意識障礙腫瘤患者全身麻醉下行射波刀治療的護理及其體會

蔡昌蘭,陳杉杉,李瓊

(解放軍海軍總醫院腫瘤診療中心,北京100048)

意識障礙腫瘤患者全身麻醉下行射波刀治療的護理及其體會

蔡昌蘭,陳杉杉,李瓊

(解放軍海軍總醫院腫瘤診療中心,北京100048)

第四代“射波刀”,又稱立體定位射波手術平臺(cyberknife stereotactic radiosurgery system),是目前全球最新型的全身立體定位放射外科治療設備[1]。它可治療全身各部位的腫瘤,其最大突破性在于實時影像引導定位技術、動態腫瘤追蹤治療技術及利用身體骨架結構作為靶區定向和射束修正技術,給患者提供了無痛、無創的全新腫瘤治療方法。每次射波刀治療過程大約40～60 min,部分老年患者意識不清,治療配合度差,無法完成整個治療過程。我科采用靜脈全身麻醉下配合全程心電監護治療患者3例,均順利完成整個療程的治療,現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年8月海軍總醫院腫瘤診療中心采用射波刀技術治療了首例患者,目前已治療各類患者80余例。其中3例患者意識障礙,治療配合度差,3例患者中男2例、女1例,年齡79～86歲,其中脊髓轉移1例、肝轉移2例。

1.2 治療方法

1.2.1 射波刀治療方法 射波刀立體定向放射治療總劑量20～40 Gy,一般分4～6次進行治療。G4射波刀系統擁有顱骨追蹤、金標(標志點)追蹤、椎體追蹤、肺追蹤和同步呼吸追蹤等五種追蹤方法[2]。它們通過對比治療中實時拍攝產生的圖像和DR生成的圖像,計算出機械臂需要校準的數值和度數,從而實現對腫瘤亞毫米精度的放射治療。

1.2.2 麻醉過程 (1)術前準備。向患者家屬交待手術可能存在的風險,簽署麻醉知情同意書。(2)用物準備。氧氣袋2個、鼻氧管1根、口咽通氣道1個、心電監護儀1臺、吸痰裝置1套(搶救物品:氣管插管1個、呼吸面罩1個、呼吸氣囊1個、插管喉鏡1套)。(3)藥品準備。咪達唑侖(10 mg/5 ml)1支,依托咪酯(20 mg/10 ml)1支,搶救藥品,如麻黃堿(30 mg/1 ml)1支、阿托品(0.5 mg/1 ml)2支。(4)麻醉過程。開放2路靜脈通路,常規心電監護,鼻氧管吸氧5 min后,靜脈給予咪達唑侖2 mg,觀察患者生命體征,尤其血氧飽和度,待患者睡著后,采用推舉下頜法開放氣道,保證血氧飽和度安全平穩值,后經口插入口咽通氣道,并將頭右偏15°左右,將鼻氧管固定于口咽通氣道上,給予依托咪酯4 mg靜脈滴注,再次觀察血氧飽和度,待患者生命體征平穩后進操作間經視頻監護下行射波刀治療。

1.3 結果 3例患者意識障礙,均順利完成整個療程的治療,未發生全身麻醉相關的不良反應。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備 術前完善各項血常規、肝腎功及心肺功能檢查。治療開始前查血常規,注意患者血象情況。行射波刀治療的患者白細胞計數應不低于3.0×109/L,血小板計數不低于80×109/L。如患者白細胞低于3.0×109/L和/或血小板低于80×109/L,則應在射波刀治療開始前給予使用升白細胞、升血小板的藥物,待患者血象恢復正常后方可治療。本組3例患者治療前血象檢查均合格。注意避免治療前發熱、免疫力降低等狀況,告知患者及家屬術前6 h禁食、水,治療時穿棉質內衣,去除金屬裝飾物和假牙。

2.1.2 皮膚護理 老年患者皮脂單薄、皮膚彈性差,且射波刀單次治療時間較長,治療過程中制動,患者往往需要保持仰臥位1 h左右,故年老瘦弱以及營養不良等患者在開始治療前,一般給予骶尾部以及骨突處減壓敷料保護性貼敷,防止治療過程中局部組織長時間受壓,血液循環不暢而出現壓瘡。

2.1.3 健康宣教 健康宣教主要包含以下5個內容:(1)向患者及家屬解釋射波刀治療的原理及治療過程,解除患者疑問。(2)講解射波刀治療的優點。射波刀治療具有無痛苦、無創傷、無失血、風險低、療程短、舒適度高、定位準確等優點。(3)告知患者靜脈全身麻醉的過程,消除他們的恐懼感,使其能夠積極配合射波刀治療。(4)介紹射波刀治療過程中進行全身麻醉的優點。全身麻醉能夠保證患者順利接受全程治療,增強患者疾病治療的自信心。(5)介紹射波刀治療后的常見不良反應,如食欲減退,疲乏無力,咳嗽等癥狀。告知患者及家屬射波刀治療后出現這種情況是一種常見癥狀,治療結束后可自行緩解,避免緊張、焦慮,保持心態平穩[3]。

