漸提高的目的。業務培訓和質控分析進一步提高了護士的基礎理論和臨床技能,減少了護理差錯的發生,為良好的醫患關系打下基礎。

2.1.3 建立績效考核制度 衛生部在“加強醫院臨床護理工作的通知”中提出“醫院要加強對臨床護理服務特別是基礎護理質量的考核工作,建立護士績效考核制度,將護士完成臨床護理工作的數量、質量以及住院患者滿意度作為晉升、評優的主要條件”。據此,醫院首先根據崗位、班次及年資確定分值進行積分,其次按職稱、學歷賦予不同的系數,再加上護理工作量、服務滿意度等。每月由護士長進行匯總[5],充分體現了多勞多得、優勞優得,調動了護士工作的積極性和主動性。

2.2 改革人力資源配置

2.2.1 減少非護理工作時間 貢浩凌等[8]所在醫院取消了CT室登記窗口、藥房藥物發放窗口等非護理工作崗位的在編護理人員。而對于確需流向非護理崗位的護理人員,按崗位要求轉換其身份,不再享受護理相關待遇。通過改革,其醫院護理崗位工作的護士占全院護士總數的比例由93.9%上升至98. 4%。除此之外,采取網上物資申請,由專職財會人員下病區記賬收費以及由陪檢中心24 h負責患者檢查、轉科等后勤保障措施,均有效減少護士的非護理工作時間,實現“將時間還給護士”。

2.2.2 減少護理文書書寫時間 衛生部于2010年倡導“探索建立電子病歷”。電子病歷中,護士在護理工作管理系統進行醫囑的審核和護理記錄單的填寫,不但提高了執行醫囑的準確性、減少護理差錯,又簡化了書寫內容降低人力資源投入,讓護士有更多的時間關注患者[9]。研究[10]表明,使用電子病歷,護士可增加20%的時間用于對患者的護理。電子病歷極大地簡化了護理文書工作,避免了重復勞動,近年來的使用和發展顯示了其不可替代的優越性。

2.2.3 合理分配人力資源 各醫院優化護理工作模式,進一步落實了小組責任制整體護理模式,加強護士長-責任組長-主管護士三級質量控制體系。將護士分為幾個醫療責任組[6],由高級責任護士擔任組長,每組由不同層級的組員組成,每位護士分管8例患者,負責所管患者的病情觀察、治療性護理、護理文書書寫、健康教育、生活護理及心理護理等各項工作,實行8 h在崗、24 h負責制,為患者提供從入院到出院以及出院后隨訪的連續性的生理、心理、社會、文化等全方位的整體護理,包括根據患者的需要提供生活護理、病情觀察、治療康復和健康指導等。當床位護士不在班時,組長負責調配同組其他人員分管其床位,保證護理的延續性[11]。

2.3 加強基礎護理和人性化護理服務

2.3.1 加強基礎護理 夯實基礎護理,是優質護理的主題之一。衛生部在“衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知”中也提出“護士必須履行對患者的基礎護理職責”。但現階段我國多數醫院護士人力不能滿足臨床護理工作需要,也就給基礎護理的全面落實帶來一定的困難,因此如何合理有效的實施基礎護理是各醫院需要重點解決的問題。金娟等[12]所在醫院使用日常生活活動能力量表評估住院患者的活動能力,然后在此基礎上為患者生活護理和康復指導訓練[13],這種有針對性提供基礎護理的方法既滿足了患者的生理及康復需求,又能節省醫療費用,明顯提高了患者滿意度。

2.3.2 落實人性化護理服務 人性化護理的目的是為患者營造舒適的就醫環境,使患者感到方便、舒適和滿意。它以尊重患者的生命價值、人格、隱私為核心,是一種創造性的、個性化的、整體的、有效的護理模式,也是構建和諧醫患關系的重要方法之一[14]。人性化護理主要體現在細節方面,如微笑護理、尊重患者人格等。在環境方面也圍繞以患者為中心的理念[15],如在廁所安裝防跌倒扶手、設幕簾保護患者隱私、墻壁粘貼健康小提示,以及增設微波爐、冰箱、電吹風、針線包等便民措施。錢敏等[5]所在醫院為需嚴格消毒隔離的危重患兒床單位安裝攝像頭,使其父母可以通過視頻方式探視,既杜絕了因直接探視造成的交叉感染,又安撫了父母的焦慮和相思之情。另外,延伸護理服務也是人性化關懷的一個方面,如為乳腺癌患者建立“溫馨”護理文化,創建沙龍、網站,成立了患者藝術團、愛心基金等[6],促進良好的醫患關系也增強了患者的信心。