2.2 術中護理 注意術中保暖,給患者加蓋棉被,預防感冒。術中合理固定口咽通氣道,患者四肢給予約束帶約束,視頻由多角度、全方位監控患者頭部、肢體、心電監護及設備運轉情況,護士于操作間密切觀察患者生命體征,血氧飽和度低于90%或麻醉藥效減弱時暫停治療,給予干預。本組患者中1例在治療過程中發生3次血氧飽和度低于90%,其中給予吸痰1次,余2次未處置,均自行緩解。每次治療中均需追加麻醉藥物1次(依托咪酯2 mg)。本組3例患者均順利完成治療。

2.3 術后護理

2.3.1 麻醉蘇醒期的護理 (1)用物準備?；颊咴谔K醒期可能會出現無意識躁動,作為護理人員,要做好安全防護工作。充分準備各類搶救物品,并使其處于良好備用狀態[4]。(2)保持呼吸道通暢。治療結束后,患者在醫生及護士全程監護陪同下安返病房,給予去枕平臥位,頭偏向一側,鼻氧管吸氧,必要時給予吸痰,清除口腔分泌物,保持呼吸道通暢,患者清醒后去除口咽通氣道固定,給予口腔護理。(3)密切觀察病情變化患者治療結束回到病房應注意保暖,調節適宜室溫。立即給予心電監護,監測體溫、脈搏、呼吸、血氧飽和度,詳細記錄病情變化。注意觀察有無血壓下降、體溫升高及尿量減少等全身中毒癥狀。及時給患者補充體液,靜脈給予抑酸、止吐、補液治療。

2.3.2 不良反應的護理 (1)惡心嘔吐的護理。本組患者治療靶區與胃相距較近,治療時胃部易受到一定劑量的照射,導致患者出現惡心、嘔吐等消化道反應,嚴重時還會出現放射性胃炎。因此,護士應告知患者治療期間進食軟食,避免生冷刺激性食物,以保護胃腸道黏膜;創造舒適的進食環境,向患者講解保證正常飲食的必要性,鼓勵患者少食多餐;在治療結束后給予患者靜脈輸注奧美拉唑、格拉司瓊等抑酸、止吐、保護胃黏膜的藥物,鼓勵患者在輸注此類藥物30 min后進食。(2)骨髓抑制的護理。由于造血系統對于放射線較敏感,大部分患者治療時都會出現外周血象降低的情況,尤以白細胞的降低為明顯,造成機體免疫功能下降,出現感染。因此,護士應囑患者治療期間減少活動,減少人員探視,避免交叉感染;協助患者做好生活護理,保持個人衛生;合理調整飲食結構,宜多食用高蛋白質、高維生素、低脂肪食物;每周復查血常規,如白細胞＜3.0×109/L,應立即遵醫囑應用升白細胞的藥物;每日監測患者體溫變化,如有發熱等感染癥狀征象,應及時給予處理,必要時正確應用抗生素等。本組3例患者治療后出現白細胞下降,均經積極治療后恢復。(3)肝功能異常的護理。本組2例患者進行射波刀肝轉移瘤治療,由于射線在殺腫瘤細胞的同時,對周圍健康的肝組織也有一定損傷,出現以轉氨酶升高為常見表現的肝功能障礙。因此,護士應遵醫囑每周復查患者肝功能及各項生化指標,若出現異常情況,應及早對癥處理,給予藥物護肝治療[5]。本文中2例患者治療期間均出現不同程度的轉氨酶升高,經積極治療后恢復。

3 體會

射波刀是一種新的可治療全身病灶的放射治療設備,它使用最輕巧的直線加速器,體積小、質量輕,因此可安裝在機械臂上,在治療床的上空,離患者身體外半球形一定的距離,可作任意方向的移動,可以作等中心、也可以作非等中心的照射,臨床精確度在0.95 mm以下,無同心或共面機械設計的約束,使得射線入射角度更多,能夠更好地避開受保護的器官。射波刀擁有電腦斷層和X線攝影機兩套立體定位攝影系統。治療時的X線立體定位攝影可以實時地進行位置驗證,實現圖像引導放療。另外,射波刀克服腫瘤隨呼吸而運動的困擾,除了對遠離骨骼系統的腫瘤附近軟組織植入金標外,還采用了紅外線追蹤呼吸運動,降低或避免了周圍正常組織或重要器官受到照射,減輕周圍正常組織的反應[6]。護士在治療前給予正確的指導和知識宣教,取得患者及家屬配合,治療中嚴密監護,治療后精心護理,減輕患者及家屬心理壓力,最大限度地減少不良反應的發生,使治療順利完成,對提高療效和保證患者安全是非常重要的。

射波刀;全身麻醉;躁動

[1]張樹平,腫瘤放射治療的理論基礎與技術進展[J].實用醫技雜志2013,20(5):477-479.

[2]陳光耀.射波刀放射外科新技術的發展[J].國際腫瘤學雜志,2007,34(11):870-872.

[3]黃賽男,射波刀治療早期非小細胞肺癌患者的觀察與護理[J].天津護理,2012,20(6):375-376.

[4]吳喜珍,靜脈復合全麻后復蘇期的護理[J].護理研究, 2013,13(7):163.

[5]梁鍵,射波刀治療原發性肝癌60例觀察與護理[J].微創醫學,2009,4(4):446-447.

[6]朱錫旭.射波刀的臨床優勢[J].醫學研究生學報,2009, 22(6):667.

(本文編輯:郁曉路)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.18.019

R454.9

A

1008-9993(2014)18-0057-02

2014-02-07

2014-06-03

蔡昌蘭,本科,主管護師,主要從事臨床護理工作