2.4 重視有效的健康教育 健康教育是護理工作的重要組成部分,也是評價優質護理服務質量的重要指標之一。針對護士健康教育能力參差不齊、健康教育工具不足、教育方式單一等問題[16],各醫院對健康教育的內容和方法進行了改進。健康教育的內容不僅包括住院期間用藥、飲食指導、檢查、疾病知識的宣教,也包括出院后的康復、功能鍛煉的指導[17]。宣教材料也多樣化發展,如楊麗黎等[18]所在醫院自行開發了百余種健康教育資料,包括手冊、宣傳報、PPT及視頻等電子資料,并將教育內容分為疾病教育、共性資料等板塊,方便使用。豐富多樣的健康教育材料和方法使患者能夠根據自身需求選擇內容和方式,有效地促進其對知識的掌握,體現人文關懷,提高患者滿意率[19]。

3 優質護理實施效果的評價指標

患者對護理質量的評價是對護理工作最客觀、最公正的評價[20],患者滿意度調查是評價優質護理實施效果的金指標。目前各醫院使用的滿意度調查量表形式、題目設置各有不同,但涉及內容大致相同,主要包括服務態度、操作技能、基礎護理、健康宣教等方面。如韓海燕[21]在其傳統護理和優質護理的對比研究中,采用自行設計的患者滿意度調查問卷,問卷納入了與優質護理關聯度高的內容,包括環境介紹、生活照顧、工作態度、健康宣教、護士長管理等。也有醫院將調查表進一步細化成具體操作,如床單元是否整潔,有無協助患者洗臉、漱口,呼叫鈴響時護士有無及時到位等[22]。另外,中國醫師協會設計的《患者滿意度調查表》也被應用于優質護理效果的評價[23]。無論哪種形式的滿意度調查問卷,均可在一定程度上反應優質護理實施的效果,對以后的工作提供一定的指導。

4 實施優質護理面臨的困難

4.1 護理人員對優質護理認識不足 基礎護理是優質護理的主題之一。雖各醫院已進行了優質護理理念的培訓,但由于護理人員對基礎護理的概念、內涵以及自身角色定位存在認識上的不足,導致了其缺乏實施基礎護理的積極性[24]。而對于經過高等專業教育的護士來講,洗腳洗臉等工作體現不了護理工作價值,甚至降低了護士的社會地位,因此難以正確理解“以患者為中心”的服務理念,從而較好地實施基礎護理[25]。

4.2 護理人員配置不足是優質護理實施面臨的最大障礙 優質護理加強了業務的培訓考核、基礎護理以及與患者溝通交流等,必然相應增加了護士的負擔,也就需要更多的護理人員。宋春偉等[26]在護理人力配置與患者滿意度相關性的研究中提到,即便其所在醫院內科床護比為1∶0.37,外科床護比為1∶0.43,基本達到甚至超出國家標準的0.4,在優質護理實施過程中護患比例仍顯不足。護士忙于大量治療操作、基礎護理,就難以有足夠時間與患者交流以及健康宣教,帶來護理安全隱患[27],也就難以達到《優質護理服務質量標準》對護理人員行為的規范要求[28],從而對優質護理的全面推行造成困難。國外也存在護理人員不足的問題,針對這種狀況政府采取各種優惠政策以促進護理隊伍的壯大[29],我國相關部門可以根據國情借鑒國外的政策以環節護理人員短缺問題。

4.3 標準化電子病歷使用術語有待建立 國外的電子病歷體現了人性化、智能化的特點,其設計多圍繞著護理程序[30],護理記錄內容自動分為循環系統、呼吸系統或疼痛等類別[31],患者監護儀器的信息也可以直接導入[32],方便了臨床使用。最突出的是,已建立多種標準化術語[33],如北美護理診斷分類、國際護理實踐分類等,實現了資源共享和利用,并使得護士能為患者提供全方位的照護[34]。而我國電子病歷護理記錄雖已有很大的發展,但仍有不足。主要問題是未形成統一護理術語標準,不僅難以實現不同醫院平臺資源共享,也會造成記錄不全、供醫生參考價值低、醫護記錄不一致等問題[35]。因此在今后的發展中,應在借鑒國外經驗的基礎上,結合我國的實際情況,形成護理標準化術語庫,并盡可能實現廣域化應用,使全國各醫院能夠相互學習以促進步。

5 小結

隨著醫療體制改革和醫學科學的進步,護理在維持、恢復、促進健康方面的重要作用越來越明顯?！耙圆∪藶橹行摹钡膬炠|護理服務是社會發展的必然結果,三年來全國各醫院的探索結果有力證明了“優質護理服務”對提高患者滿意度、促進醫患關系和諧、構建良好社會環境的巨大作用。同時,優質護理在實施過程中遇到的困難,包括如何合理、有針對性的進行基礎護理,如何合理分配護理人力資源以及創建規范、標準統一的護理術語等,均亟待解決。只有通過政府、醫院以及醫務工作人員的多方努力,通過堅持和創新,才會使中國護理事業邁上新的臺階。

優質護理;工作模式;患者滿意度

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(本文編輯:陳曉英)

機械通氣患者脫機訓練的吸氧裝置小制作

針對經口氣管插管和氣切患者拔管前的脫機訓練,給予經口氣管插管或經氣切處接氧氣吸入,我們研制了以下三種小制作,并應用于臨床。

方法1:(1)用品準備:一次性輸液器、膠帶、一次性單側耳掛式鼻導管。(2)步驟:將鼻導管前端鼻塞剪去;取一次性面罩式霧化吸氧裝置(在患者最初入科室時已經拆包啟用的,不再重新拆新)的吸氧管;將剪去鼻塞的鼻導管插入口腔氣管插管或氣切插管,用膠布在氣管插管或氣切套管的外端環形固定。(3)應用體會:簡單易操作;缺點是氧氣無法濕化,易形成痰痂,脫機和戴機的交替過程中,膠布重復使用清潔度差,吸痰時反復接觸插管內端的氧導管。

方法2:(1)用品準備:一次性輸液器、面罩式霧化吸氧裝置、一次性單側耳掛式鼻導管、呼吸機管道一段。(2)步驟:取一次性輸液器的茂菲管,兩頭剪去成圓柱狀,在茂菲管的任意中間處,與茂菲管的長軸垂直方向剪一個＜1 cm長的一字;取一次性鼻導管剪去前端鼻塞,將鼻導管前端插入茂菲管一字處,插入的長度約2～4 cm;只取一次性面罩式霧化吸氧裝置(在患者最初入科室時已經拆包啟用的,不再重新拆新)的吸氧管,與鼻導管連接;將茂菲管直接連接氣管插管或氣切套管外端,不用另外固定,剛好密閉連接。(3)應用體會:操作簡單,成本低廉,易保持清潔,適用于痰液稀薄;但無法濕化。

方法3:(1)用品準備:一次性輸液器、面罩式霧化吸氧裝置、呼吸機管道一段。(2)步驟:取一次性面罩式霧化吸氧裝置(在患者最初入科室時已經拆包啟用的,不再重新拆新),前端去掉面罩,連接20 cm的呼吸機管道任意一端開口處,后端連接氧氣;取連接呼吸機和呼吸機濕化器的一段呼吸機管道約20 cm,在不拉伸的情況下,在中間處剪一個指甲大小的孔,即可有彈力的掛住氣管插管的前端;在霧化罐內加入濕化液即可濕化吸氧。(3)應用體會:成本低廉,易于濕化呼吸道;但加入濕化液后,氣管插管前端重量加重,患者口腔稍有負重感覺。

(作者和單位:井芳.解放軍第401醫院重癥醫學科,山東青島266071)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.18.011

R197.323

A

1008-9993(2014)18-0036-04

2014-01-03

2014-05-14

董春玲,碩士,護師,主要從事臨床管理和教學工作

張雅麗,zhang_yl85＠126.com